Вирус гепатита дельта

Ви́рус гепати́та де́льта, или ви́рус гепати́та D (англ. Hepatitis delta virus, HDV), — инфекционный агент, вызывающий гепатит D у человека. Строго говоря, этот небольшой РНК-содержащий инфекционный агент является вирусом-сателлитом, поскольку для его размножения в клетках и развития инфекции необходимо, чтобы клетки были заражены вирусом гепатита В (HBV). HDV использует оболочечные белки вируса гепатита В (HBsAg) для упаковки своего генома.

Вирус гепатита дельта изначально был описан у пациентов с более тяжёлой формой инфекции, вызываемой вирусом гепатита B. Заражение гепатитом D может как происходить вместе с заражением гепатитом B (коинфекция), так и накладываться на хронический гепатит B (суперинфекция). В обоих случаях у пациентов проявляются более тяжёлые симптомы по сравнению с одним только гепатитом В. Среди них намного выше вероятность развития терминальной стадии печёночной недостаточности в результате острой инфекции, быстрого развития цирроза печени, а в случае хронических инфекций — увеличенная вероятность гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус гепатита дельта уникален среди патогенов человека и животных тем, что он имеет ряд общих свойств как с вироидами растений, так и с вироид-подобными сателлитными РНК растений. Этот патоген, передающийся с кровью, размножается в печени и может вызывать острый гепатит как у приматов, так и млекопитающих из числа не-приматов (хотя естественным хозяином вируса является только человек). По всему миру вирусом гепатита дельта заражено более 15 миллионов человек, что делает его важной проблемой современного здравоохранения.

История изучения

Первые сообщения о вирусе гепатита дельта появились в середине 1977 года. Его открыл Марио Риццетто с коллегами, которые изучали группу пациентов, инфицированных вирусом гепатита B и страдавших от особо острой формы гепатита. Он был описан как новый ядерный антиген вируса гепатита B и назван антигеном дельта (δ, HDAg). Последующие эксперименты на шимпанзе показали, что дельта-антиген на самом деле является структурным элементом патогена, для репликации которого был необходим вирус гепатита B. До 1980 года вирус гепатита дельта не считали инфекционным агентом. Однако вскоре после признания вируса гепатита дельта патогеном были разработаны эффективные тесты на него. Помимо этого, был открыт сбор эпидемиологической информации по гепатиту D (он начался с южной Италии). Геном вируса гепатита дельта был клонирован и секвенирован в 1986 году. В 1993 году вирус был зарегистрирован Международным комитетом по таксономии вирусов и помещён в монотипный род Deltavirus.

Эволюция и происхождение

Распространение различных генотипов вируса гепатита дельта

Естественным хозяином HDV является только человек. Данные филогенетических исследований говорят об африканском происхождении вируса гепатита дельта. HDV характеризуется высокой степенью генетической гетерогенности. Считается, что эволюцию HDV обеспечивают 3 основных механизма: мутации, редактирование и рекомбинация. Скорость мутирования составляет, по разным оценкам, от 3·10-2 до 3·10-3 замен на геном в год. Она зависит от фазы инфекции (наиболее высока в острой фазе), участка генома (высока в неконсервативных участках и низка в консервативных, например, в области рибозима) и возрастает от терапевтического давления. Скорость мутирования HDV выше, чем у большинства РНК-содержащих вирусов. В связи с такой скоростью мутирования предполагается, что HDV циркулирует в пределах одного заражённого организма-хозяина как ряд квазивидов. Установлено, что до 70 % замен может быть обусловлено редактированием. Впервые рекомбинация у HDV была описана в 1999; тогда был сделан вывод, что она происходит в случае заражения вирусами различных генотипов. Рекомбинация происходит по пути гомологичной рекомбинации. Предполагается, что в рекомбинации у HDV принимает участие РНК-полимераза клетки-хозяина.

Первоначально было описано 3 генотипа этого вируса (I—III). Генотип I был выделен в Европе, Северной Америке, Африке и некоторых регионах Азии. Генотип II встречается в Японии, на Тайване, а также в Якутии. Генотип III известен исключительно в Южной Америке (Перу, Колумбия и Венесуэла). Сейчас известно, что существует по меньшей мере 8 генотипов вируса гепатита дельта (HDV-1 — HDV-8). Все они, за исключением HDV-1, приурочены к строго определённым географическим регионам. HDV-2 (ранее известный как HDV-IIa) найден в Японии, на Тайване и в Якутии; HDV-4 (HDV-IIb) — в Японии и на Тайване; HDV-3 — в районе Амазонки; HDV-5, HDV-6, HDV-7 и HDV-8 — в Африке.

В настоящее время распространены две основные теории относительно происхождения вируса гепатита дельта. Согласно им, HDV произошёл от вироидов растений и/или в результате сплайсинга пре-мРНК клетки-хозяина. РНК HDV по особенностям структуры и репликации имеет общие черты с каждым из двух семейств вироидов, известных на данный момент (Pospiviroidae и Avsunviroidae). С Pospiviroidae этот вирус объединяет палочковидная структура РНК и репликация в ядре, а с Avsunviroidae — наличие рибозима и симметричная репликация по типу катящегося кольца. Более того, РНК HDV и вироидов растений взаимодействуют с гомологичными клеточными белками, а экспериментальные данные 2012 года (правда, не до конца подтверждённые) показывают, что HDV может реплицироваться и размножаться после внедрения в листья проростков томата, что служит ещё одним подтверждением близости HDV и вироидов. Однако эта гипотеза не даёт ответа на вопрос о происхождении дельта-антигена и связи HDV с HBV.

Вторая теория, которая может дополнять первую, заключается в том, что HDV мог возникнуть из транскриптома клетки-хозяина. Эта точка зрения подтверждается исследованиями, показавшими, что в клетках человека имеется рибозим (в интроне гена CPEB3), по вторичной структуре и биохимическим свойствам схожий с рибозимом HDV. Впрочем, рибозимы, имеющие структурный элемент псевдоузел, были позднее найдены во всех царствах живых организмов, за исключением архей, а также в вирусах насекомых. Для дельта-антигена также предполагается возникновение из клетки-хозяина. Первоначально возможным белком-предком дельта-антигена считали белок DIPA (англ. delta interacting protein A). Хотя впоследствии оказалось, что эти белки не гомологичны, DIPA может взаимодействовать с HDAg.

Интегрированная модель предполагает, что HDV мог возникнуть после рекомбинации между вироид-подобным элементом и клеточной пре-мРНК/мРНК.

Строение и геном

Вирус гепатита дельта представляет собой частицу диаметром 35—37 нм, покрытую поверхностными антигенами вируса гепатита В (HBsAg), имеющую плотность 1,25 г/см³ в градиенте хлорида цезия и характеризующуюся значением коэффициента седиментации, средним между пустыми частицами вируса гепатита B (HBV), состоящими только из HBsAg, и вирионом HBV. Вирион HDV состоит из трёх ключевых компонентов: геномной РНК, связанной с молекулами дельта-антигена (нуклеокапсид), и наружным капсидом, состоящим из поверхностных антигенов гепатита В. Оболочка HDV содержит липиды и состоит из гликопротеинов HBV трёх видов: малых, или S-HBsAg, средних, или M-HBsAg, и крупных, или L-HBsAg (около 100 копий). У обоих вирусов эти белки служат для проникновения в гепатоциты и выхода из них. Кроме полноценных вирусных частиц, заражённые HDV клетки образуют в большом избытке пустые субвирусные частицы (SVP), которые представлены сферами диаметром 25 нм и филаментами диаметром 22 нм.

Роль белков оболочки HBV

Строение вирионов вирусов гепатита B и дельта

Все три формы HBsAg имеют общий C-конец. Около 50 % HBsAg каждого вида подвергаются сайт-специфическому N-гликозилированию. Кроме S-домена, M-HBsAg содержит N-концевой гидрофильный домен PreS2, а L-HBsAg, кроме PreS2, имеет ещё и домен PreS1. L-HBsAg необходим, хотя и недостаточен, для сборки частиц и инфективности HBV, а S-HBsAg необходим для высвобождения частиц из клетки. M-антиген не является необходимым ни для сборки, ни для инфективности. В отличие от HBV, сборка HDV нуждается только лишь в S-HBsAg, однако без L-HBsAg частицы лишены инфективности. Эти различия в необходимых белках объясняются различными доменами связывания с нуклеокапсидом HBV и рибонуклеопротеином HDV на цитозольных петлях белков оболочки. Согласно последним данным, сборка (и инфективность) HDV генотипа HDV-1 не приурочена только к одному генотипу HBV. Она может происходить также в присутствии белков оболочки гепаднавирусов сурка, летучей мыши и шерстистых обезьян.

Вирусные РНК

РНК вируса гепатита дельта. R — рибозим

Вирион HDV содержит кольцевой геном, представленный РНК отрицательной полярности, причём вторичная структура этой РНК содержит двуцепочечные участки. При размножении вируса в инфицированной клетке можно обнаружить две другие главные вирусные РНК: молекулу, комплементарную геномной (антигеномная РНК, или антигено́м), и мРНК HDV. Размер генома HDV составляет всего лишь 1672—1697 нуклеотидов, что делает его мельчайшим из всех известных вирусов млекопитающих и сближает с вироидами растений. Он имеет высокий GC-состав (60 %), а процент внутримолекулярного спаривания оснований достигает 74 %, что позволяет ему сворачиваться в палочковидную структуру. Такие структуры в условиях in vitro устойчивы к разрезанию ферментом Dicer. Заражённая клетка может содержать около 300 000 молекул генома HDV, которые распределены между ядром и цитоплазмой, что свидетельствует о высоких темпах репликации. Антигеномная РНК HDV представляет собой промежуточное соединение в цикле репликации, комплементарна геномной РНК (и, следовательно, имеет положительную полярность) и содержит последовательность, кодирующую HDAg. Её количество в 5—22 раза меньше, чем геномной РНК, она встречается исключительно в ядре и потому не упаковывается в вирионы. Белки HDV транслируются со специфической мРНК длиной 800 нуклеотидов, которая транскрибируется ДНК-зависимой РНК-полимеразой II клетки-хозяина и проходит те же этапы созревания (в том числе кэпирование и полиаденилирование), что и клеточные мРНК.

Рибозим

Пространственная структура рибозима HDV

В геномной и антигеномной РНК HDV были найдены небольшие саморазрезающиеся последовательности длиной около 85 нуклеотидов. Эти рибозимы, последовательности которых демонстрируют высокую консервативность среди генотипов HDV, отвечают за разрезание мультимерных молекул РНК, образующихся при репликации. Рибозим HDV имеет уникальные структурные и функциональные характеристики, отличающие его от рибозимов вироидов. Было получено несколько кристаллических структур этих рибозимов, и благодаря им удалось описать механизм разрезания, основанный на псевдоузлах. В условиях in vitro в присутствии ионов двухвалетных металлов рибозим HDV разрезается по специфическому сайту в результате реакции переэтерификации с образованием 5′-OH и 2′-, 3′-циклического монофосфата. Как отмечалось выше, в геномах клеток-хозяев имеются рибозимы, близко напоминающие рибозим HDV.

Дельта-антиген

Домен олигомеризации дельта-антигена

Часть антигеномных РНК вируса гепатита дельта редактируется в ходе репликации — специфический остаток аденозина (в положении 1014) дезаминируется в инозин. Этот процесс осуществляется клеточным ферментом аденозиндезаминазой (ADAR1), действующей на РНК. В ходе последующей репликации модифицированный остаток формирует уотсон-криковскую пару с цитозином, а не с уридином, из-за чего исходный аденозин в положении 1014 заменяется на гуанозин. Специфичность редактирования, вероятнее всего, определяется первичной и вторичной структурами РНК вируса гепатита дельта.

ADAR1 имеет две изоформы — малую (ADAR1-S) и большую (ADAR1-L), которые имеют одинаковый C-конец. Более широко представлена ADAR1-S, она экспрессируется постоянно и локализована в ядре, в то время как ADAR1-L встречается в основном в цитоплазме и её экспрессия стимулируется интерфероном. Было установлено, что ADAR1-L очень эффективна в редактировании транскриптов в цитоплазме, однако позднее было показано, что редактирование РНК HDV происходит в ядре, а не в цитоплазме, и опосредуется ADAR1-S, которая там локализуется. Впрочем, исследования 2004 и 2006 годов показали, что усиленное редактирование РНК HDV после обработки интерфероном может быть связано с ADAR1-L, а не ADAR1-S.

В результате редактирования стоп-кодон UAG, который в норме завершает открытую рамку считывания, останавливая синтез белка на 195-м аминокислотном остатке, заменяется на кодон UGG, который кодирует триптофан. Редактированные антигеномные РНК в ходе репликации дают начало геномным РНК; эти геномные РНК транскрибируются РНК-полимеразой II в модифицированные мРНК. До 30 % мРНК вируса гепатита дельта несут изменённый стоп-кодон. С этих мРНК синтезируется более длинный пептид длиной 214 аминокислотных остатков. Таким образом, вирус гепатита дельта имеет две формы антигена: малую, длиной 195 аминокислотных остатков и массой 24 кДа, и большую, состоящую из 214 аминокислот и имеющую массу 27 кДа. N-концы двух форм одинаковы, различия заключаются в 19 аминокислотных остатках на С-конце. У обеих форм на N-конце имеется мотив биспираль, необходимый для димеризации. Димеры дельта-антигены имеют обогащённый аргинином мотив, который позволяет ему связываться с вирусными РНК. Однако на удлинённом C-конце L-HDAg имеется четыре уникальных остатка цистеина, которые являются мишенью для фарнезилирования. После этой посттрансляционной модификации L-HDAg может взаимодействовать с поверхностными белками HBV и тем самым способствовать сборке новых вирусных частиц.

И малая, и большая формы дельта-антигена содержат сигнал ядерной локализации и участки связывания РНК. Некоторые взаимодействия дельта-антигена обеспечиваются мотивом биспираль на N-конце. Несмотря на 90-процентное сходство в последовательностях аминокислот, эти две формы играют разные роли в развитии вирусной инфекции. Малый дельта-антиген необходим для репликации вирусной РНК и функционирует на ранних этапах инфекции, а большой дельта-антиген необходим для упаковки вирусного генома, кроме того, он функционирует как ингибитор репликации вирусной РНК. Поскольку две формы дельта-антигена экспрессируются на разных этапах вирусной инфекции, редактирование РНК нуждается в жёсткой регуляции. Механизмы осуществления этой регуляции в настоящий момент изучены слабо.

Рибонуклеопротеин

Геномная РНК HDV связывается с HDAg и образует рибонуклеопротеин, который присутствует как в вирусных частицах, так и в заражённых клетках. Этот рибонуклеопротеин необходим не только для сборки вириона, но также для перемещения РНК HDV между ядром и цитоплазмой. Структура и стехиометрия этого рибонуклеопротеина являются предметом споров. Пионерские исследования показали, что в вирионе геномная молекула связана с 70 молекулами HDAg, в то время как в ядре заражённых клеток и геномная, и антигеномная РНК образуют рибонуклеопротеины с 30 молекулами HDAg. Дальнейшие исследования показали, что и в вирионах, и в заражённых клетках на одну молекулу генома приходится 200 молекул HDAg. Однако эти значения были поставлены под вопрос последними исследованиями, в ходе которых было установлено, что молекулы дельта-антигена олигомеризуются при связывании с РНК; это особенно важно учитывать при малом количестве молекул антигена на РНК. Кроме того, специфичность связывания HDAg к геному, по-видимому, определяется его вторичной структурой, а не первичной.

Жизненный цикл

Жизненный цикл вируса гепатита дельта (HDV) и хелперного вируса гепатита В (HBV). NC — нуклеокапсид HBV, rcДНК — релаксированная кольцевая ДНК, cccДНК —

ковалентно

замкнутая кольцевая ДНК, RT —

обратная транскриптаза

, MVB — мультивезикулярное тельце, SVPs — субвирусные частицы, Г РНК — геномная РНК, АГ РНК — антигеномная РНК, RNP — рибонуклеопротеин, HSPGs — протеогликаны гепарансульфаты.

Проникновение в клетку

Гематотропизм HDV и его способность к размножению внутри гепатоцитов связаны с коинфекцией последних HBV. В то время как для сборки вирионов HDV необходима экспрессия поверхностных гликопротеинов HBV в той же клетке, другие аспекты репликации обоих вирусов совершенно не зависят друг от друга. В отличие от HBV, который нуждается в специфичных для печени факторах транскрипции, репликация HDV может происходить в клетках млекопитающих самых разных типов, если геном вируса будет предварительно доставлен в эти клетки. Поскольку структура оболочки HBV и HDV очень похожа, то можно предположить, что и механизмы прикрепления к клетке-мишени и проникновения в неё будут общими у этих вирусов. В самом деле, большая часть имеющейся на данный момент информации о механизмах проникновения HBV в клетку получена из моделей инфекции HDV.

Для инфективности обоих вирусов необходим L-HBsAg. Специфические мутации в 75 N-концевых аминокислотных остатках домена Pre-S1 или ингибирование миристоилирования могут лишить вирус инфективности. В инфективность также вносит вклад антигеновый петлевой домен S-HBsAg и его паттерн гликозилирования, поскольку мутации в этом домене могут подавить развитие инфекции независимо от домена PreS1.

Для проникновения в клетку HBV и HDV должны вначале прикрепиться к её поверхности; это осуществляется за счёт клеточных протеогликанов гепарансульфатов. Прикрепление частиц HDV к клетке увеличивалось более чем в 15 раз после обработки 4—5 % полиэтиленгликолем. Конкретные гепарансульфаты, участвующие в прикреплении HDV и HBV, ещё не идентифицированы, хотя в 2015 году было показано, что наиболее важен для этого процесса глипикан-5. Этап прикрепления к клетке необходим, но не достаточен для развития инфекции; попадание в клетку вирусов, связанных с гепарансульфатами, ещё может быть подавлено. Более того, после прикрепления к клетке дальнейшее проникновение вируса в клетку идёт гораздо менее быстро. Например, после 3-часового взаимодействия первичных человеческих гепатоцитов с HDV более половины вирусных частиц оставалось на поверхности клетки, а потому были чувствительны к действию ингибиторов, блокирующих проникновение в клетку (например, пептида, соответствующего части домена PreS1 на N-конце L-HBsAg). Было показано, что прикрепление HDV и HBV к клетке блокировалось сурамином, поэтому, возможно, в процесс прикрепления вовлечены пуринергические рецепторы.

В 2012 году было установлено, что функциональным рецептором для HBV и HDV является контранспортирующий пептид таурохлората натрия (hNTCP, кодируется геном SLC10A1). NTCP располагается в базолатеральной мембране гепатоцитов и участвует во внутрипечёночном перемещении солей жёлчных кислот. Судя по всему, вирусная инфекция поддерживается аминокислотами, участвующими в связывании жёлчных кислот (а не тех, которые участвуют в связывании натрия). Взаимодействие между NTCP и HBV/HDV, по-видимому, опосредовано 75 N-концевыми аминокислотными остатками в PreS1-домене вирусных поверхностных белков и участком связывания на NTCP, расположенном на спирали 5 на внешнем слое клеточной мембраны. Поскольку HDV может реплицироваться в клетках многих типов (не только в человеческих гепатоцитах), если его геном правильно доставлен в клетку, то hNTCP-трансгенные мыши, как было недавно показано, были способны к заражению HDV.

Ядерный транспорт

HBV проникает в клетку путём клатрин-зависимого эндоцитоза и проходит через ранние и поздние эндосомы, причём закисление и протеазная активность на него не действуют. Для HDV доказательств этому нет, хотя было показано, что L-HDAg может выступать адаптерным белком при взаимодействии с клатрином. Этапы ядерного транспорта рибонуклеопротеина HDV после проникновения в клетку и лишения генома оболочки изучены не до конца. Перемещение рибонуклеопротеина HDV между цитоплазмой и ядром может происходить при участии HDAg и его взаимодействии с импортинами. Нуклекапсид переносится в ядро благодаря сигналу ядерной локализации, имеющемуся у дельта-антигена.

Репликация и синтез белка

Репликация и транскрипция вируса гепатита дельта

В ходе репликации антигеномная РНК находится исключительно в ядре и синтезируется в ядрышке, в то время как молекулы геномной РНК, синтезирующиеся в нуклеоплазме, могут вступить в другой цикл репликации в ядре или экспортироваться в цитоплазму для сборки новых вирусных частиц.

HDV удваивается путём РНК-зависимой РНК-репликации по механизму двойного катящегося кольца, в котором задействованы клеточные ДНК-зависимые РНК-полимеразы, которые, по-видимому, сменяют свою специфичность (с ДНК на РНК). Механизм двойной репликации по типу катящегося кольца сходен с симметричной репликацией по типу катящегося кольца у вироидов, однако включает стадию синтеза мРНК. Он основан на двух кольцевых РНК-матрицах различной полярности (геном и антигеном) и включает образование мультимерных линейных транскриптов как промежуточных соединений.

Для репликации РНК HDV необходимы три ферментативные активности:

  • полимеразная активность для синтеза олигомерных цепей на кольцевых матрицах, причём на первом этапе на геномной матрице синтезируется антигеномная, а на втором этапе антигеном выступает матрицей для синтеза генома;
  • рибозим-зависимая РНКазная активность для разрезания этих цепей на мономеры;
  • лигазная активность для замыкания мономеров в кольцо.

В отличие от некоторых РНК-содержащих вирусов с более крупными геномами, у HDV нет собственной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Более того, в отличие от других вирусов-сателлитов, HDV не использует полимеразу хелперного вируса (то есть вируса, только в присутствии которого возможно образование вирионов HDV), а потому целиком полагается на ферменты клетки-хозяина. Имеется ряд доказательств того, что в репликации HDV участвует РНК-полимераза II. Во-первых, мРНК HDV имеют кэп на 5′-конце и поли(А)-хвост на 3′-конце, как и клеточные мРНК; во-вторых, транскрипция РНК HDV подавляется небольшими дозами α-аманитина — ингибитора РНК-полимеразы II; наконец, РНК-полимераза II может связываться как с геномной, так и с антигеномной РНК HDV. Имеются данные, что синтез антигеномной РНК демонстрирует некоторую устойчивость к α-аманитину, поэтому, возможно, в транскрипции участвует и РНК-полимераза I. Показано, что и РНК-полимераза I, и РНК-полимераза III могут взаимодействовать с РНК HDV, а синтез генома и антигенома может происходить в различных зонах ядра.

Одно из различий между транскрипцией и репликацией геномной РНК этого вируса заключается в используемых ферментах. Более того, доказано, что транскрипция и репликация начинаются с разных сайтов, и, следовательно, используют различные РНК-полимеразы. Кроме того, механизм, отвечающий за репликацию генома, не распознаёт сигнал разрезания/полиаденилирования, который необходим для созревания 3′-конца мРНК. Известно, что РНК-полимераза I, которая в клетке транскрибирует гены рРНК, не взаимодействует с клеточными факторами, участвующими в разрезании и полиаденилировании транскриптов РНК-полимеразы II. Это может служить объяснением того факта, что мультимерные антигеномные РНК, получающиеся в результате репликации по типу катящегося кольца с использованием геномной РНК в качестве матрицы, не разрезаются по сигналу полиаденилирования.

Согласно альтернативной интерпретации экспериментальных данных, и для репликации, и для транскрипции используется РНК-полимераза II. Эта модель предполагает, что сигнал полиаденилирования распознаётся клеточными факторами разрезания не во всех случаях, что даёт возможность синтезировать как мультимерные антигеномные матрицы, так и мРНК длиной 800 нуклеотидов, при помощи одной и той же клеточной РНК-полимеразы. Однако эта модель не объясняет нечувствительности синтеза антигеномных матриц к α-аманитину.

Хотя конкретную роль отдельных полимераз в репликации HDV ещё предстоит установить, понятно, что HDV способен заставить работать ДНК-зависимую РНК-полимеразу с РНК. Механизмы такого переключения в значительной мере неясны. Вероятно, в переключении специфичности РНК-полимеразы II участвует S-HDAg. Он может связываться с РНК-полимеразой II и усилять транскрипцию или непосредственно стимулируя элонгацию, или нивелируя ингибиторные воздействия. Более того, он биохимически взаимодействует с 9 из 12 субъединиц РНК-полимеразы II. Возможно, это взаимодействие не ограничено одной лишь РНК-полимеразой II, поскольку S-HDAg взаимодейсвует и/или колокализуется с белками ядрышка (в том числе нуклеофозмином и нуклеолином), что может служить дополнительным подтверждением участия РНК-полимеразы I в репликации HDV. Возможно также, что ДНК-зависимый фермент работает с геномной РНК благодаря её частично двуцепочечной палочковидной структуре.

мРНК HDV имеет единственную открытую рамку считывания, кодирующую дельта-антиген. Наличие сайтов инициации транскрипции или промоторов на РНК HDV является предметом споров. Показано, что 5′-концевой участок мРНК HDAg совпадает с одним из концов палочковидной геномной РНК, имеет сложную вторичную структуру и может играть важную роль в репликации HDV.

Геномные и антигеномные молекулы образуются путём разрезания линейных поли- или олигомерных предшественников. Это разрезание осуществляет рибозим, имеющийся как в геноме, так и в антигеноме. Для замыкания мономеров в кольцо (геном или антигеном) необходима лигазная активность. В то время как некоторые исследования продемонстрировали участие в этом лигазы клетки хозяина, так как лигирование РНК HDV происходит только в клетках млекопитающих, в другой работе была показана способность последовательностей рибозима HDV к самолигированию.

Сборка вирионов

Для образования вириона HDV рибонуклеопротеин HDV должен быть покрыт по крайней мере S- и L-HBsAg, поэтому сборка частиц HDV возможна только в клетках, коинфицированных HBV. Относительно сборки частиц HDV и их выхода из клетки существует много вопросов, не имеющих ответа. В отличие от HBV, для высвобождения частиц которого необходим цитоплазматический домен HBsAg, включающий соединительный участок между PreS1 и PreS2, HDV в этом не нуждается. На основании этого было высказано предположение, что HDV использует преимущественно путь высвобождения субвирусных частиц через аппарат Гольджи, а не через мультивезикулярное тельце, как HBV. Возможно, в экспорте вирионов HDV участвует клатрин. Для формирования оболочки вокруг рибонуклеопротеина HDV необходимо фарнезилирование C-концевого участка L-HDAg, поскольку оно управляет взаимодействием с S-участком HBsAg. Фарнезилирование включает прикрепление цепочки из 15 атомов углерода к мотиву C211XXQ-бокс, присутствующему на C-конце L-HDAg и консервативному среди всех генотипов HDV.

Взаимодействие с клеточными белками

РНК HDV взаимодействует с различными белковыми факторами клетки-хозяина, чтобы максимально усилить свою инфективность. Взаимодействие может быть прямым или опосредованным через взаимодействие с ними HDAg. HDAg может подвергаться различным посттрансляционным модификациям, среди которых фосфорилирование, ацетилирование, метилирование, сумоилирование и фарнезилирование, что позволяет ему взаимодействовать с различными белками клетки и регулировать инфективность вируса. Интересным примером может служить взаимодействие HDAg с транскрипционным фактором YY1, которое индуцирует сборку комплекса CBP/p300 (двух бромодомен-содержащих белков) и тем самым усиливает репликацию HDV.

На различные этапы жизненного цикла HDV может также влиять непосредственное взаимодействие РНК с белками. Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GADPH) — фермент, который в норме участвует в метаболизме глюкозы. Однако его взаимодействие с геномной или антигеномной РНК HDV заставляет этот белок переместиться в ядро и усиливать рибозимную активность вируса. Похоже, что при инфекции HDV GADPH действует как молекулярный шаперон, расплетая вирусную РНК и приводя её в конформацию, содержащую двойной псевдоузел, а потому усиливая саморазрезание.

Другим примером непосредственного взаимодействия РНК HDV с белками клетки может служить взаимодействие все трёх РНК HDV с PKR — киназой, активирующей различные клеточные факторы, в том числе eIF2a — важный фактор преинициаторного комплекса трансляции, играет важную роль во врождённом иммунитете. Взаимодействие с РНК HDV активирует PKR, хотя этот белок обычно взаимодействует с двуцепочечными, но не одноцепочечными РНК. Возможно, двуцепочечных участков, содержащихся в РНК HDV, достаточно для этого взаимодействия. В таблице ниже перечислены другие клеточные белки (кроме вышеупомянутых РНК-полимераз), с которыми взаимодействует HDV.

GADPH Метаболизм глюкозы Усиливает активность рибозима HDV
PKR Трансляция Посттрансляционные модификации
PSF Процессинг пре-МРНК Привлечение РНК HDV к РНК-полимеразе II
p54nrb Процессинг пре-МРНК  ?
hnRNPL Процессинг пре-МРНК  ?
ASF Сплайсинг пре-МРНК  ?
eEF1A1 Трансляция  ?
NUMA1 Стабилизация веретена деления  ?
ANKS6  ?  ?
FBXL-17 Убиквитиновый комплекс  ?

Связь с заболеваниями

У человека HDV вызывает тяжёлое заболевание печени — гепатит D. Симптомы гепатита D такие же, как при гепатите B, однако степень их выраженности гораздо выше. Кроме того, при гепатите D гораздо более высок риск развития цирроза печени. Течение болезни может зависеть от генотипа вируса гепатита дельта: инфекция, вызванная вирусом генотипа 1, характеризуется более тяжёлым течением, чем вызванные вирусами генотипов 2 и 4. Кроме того, белки вируса гепатита дельта могут вызывать изменения протеома клеток печени, которые способствуют их злокачественному перерождению; таким образом, гепатит D может лежать в основе гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, лечение гепатита D интерфероном часто приводит к расстройствам щитовидной железы.

Показана возможность участия вируса гепатита дельта в развитии аутоиммунных заболеваний печени, таких как синдром Шегрена.

Экспериментальные модели

После открытия вируса гепатита дельта для его дальнейшего изучения использовались как модели in vitro, так и in vivo.

In vitro

Как указано выше, HDV в отличие от HBV может реплицироваться в клетках млекопитающих самых разных типов, если в них доставлен вирусный геном, а не только в гепатоцитах. Большинство исследований репликации вируса проводилось на моделях in vitro трансфекции клеток линии гепатоцеллюлярной карциномы (в том числе Huh7, HepG2). Однако для сборки вирусных частиц необходимы белки HBV, поэтому часто проводят ко-трансфекцию плазмидами, кодирующими поверхностные белки HBV.

До недавнего времени заразить HDV удавалось только лишь дифференцированные первичные человеческие гепатоциты (РНН), гепатоциты шимпанзе или тупайи, а также нетрансформированные клетки линии HepaRG. Однако работа с этими клетками была очень сложна, кроме того, были проблемы с воспроизводимостью экспериментов. Идентификация hNTCP как рецептора HDV изменила ситуацию, так как позволила заражать HDV более удобные для работы клетки.

In vivo

Хотя естественным хозяином вируса гепатита дельта является человек, некоторые млекопитающие тоже чувствительны к этому вирусу. HDV интенсивно изучался на шимпанзе с использованием HBV в качестве хелперного вируса, а также на сурках (в качестве хелперного вируса использовался гепаднавирус сурков). Кроме того, для изучения HDV использовали малайскую тупайю, чувствительную к HBV, шерстистых обезьян и в более недавнее время летучих мышей. К настоящему моменту разработаны разнообразные мышиные модели для изучения HDV.

Использование

Рибозим вируса гепатита дельта используется для создания искусственных регуляторных элементов, модулирующих экспрессию генов. Например, для регуляции экспрессии гена MAP4K4 была создана конструкция из аллостерически регулируемого рибозима HDV со встроенным теофиллиновым аптамером, которая вместе с первичной микроРНК может осуществлять сайленсинг гена MAP4K4 в клетках печени на уровне РНК посредством РНК-интерференции.

Примечания

  1. Таксономия вирусов на сайте Международного комитета по таксономии вирусов (ICTV) (англ.)
  2. Абдурахманов Д. Т. Хронический гепатит дельта: клинико-морфологическая характеристика, течение и исходы // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. — 2004. — Т. 14, № 4. — С. 14—17.
  3. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / Под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 131. — ISBN 5-89481-136-8.
  4. Human and Medical Virology, 2010, p. 122.
  5. Acheson, 2011, p. 383.
  6. Fattovich G., Giustina G., Christensen E., Pantalena M., Zagni I., Realdi G., Schalm S. W. Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B. The European Concerted Action on Viral Hepatitis (Eurohep). (англ.) // Gut. — 2000. — Vol. 46, no. 3. — P. 420—426. — PMID 10673308. исправить
  7. Flores R., Owens R. A., Taylor J. Pathogenesis by subviral agents: viroids and hepatitis delta virus. (англ.) // Current opinion in virology. — 2016. — Vol. 17. — P. 87—94. — DOI:10.1016/j.coviro.2016.01.022. — PMID 26897654. исправить
  8. Rizzetto M., Canese M. G., Aricò S., Crivelli O., Trepo C., Bonino F., Verme G. Immunofluorescence detection of new antigen-antibody system (delta/anti-delta) associated to hepatitis B virus in liver and in serum of HBsAg carriers. (англ.) // Gut. — 1977. — Vol. 18, no. 12. — P. 997—1003. — PMID 75123. исправить
  9. Alfaiate D., Dény P., Durantel D. Hepatitis delta virus: From biological and medical aspects to current and investigational therapeutic options. (англ.) // Antiviral research. — 2015. — Vol. 122. — P. 112—129. — DOI:10.1016/j.antiviral.2015.08.009. — PMID 26275800. исправить
  10. Human and Medical Virology, 2010, p. 124.
  11. Wang K. S., Choo Q. L., Weiner A. J., Ou J. H., Najarian R. C., Thayer R. M., Mullenbach G. T., Denniston K. J., Gerin J. L., Houghton M. Structure, sequence and expression of the hepatitis delta (delta) viral genome. (англ.) // Nature. — 1986. — Vol. 323, no. 6088. — P. 508—514. — DOI:10.1038/323508a0. — PMID 3762705. исправить
  12. Fauquet CM, Mayo MA, Maniloff J, Desselberger U, Ball LA (2005). «Deltavirus». Eight Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. London: 735–8.
  13. New taxa ratified in 1993 : // Arch Virol. — Code: . — 1993. — Vol. 133. — P. 491—495.
  14. Radjef N., Gordien E., Ivaniushina V., Gault E., Anaïs P., Drugan T., Trinchet J. C., Roulot D., Tamby M., Milinkovitch M. C., Dény P. Molecular phylogenetic analyses indicate a wide and ancient radiation of African hepatitis delta virus, suggesting a deltavirus genus of at least seven major clades. (англ.) // Journal of virology. — 2004. — Vol. 78, no. 5. — P. 2537—2544. — PMID 14963156. исправить
  15. Fields, 2013, p. 2227.
  16. Lin C. C., Lee C. C., Lin S. H., Huang P. J., Li H. P., Chang Y. S., Tang P., Chao M. RNA recombination in Hepatitis delta virus: Identification of a novel naturally occurring recombinant. (англ.) // Journal of microbiology, immunology, and infection = Wei mian yu gan ran za zhi. — 2015. — DOI:10.1016/j.jmii.2015.10.013. — PMID 26757847. исправить
  17. Le Gal F., Gault E., Ripault M. P., Serpaggi J., Trinchet J. C., Gordien E., Dény P. Eighth major clade for hepatitis delta virus. (англ.) // Emerging infectious diseases. — 2006. — Vol. 12, no. 9. — P. 1447—1450. — DOI:10.3201/eid1209.060112. — PMID 17073101. исправить
  18. Fields, 2013, p. 2223.
  19. Fields, 2013, p. 2226.
  20. Acheson, 2011, p. 384.
  21. Weiner A. J., Choo Q. L., Wang K. S., Govindarajan S., Redeker A. G., Gerin J. L., Houghton M. A single antigenomic open reading frame of the hepatitis delta virus encodes the epitope(s) of both hepatitis delta antigen polypeptides p24 delta and p27 delta. (англ.) // Journal of virology. — 1988. — Vol. 62, no. 2. — P. 594—599. — PMID 2447291. исправить
  22. Fields, 2013, p. 2225.
  23. Zuccola H. J., Rozzelle J. E., Lemon S. M., Erickson B. W., Hogle J. M. Structural basis of the oligomerization of hepatitis delta antigen. (англ.) // Structure (London, England : 1993). — 1998. — Vol. 6, no. 7. — P. 821—830. — PMID 9687364. исправить
  24. Fields, 2013, p. 2224.
  25. Xia Y. P., Yeh C. T., Ou J. H., Lai M. M. Characterization of nuclear targeting signal of hepatitis delta antigen: nuclear transport as a protein complex. (англ.) // Journal of virology. — 1992. — Vol. 66, no. 2. — P. 914—921. — PMID 1731113. исправить
  26. Li Y. J., Macnaughton T., Gao L., Lai M. M. RNA-templated replication of hepatitis delta virus: genomic and antigenomic RNAs associate with different nuclear bodies. (англ.) // Journal of virology. — 2006. — Vol. 80, no. 13. — P. 6478—6486. — DOI:10.1128/JVI.02650-05. — PMID 16775335. исправить
  27. Acheson, 2011, p. 383—384.
  28. Katsarou K., Rao A. L., Tsagris M., Kalantidis K. Infectious long non-coding RNAs. (англ.) // Biochimie. — 2015. — DOI:10.1016/j.biochi.2015.05.005. — PMID 25986218. исправить
  29. Shirvani-Dastgerdi E., Schwartz R. E., Ploss A. Hepatocarcinogenesis associated with hepatitis B, delta and C viruses. (англ.) // Current opinion in virology. — 2016. — Vol. 20. — P. 1—10. — DOI:10.1016/j.coviro.2016.07.009. — PMID 27504999. исправить
  30. Suvak B., Dulger A. C., Aykaç M. C., Gonullu H., Gonullu E. Delta hepatitis-related thyroid disease: a unique phenomenon. (англ.) // Przeglad gastroenterologiczny. — 2015. — Vol. 10, no. 3. — P. 169—172. — DOI:10.5114/pg.2015.49687. — PMID 26516384. исправить
  31. Weller M. L., Gardener M. R., Bogus Z. C., Smith M. A., Astorri E., Michael D. G., Michael D. A., Zheng C., Burbelo P. D., Lai Z., Wilson P. A., Swaim W., Handelman B., Afione S. A., Bombardieri M., Chiorini J. A. Hepatitis Delta Virus Detected in Salivary Glands of Sjögren’s Syndrome Patients and Recapitulates a Sjögren’s Syndrome-Like Phenotype in Vivo. (англ.) // Pathogens & immunity. — 2016. — Vol. 1, no. 1. — P. 12—40. — PMID 27294212. исправить
  32. Cheng H., Zhang Y., Wang H., Sun N., Liu M., Chen H., Pei R. Regulation of MAP4K4 gene expression by RNA interference through an engineered theophylline-dependent hepatitis delta virus ribozyme switch. (англ.) // Molecular bioSystems. — 2016. — Vol. 12, no. 11. — P. 3370—3376. — DOI:10.1039/c6mb00540c. — PMID 27754501. исправить

Литература

  • Fields Virology / Editors-in-chief David M. Knipe, Peter M. Howley. — Sixth edition. — Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2013. — 2582 p. — ISBN 978-1-4511-0563-6.
  • Nicholas H. Acheson. Fundamentals of Molecular Virology. — 2nd edition.. — WILEY (John Wiley & Sons, Inc.), 2011. — P. 379—383. — 528 p. — ISBN 978-0-470-90059-8.
  • Desk Encyclopedia of Human and Medical Virology / Editors-in-chief Brian W. J. Mahy, Marc H. V. van Regenmortel. — Elsevier Ltd., 2010. — 661 p. — ISBN 978-0-12-375147-8.

Вирус, вызывающий гепатит D (Д), или «дельта-агент», является самым уникальным и, в то же время наиболее вирулентным среди всех гепатотропных вирусов.

Вирус гепатита D (Hepatitis D Virus – HDV) впервые был выявлен в Италии в 1977 году. Он имеет самый маленький геном.

Уникальный вирус гепатита D

Уникальность заключается в том, что он не может реализовывать свои патогенные свойства в организме человека без «помощника», которым является вирус гепатита B (HBV). Некоторые исследователи рассматривают вирусный гепатит D как осложнение гепатита B.

Вирус гепатита D содержит в своей структуре РНК, оболочка отсутствует. Ее роль выполняет HBV, а точнее – его поверхностный антиген HBsAg. Поэтому HBV в этом случае выступает в роли вируса-хелпера (от англ. Help – помощь). Соответственно, активное размножение (репликация) HDV с последующим развитием повреждения печени осуществимо исключительно в организме, зараженном HBV. Причем, активная жизнедеятельность вируса гепатита D возможна и у больных с содержанием HBsAg в крови ниже порогового уровня.

Свойства вируса гепатита D

Патогенные свойства HDV заключаются в непосредственном повреждении клеток печени – гепатоцитов. Этим он отличается от HBV, при котором проявления поражения печени обусловлены в большей степени действием собственной имунной системы человека, поражающей гепатоциты, зараженные вирусом гепатита B.

В настоящее время установлено наличие трех генотипов HDV.

Первый самый распространенный и обнаруживается практически во всем мире. Второй встречается преимущественно в Японии и странах Юго-Восточной Азии, а третий преобладает в Южной Америке и отличается наиболее тяжелым течением заболевания.

Исследования болезни еще продолжаются, и есть основания предполагать, что вирус обладает более высокой мутационной способностью, и количество генотипов его намного больше.

Как передается вирус гепатита D?

Механизм передачи HDV – парентеральный, при контакте с зараженной кровью или биологическими жидкостями человека.

HDV передается такими же путями, как и HBV. Чаще всего инфицируются наркоманы, употребляющие инъекционные наркотики. Возможна передача вируса при переливании крови и ее компонентов (гемотрансфузии). Этот возбудитель часто передается при оказании медицинских услуг с некачественно проведенной стерилизацией инструмента. Также возможно заражение при иглоукалывании, нанесении татуировок, предоставлении салонных услуг (маникюр, педикюр) и других манипуляциях, при которых есть вероятность контакта с зараженной кровью.

Инфицирование вирусом гепатита D при незащищенных половых контактах происходит намного реже, чем HBV. А заражение гепатитом D детей от инфицированной матери (вертикальный путь передачи) ещё более редко.

Особенности заражения HDV

Источником инфицирования является больной человек или вирусоноситель. Степень контагиозности больных самая высокая на стадии, предшествующей разгару болезни.

Учитывая «неразлучность» вирусов гепатитов D и B, существует два типа инфицирования HDV: коинфекция и суперинфекция.

При совместном инфицировании (коинфекции) происходит одномоментное заражение обоими видами вирусов. В большинстве случаев при таком типе инфицирования конечным результатом становится полное выздоровление больного. Однако, риск возможных осложнений, естественно, несколько выше, чем при инфицировании только HBV.

При суперинфекции (англ. Super – сверх) заражение HDV происходит на фоне текущего гепатита B, чаще – хронического. При этом отмечается внезапное ухудшение течения болезни. В почти 70% случаев впоследствии формируется хронический вирусный гепатит D. Возникновение таких осложнений, как цирроз печени и печеночная недостаточность, у этой группы больных существенно выше. Полное выздоровление встречается редко.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина и варианты изменений лабораторных показателей несколько различаются при заражении в виде коинфекции или суперинфекции.

Острый вирусный гепатит D при коинфекции

Инкубационный период составляет от трех до двенадцати недель, иногда – до шести месяцев.

Продромальный период обычно короткий, быстро развиваются симптомы интоксикации. Характерно повышение температуры до высоких цифр, боли в правой подреберной области. Также могут быть боли в мышцах, суставах.

В периоде присоединения желтухи выраженность интоксикации нарастает, боли в области печени усиливается.

При осмотре выявляется увеличение печени и селезенки. Особенностью коинфекции является обострение в виде усугубления клинических симптомов и изменений биохимических показателей крови через 2–4 недели от начала заболевания. При этом отмечается превалирующее увеличение активности АСТ над АЛТ и повышение показателя тимоловой пробы, что не совсем характерно для типичного течения острого воспаления печени.

Дельта-антиген (дельта-Ag) и РНК HDV в крови выявляются уже через 3–7 дней после начала развития желтухи и в течение последующих 10–14 дней. Антитела к HDV класса IgM отражают наличие инфекции, их количество прямо зависит от активности вируса и степени повреждения печени. Антитела к HDV класса IgG идентифицируются в разгар болезни и в период выздоровления.

Практически всегда при этом вирусе в крови диагностируются также HBsAg и антитела к HBc класса IgM

Острый вирусный гепатит D при суперинфекции

Инкубационный период заболевания более короткий: до одного-двух месяцев.

Начало болезни острее, чем в предыдущем случае. Температура тела резко поднимается до лихорадочных цифр, ощутимы боли в области правого подреберья.

Клинические симптомы усиливаются с появлением желтухи. Возможно внезапное развитие отечно-асцитического синдрома, появляются признаки глубоких нарушений функций печени.

В крови обнаруживается дельта-Ag, антитела к HDV класса IgM. Также, помимо HBsAg, появляются антитела к НВе и НВс класса IgM.

Для течения этого типа заболевания характерно волноообразное прогрессирование симптомов поражения печени и увеличение активности ферментов в показателях биохимического анализа крови.

Как уже упоминалось выше, при суперинфекции HDV в большинстве случаев происходит переход в хронический вирусный гепатит D.

Хронический вирусный гепатит D

Частота развития составляет до 3% у больных с коинфекцией, и у 70–85% – с суперинфекцией HDV.

Присоединение HDV к хроническому вирусному гепатиту B утяжеляет его течение. Это проявляется обострением клинических симптомов, патологическими изменениями лабораторных показателей. При морфологическом исследовании ткани печени выявляются изменения, свидетельствующие об умеренной или тяжелой степени активности гепатита.

Клиническая картина мало чем отличается от течения других видов хронического вирусного гепатита.

Часто происходит снижение в печени функции синтеза белков и, в связи с этим, частое развитие отечно-асцитического синдрома. Характерны кратковременные повышения температуры, при этом отмечается повышение активности печеночных трансаминаз.

В крови выявляются анти-HDV класса IgG совместно с HBsAg. Определяется РНК HDV.

Наличие антител к HDV класса IgM и дельта-Ag указывает на активность инфекционного процесса.

Диагноз подтверждается при наличии в печеночных биоптатах дельта-Ag.

Заболевание протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий. В большинстве случаев при отсутствии лечения трансформируется в цирроз печени.

Вирусный гепатит D у детей

Вирус гепатита D у детей передается такими же путями, что и у взрослых.

Данных о течении вирусного гепатита D у детей пока недостаточно. Но большинство исследователей утверждают, что развитие гепатита D у детей сходно с вариантом заболевания у взрослых, при котором быстро развивается поражение печени.

У большинства детей, инфицированных HBV, течение заболевания бессимптомное, без явных симптомов повреждения печени. Если присоединяется вирус гепатита D (суперинфекция), у детей развивается тяжелое поражение печени, возможно формирование цирроза.

При одномоментном инфицировании вирусами гепатита B и D (коинфекции), у детей чаще, чем у взрослых, происходит хронизация HDV.

Причем эта особенность коррелирует с детским возрастом: чем младше ребенок, тем больше вероятность развития хронической формы.

Лечение вирусного гепатита D

Основой лечения является проведение противовирусной терапии. Вирус гепатита D, к сожалению, плохо поддается специфической терапии. Ведутся научные исследования по разработке новых препаратов, которые бы более эффективно действовали на возбудителя инфекции.

В настоящее время применяются препараты альфа-интерферона в больших дозировках. Комбинированная терапия (с рибавирином, ламивудином и др.) не является более эффективной, чем монотерапия интерфероном.

Контроль лечения производят определением серологических маркеров HBV и HDV. Успешность лечения определяется исчезновением вирусов гепатита B (ДНК) и D (РНК), а также элиминацией HBsAg. Причем, количественное определение именно РНК HDV является важным критерием эффективности проводимого лечения.

Препараты интерферона не применяются при снижении иммунной функции организма или при декомпенсированном циррозе печени.

Как вспомогательное лечение при проведении противовирусной терапии применяются гепатопротекторы, препараты для детоксикации организма.

Лечение вирусного гепатита D у детей производится такими же препаратами противовирусной терапии, как и у взрослых. Однако, процент неудач при лечении вируса гепатита D, по данным исследований, у детей выше.

Ведутся дискуссии о целесообразности трансплантации печени как метода лечения.

Профилактика

Клинические исследования по созданию специфической вакцины все еще на стадии разработки.

Коинфекцию возможно предотвратить проведением вакцинации против HBV или введением специфического иммуноглобулина.

Вакцинация против HBV включена в детский календарь прививок во многих странах. Производится обычно трехкратным введением вакцины. Вторая доза вводится через 1 месяц, а третья – через 5 месяцев после первой. Эффект от вакцинации сохраняется в среднем 5 лет.

Суперинфекция предупреждается только методами профилактики, которые включают в себя исключение контактов с кровью и биологическими жидкостями потенциального больного (защищенные половые контакты, средства индивидуальной гигиены и др.)

Гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) — вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBSAg. Заболевание характеризуется тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом.

Коды по МКБ -10
В16.0. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печёночной комой.
B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печёночной комы.
B17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B.

Вирус гепатита D

В 1977 г. группой итальянских исследователей в гепатоцитах больных вирусным гепатитом B был обнаружен ранее неизвестный антиген. Предполагали, что это 4-й антиген вируса В (по аналогии с уже известными антигенами HBS, HBC, НВЕ), и в связи с этим он был назван 4-й буквой греческого алфавита — дельта. В последующем экспериментальное заражение шимпанзе сыворотками крови, содержащими дельта-антиген, доказало, что речь идёт о новом вирусе. По предложению ВОЗ возбудитель гепатита D получил название hepatitis delta virus — HDV.

Большинство исследователей не относят его ни к одной из известных таксономических категорий, считая его единственным представителем нового рода — Deltavirus. Особенности HDV связаны с тем, что в геноме дельта-частицы отсутствуют участки, кодирующие оболочечные белки вируса. Эта особенность HDV, наряду с невозможностью вызывать инфекцию без инфицирования другим вирусом (HBV), позволяла относить его также к группе вироидов или вирусоидов в первые годы изучения этого инфекционного агента.

HDV — сферическая частица диаметром около 36 нм (от 28 до 39 нм), это наименьший из известных вирусов животных. Он состоит из нуклеокапсида (18 нм), построенного приблизительно из 70 субъединиц дельта-антигена (HDAg) и РНК HDV. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном HBV. Наружная оболочка HDV представлена HBSAg.

Существует две разновидности HDAg с молекулярной массой 24 кДа (HDAg-S) и 27 кДа (HDAg-L) с выраженными функциональными различиями в жизнедеятельности вируса. В настоящее время считают, что малая форма — HDAg-S необходима для репликации HDV и увеличивает скорость репликации РНК HDV (трансактиватор вирусной репликации), а большая (HDAg-L) участвует в сборке вирусной частицы и уменьшает скорость репликации HDV. Кроме того, HDAg-L участвует во внутриклеточном перемещении вирусных белков. Дельта-антиген локализуется в ядрах инфицированных гепатоцитов, в ядрышках и/или нуклеоплазме. HDAg имеет выраженную РНК-связывающую активность. Специфичность этого связывания определяет отсутствие взаимодействия с другими вирусными и клеточными РНК. Геном HDV представлен однонитевой циклической молекулой РНК негативной полярности протяжённостью около 1700 нуклеотидов.

Взаимодействие HBV и HDV определяет не только формирование внешней оболочки HDV с помощью HBSAg, но и, возможно, другие механизмы, которые пока не до конца ясны. В настоящее время не вызывает сомнения способность HDV ингибировать репликацию HBV, приводя к уменьшению экспрессии HBEAg и HBSAg и угнетению ДНК-полимеразной активности в течение острой инфекции — коинфекции.

Известно три генотипа и несколько субтипов HDV. Генотип I распространён во всех регионах мира и в основном циркулирует в Европе, России, Северной Америке, Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотип II распространён на о. Тайвань и Японских островах. Генотип III встречают в основном в Южной Америке и в Центральноафриканской Республике. Все генотипы HDV относят к одному серотипу.

HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кислоты и УФ-излучение. Вирус можно инактивировать щёлочами и протеазами. Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

Эпидемиология гепатита D

Основной источник возбудителя HDV-инфекции — лица с хроническими формами HBV-инфекции, заражённые HDV.

Механизм передачи HDV-инфекции имеет большое сходство с передачей HBV-инфекции. Передача дельта-вируса осуществляется парентеральным путём, преимущественно с кровью. Риск заражения дельта-инфекцией особенно велик для постоянных реципиентов донорской крови или её препаратов (то есть больных гемофилией); для лиц, подвергающихся частым парентеральным вмешательствам, а также для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; для лиц, имеющих контакт с кровью. Заражение часто происходит в хирургических отделениях, центрах гемодиализа.

Возможна трансплацентарная передача HDV от беременной плоду, в основном у HBE-позитивных матерей, инфицированных HDV. Перинатальный путь передачи также довольно редок, но развитие ко-HBV-HDV-инфекции у новорождённых возможно.

Выявлено распространение HDV-инфекции в семьях, особенно среди детей, в большинстве случаев при отсутствии регистрируемых парентеральных вмешательств, что предполагает наличие естественного пути передачи дельта-инфекции.

Высокая частота распространения HDV-инфекции среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь (особенно среди мужчин-гомосексуалистов), даёт основание полагать, что возможен и половой путь заражения.

К дельта-инфекции восприимчивы больные острой или хронической формой гепатита B, особенно носители HBS-антигена. Перенесённая HDV-инфекция оставляет стойкий иммунитет.

Для репликации HDV необходимы структурные компоненты HBV (HBSAg), поэтому дельта-инфекция никогда не бывает самостоятельной и развивается только на фоне HBV-инфекции. Около 5% носителей HBS-антигена в мире (приблизительно 18 млн человек) инфицированы HDV.

Как правило, эндемичны по дельта-вирусной инфекции регионы с высоким распространением носительства HBSAg. Обязательная регистрация HDV-инфекции в России не предусмотрена. В европейской части России в 1999–2000 гг. анти-HDV обнаруживали у 1–5% носителей HBS-антигена, в восточной части РФ — примерно у 22% (более всего в Туве и Республике Саха).

Патогенез гепатита D

Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус находит благоприятные условия для своей репликации, так как сразу окружает себя оболочкой из HBS-антигена и затем проникает в гепатоциты благодаря наличию на их поверхности полимеризованного альбумина, имеющего сродство к HBSAg, образующему внешнюю оболочку HDV. Внепечёночная репродукция HDV не установлена.

Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так и иммуно-опосредованное по аналогии с HBV. Одно из доказательств цитопатического действия — значительное преобладание некротических изменений над воспалительными, выявляемое при морфологическом исследовании ткани печени больных вирусным гепатитом D. В то же время получены данные об отсутствии цитопатического действия HDV при выраженных нарушениях иммунитета, что позволяет предполагать наличие иммунологически опосредованного механизма повреждения гепатоцитов.

При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-инфекции: коинфекция и суперинфекция. Первая возникает в том случае, если HDV попадает в организм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом B (у больных гепатитом B или носителей HBSAg) при дополнительном заражении их дельта-вирусом.

Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято называть острым гепатитом смешанной этиологии HBV/HDV или острым гепатитом B с дельта-агентом, подчеркивая этим участие обоих вирусов в патогенезе болезни. Продукция HDV происходит одновременно с HBV, но, вероятно, активная репликация дельта-вируса следует после наработки структурных компонентов HBV (HBSAg), и продолжительность её лимитируется продолжительностью HBS-антигенемии. Гепатит смешанной этиологии заканчивается после элиминации из организма обоих вирусов. При суперинфекции развивается острый вирусный гепатит дельта, который принято называть острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя вирусного гепатита B.

В этом случае участие HBV в развитии повреждения печени минимально, а все возникающие патологические изменения и клинические проявления обусловлены именно действием дельта-вируса. В отличие от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитирующее течение, суперинфекцию характеризует тяжёлое прогрессирующее течение вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстро прогрессирующего развития цирроза. Связано это с тем, что при хронической HBV-инфекции (у носителей HBSAg, больных гепатитом B) в печени постоянно образуется в больших количествах HBSAg, и HDV находит очень благоприятные условия для репликации и осуществления своего повреждающего действия.

Каких-либо специфических патоморфологических признаков, присущих гепатиту дельта, большинство исследователей не обнаруживает. При коинфекции имеются изменения, сходные с таковыми при «чистом» остром гепатите B, но некротический процесс в гепатоцитах обычно более выражен. Для хронического гепатита D характерны значительные воспалительные и некротические изменения в дольках с выраженным перипортальным гепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хронический активный гепатит умеренной и выраженной активности), быстрое нарушение архитектоники печени и возможность появления морфологических признаков цирроза печени на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет).

Симптомы и клиническая картина гепатита D

Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) с печёночной комой и без неё

Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, чрезвычайно сходны с таковыми при остром гепатите B. Инкубационный период составляет от 6 до 10 недель, характерно циклическое течение.

Преджелтушный период начинается более остро, чем при гепатите B, с ухудшения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при гепатите B, возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для гепатита B. Другое отличие от вирусного гепатита B — лихорадка, причём у 30% больных температура тела поднимается выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при гепатите B, и составляет в среднем около 5 дней.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают. На фоне желтухи сохраняются артралгии (у 30%) и субфебрилитет. Усиливаются слабость, утомляемость; чаще выявляют кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье, не связанные с приёмом пищи. Нередко отмечают уртикарные высыпания на коже. Наиболее продолжительные симптомы желтушного периода: слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье. У всех больных увеличивается печень на 1–3 см, край её эластичный, гладкий, чувствительный при пальпации. Чаще, чем при гепатите B, увеличивается селезёнка. В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт связанной фракции, активность трансфераз намного выше, чем при остром гепатите B. Значительно повышается показатель тимоловой пробы, что не свойственно для гепатита B; сулемовая проба остаётся нормальной. Гипербилирубинемия длится в среднем до 1,5 мес, гиперферментемия — до 2–3 мес.

Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме двух вирусов с различными биологическими свойствами. Предполагают, что первая волна — проявление HBV-инфекции, а вторая обусловлена дельта-инфекцией, так как к этому времени в организме уже достаточно молекул HBS-антигена, необходимого для репродукции HDV. Однако некоторые исследователи объясняют наличие второго пика АЛТ активизацией репликации HBV после периода подавления его репликации дельта-вирусом. У 60% больных на 18–32-й день от начала желтухи на фоне начинающегося улучшения нарастают слабость, головокружение, боли в области печени; вновь увеличивается печень, повышается показатель тимоловой пробы и активность трансфераз. Часто активность АСТ выше активности АЛТ, коэффициент де Ритиса более 1. Возможно снижение сулемового теста и протромбинового индекса. У некоторых больных наблюдают только ферментативное обострение без каких-либо клинических проявлений. Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме; в 5–25% случаев развивается фульминантная (молниеносная) форма, заканчивающаяся летально. У взрослых 60–80% фульминантных форм HBSAg-позитивного гепатита обусловлены HDV-инфекцией. При благополучном течении гепатита смешанной этиологии длительность болезни составляет 1,5–3 мес. Болезнь заканчивается выздоровлением (примерно в 75% случаев) либо смертью — при фульминантной форме болезни. Развитие хронического гепатита наблюдают редко (1–5%). Исчезновение HBSAg свидетельствует и о выздоровлении от дельта-инфекции.

Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B

Данный вариант заболевания может протекать как манифестно, так и клинически латентно, однако у 60–70% больных всё-таки регистрируют или эпизод желтухи, или классическую картину желтушного варианта острого гепатита. Инкубационный период длится 3–4 недели. Преджелтушный период характеризует острое, иногда бурное начало. Продолжительность его не превышает 3–4 дней. В отличие от острого гепатита B более чем у половины больных температура тела выше 38 °С, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных больных отмечают уртикарную сыпь на коже. Через 2–3 дня моча становится тёмной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезёнка, появляется желтушность склер и кожи.

В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, температура тела остаётся повышенной ещё 3–4 дня, не прекращаются боли в суставах, а боли в правом подреберье регистрируют чаще, чем до появления желтухи, и они носят постоянный характер.

При осмотре больных обращает на себя внимание значительное увеличение и плотность как печени, так и селезёнки. Более чем у 40% больных появляется отёчно-асцитический синдром. В сыворотке крови — гипербилирубинемия (сохраняется обычно более 2 мес), гиперферментемия (нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активность АЛТ и АСТ остаётся высокой дольше, чем при гепатите B и гепатите смешанной этиологии, причём практически ни у одного пациента уровень активности ферментов не достигает нормы.

В отличие от других вирусных гепатитов при остром гепатите дельта у носителей HBSAg существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы уже в первые 10 дней желтушного периода и повышением тимоловой пробы. Снижается количество альбуминов, повышается содержание γ-глобулиновой фракции. Развитие отёчно-асцитического синдрома при этом варианте HDV-инфекции связано как с понижением синтеза альбуминов, так и с качественным их изменением. У преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже. Выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне, а у других заболевание при- нимает прогредиентный характер: развиваются подострая дистрофия печени, печёночная энцефалопатия, и наступает летальный исход.

Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда неблагоприятны: либо летальный исход (при фульминантной форме или при тяжёлой форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование хронического гепатита D (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.

Ещё один возможный вариант суперинфекции — заражение дельта-вирусом больных хроническим гепатитом B. Клинически это проявляется обострением до того благоприятно протекающего гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессией в цирроз печени.

Диагностика гепатита D

Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др., многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при гепатите B, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы.

Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV.

Таблица Сывороточные маркёры HDV-инфекции

С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBSAg, анти-HBV IgM в высоком титре, HBE-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта IgM). Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основным маркёром дельта-инфекции.

Их можно определить в течение 1–3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта IgG выявляют уже через 1–3 нед от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удаётся выявить анти-дельта IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30–60 дней, и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если не проверять анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1–3 нед от начала желтушного периода.

В сыворотке крови пациентов с суперинфекцией в продромальном периоде и с первых дней желтушного периода выявляют HBSAg, HBCAg или анти-HBE, но анти-НВС IgM отсутствуют. Также выявляют анти-дельта IgM и немного позднее (через 1–2 нед) — анти-дельта IgG. РНК HDV обнаруживают в крови больных как в продромальном периоде, так и с первого дня желтушного периода, и затем постоянно тестируют кровь при развитии хронической инфекции изолированно или наряду с ДНК HBV. При развитии тяжёлого течения гепатита дельта нередко из крови исчезает HBSAg и ДНК HBV, но определяется РНК HDV. Этот феномен большинство исследователей трактуют как следствие подавления репликативной активности HBV дельта вирусом.

Предположение об остром ВГD должно возникнуть при очень коротком преджелтушном периоде, сочетании выраженной гепатоспленомегалии с болями в правом подреберье, отёчно-асцитическим синдромом, лихорадкой, гипербилирубинемией, гиперферментемией, низких значениях сулемовой пробы, повышении показателя тимоловой пробы и уровня γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови. Острый гепатит дельта следует предположить также при появлении желтухи у «здоровых» носителей HBSAg или при обострении ХГB. Таким образом, при острой дельта-вирусной инфекции необходимо проводить дифференциальную диагностику, прежде всего, с острым и обострением хронического ВГB.

Таблица Дифференциальная диагностика острого гепатита B, острого гепатита B с дельта-агентом (коинфекция), острого гепатита дельта у вирусоносителя гепатита B (суперинфекция) и гепатита А

 

Таблица Стандарт диагностики гепатита (стационарная помощь)План ведения больного желтушной формой острого вирусного гепатита B с дельта-агентом (коинфекция) и острого гепатита дельта у вирусоносителя гепатита B (суперинфекция)

 

Информация о больном: данные анамнеза: внутривенное введение психоактивных средств, парентеральные вмешательства за 1–6 мес до появления первых признаков болезни, острое или подострое начало болезни, наличие симптомов преджелтушного периода гепатита D (лихорадка, боли в животе, выраженная интоксикация), короткий продромальный период, появление желтухи, ухудшение состояния с появлением желтухи.

Биохимический анализ крови. Исследование крови на маркёры вирусных гепатитов:

— повышение активности АЛТ и АСТ (более 30–50 норм), увеличение связанной и свободной фракций билирубина, нормальные показатели протромбинового индекса. Обнаружение маркёров острой фазы HBV в сыворотке крови — HBSAg и анти-HBV IgM, обнаружение в крови анти-дельта IgM и/или анти- дельта IgG — диагноз: «острый вирусный гепатит B с дельта-агентом (коин- фекция), желтушная форма, средняя степень тяжести» (см. тактику лечения);

— повышение активности АЛТ и АСТ (более 30–50 норм), увеличение связан- ной и свободной фракций билирубина, нормальные показатели протромби- нового индекса. Отсутствие маркёров острой фазы HBV в сыворотке крови (анти-HBV IgM) при наличии положительного теста на HBSAg, обнаружение в крови анти-дельта IgM и/или анти-дельта IgG — диагноз: «острый ВГD у вирусоносителя ВГB (суперинфекция), желтушная форма, средняя степень тяжести» (см. тактику лечения).

Информация о больном: значительное ухудшение состояния с появлением желтухи (усиление тошноты, появление рвоты, нарастание слабости). Действия: контроль протромбинового индекса ежедневно, внеочередное биохимическое исследование крови

Информация о больном. Снижение протромбинового индекса до 60–50%, нарастание гипербилирубинемии, нарастание активности трансаминаз или резкое уменьшение их активности. Появление головокружения, уменьшение размеров печени, появление болезненности при пальпации печени, проявления геморрагического синдрома.  Диагноз: «острый вирусный гепатит B с дельта-агентом (коинфекция), желтушная форма, тяжёлое течение» или «острый гепатит дельта у вирусоносителя ВГB (суперинфекция), желтушная форма, тяжёлое течение». Действия: интенсификация терапии.

Информация о больном. Дальнейшее ухудшение состояния больного, появление возбуждения или заторможенности, снижение протромбинового индекса (менее 50%), появление симптомов ОПЭ. Действия: перевод в отделение (палату) интенсивной терапии (см. тактику лечения); плазмаферез, дегидратационная терапия (уменьшение отёка мозга), купирование возбуждения, ИВЛ при необходимости.

Лечение гепатита Д

Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации.

Патогенетическую терапию проводят, как и при гепатите B, с учётом тяжести клинических проявлений.

Таблица Тактика ведения и патогенетическое лечение больного желтушной формой острого вирусного гепатита B с дельта-агентом (коинфекция) и острого гепатита дельта у вирусоносителя гепатита B (суперинфекция) в зависимости от тяжести течения заболевания

Клиническая форма болезни Тактика ведения Патогенетическая терапия
препараты дозы схемы
Лёгкая Больные не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету (стол № 5), охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Рекомендуют обильное питье до 2–3 л в сутки. Необходимо добиваться ежедневного опорожнения кишечника
Среднетяжёлая Среднетяжёлую форму в большинстве случаев можно лечить так же, как лёгкую. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация сохраняется, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств 5% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида По 400 мл внутривенно, капельно 1 раз в день ежедневно, 3–10 дней
Тяжёлая (без печёночной комы) Требуется более интенсивное, систематическое проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Назначение глюкокортикоидов не показано 5% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида По 400 мл каждого раствора внутривенно, капельно 2 раза в день ежедневно, 10–15 дней
Тяжёлая (с печёночной комой) Экстракорпоральная детоксикация (применение повторных сеансов плазмафереза). Переливание свежезамороженной плазмы и раствора альбумина — проводят с целью коррекции дефицита факторов свёртываемости и метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функций крови Свежезамороженная плазма  200–400–600 мл в/в, капельно 1–2 раза в сутки
Альбумин 10–20% раствор внутривенно 100–200 мл, в/в капельно 1–2 раза в сутки
С целью уменьшения цитолиза гепатоцитов применяют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин: гордокс, контрикал) и ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) Контрикал 50 000 ЕД 2 раза в сутки внутривенно, капельно
Гордокс 200 000 ЕД
Аминокапроновая кислота 5% раствор, 100 мл, в/в, капельно 1 раз в сутки
С целью дегидратации и уменьшения отёка мозга используют маннитол, декстран, реоглюман, фуросемид, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного его восполнения Маннитол 10% раствор в/в, капельно В суточной дозе 0,5–1,0 г/кг
Фуросемид 40–80 мг в/в или в/м 1 раз в сутки
При развитии метаболического ацидоза проводят коррекцию кислотнощелочного состояния: вводят внутривенно натрия гидрокарбонат, а при метаболическом алкалозе повышают дозы калия (до 6–12 г в сутки) Натрия гидрокарбонат 4% раствор в/в под контролем кислотно-основного состояния 1 раз в сутки
Для профилактики осложнений, обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), в комплексную терапию включают антибиотики широкого спектра действия; для деконтаминации кишечника — плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия Канамицин Внутрь 1,0 г 4 раза в сутки, 10 дней
Приступы психомоторного возбуждения должны быть купированы с целью максимального ограничения энергетических затрат. Возможен перевод на ИВЛ Диазепам  2–4 мл 0,5% раствора 1 раз в сутки
Галоперидол 0,5% раствор, 1 мл В/м 2–3 раза в сутки
Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы Лактулоза 30–45 мл через зонд или в клизмах С интервалом в 4–6 часов, 10 дней

Вследствие прямого цитопатического действия HDV кортикостероиды противопоказаны.

Диспансеризация реконвалесцентов

Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес после выписки из стационара. Интервалы между осмотрами, лабораторными исследованиями, критерии снятия с учёта соответствуют таковым при моноинфекции ВГВ. Пациенты, перенёсшие острый ВГD на фоне вирусоносительства ВГB (суперинфекция) с персистирующей HBS-антигенемией, стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками развития хронического гепатита, остаются на учёте у врача без ограничения срока.

Памятка для пациентов

В стационаре у Вас была диагностирована смешанная инфекция двумя вируса- ми: HBV и HDV.

Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Режим и диета такие же, как при остром гепатите В.

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенёсших гепатит B и D проводят через 1, 3 и 6 мес, а затем в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе производят не ранее 12 мес после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное исследование позволят установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно натощак в строго назначенный врачом день.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре обязательны для всех, перенёсших вирусный гепатит B и D. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Профилактика гепатита Д

При HDV-инфекции профилактические мероприятия те же, что и при HBV-инфекции. Вакцинация здоровых людей против гепатита B обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.

Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной инфекции следует оберегать носителей HBS-антигена и больных хроническим гепатитом B. Проводят разъяснительную работу, родственники больного и сам больной гепатитом B должны знать о путях заражения дельта-инфекцией и необходимости соблюдения мер безопасности.

Гепатит Д (дельта инфекция) – это тяжелое заболевание печени, которое вызывается дельта вирусом (HDV). Особенность этого

вируса

в том, что он не может размножаться самостоятельно. Гепатит Д возникает только в паре с помощником – гепатитом В.

Эта форма гепатита самая редкая в нашей стране, но и самая тяжелая. Она чаще других приводит к циррозу печени и печеночной недостаточности. Гепатит Д может быть острым и хроническим. Острая форма вылечивается за несколько месяцев. Но если быстро не принять мер, то развивается хроническая форма. Такое случается у 5% больных. Вирус остается в печени на долгие годы и постепенно разрушает ее.

Болезнь передается от человека к человеку через кровь и при половом контакте. Поэтому она довольно распространена, особенно среди молодого поколения. В мире насчитывается более 15 миллионов людей больных гепатитом Д. Причем в разных регионах мира людей поражают свои разновидности этого вируса:

  • Генотип 1 распространен в Европе, Северной Америке
  • Генотип 2 – в Азии: Япония, Тайвань, Якутия
  • Генотип 3 – в тропических широтах Азии, Африки, Южной Америки

А вот в странах Западной Европы, Греции и Австралии вирус встречается редко, в основном среди наркоманов, которые не используют одноразовые иглы.

Как передается гепатит Д?

Источником заражения являются люди больные острой или хронической формой гепатита Д. Также распространять

инфекцию

могут носители, у которых нет симптомов болезни.

Заразиться отдельно гепатитом Д невозможно. Он не сможет размножаться. Но если возбудитель попал в организм одновременно с вирусом гепатита В, то развивается более тяжелая форма болезни. Повышается риск того, что возникнет печеночная недостаточность. Одновременное заражение двумя этими вирусами называется ко-инфекция.

Люди которые уже заражены вирусом HВV (больные хроническим гепатитом В) восприимчивы к дельта вирусу. Они заражаются, как только в организм попадает возбудитель гепатита Д. Такая форма называется супер-инфекция. В этом случае дельта вирус хуже поддается лечению и чаще переходит в хроническую форму.

Давайте разберемся каким же путем вирус гепатита Д попадает в организм человека.

  1. При переливании крови. Иногда донорами крови могут стать носители гепатита. Это люди, в крови которых есть вирус, но признаков болезни у них не проявляется. Если такая кровь была недостаточно хорошо проверена, то она может быть перелита здоровому человеку. Более высокий шанс заразиться у тех людей, которым делали переливание несколько раз.
  2. При использовании шприцов несколькими людьми. На игле остаются частички крови с вирусом. Этого количества достаточно для того, чтобы заразиться. Таким путем часто передается гепатит Д у наркоманов.
  3. При проведении различных манипуляций, которые сопровождаются повреждением кожи: иглоукалывании, пирсинге, нанесении татуировок, в маникюрном салоне или в кабинете стоматолога. Если до вас на инструменты попала кровь больного человека, а потом их недостаточно продезинфицировали.
  4. При совместном использовании предметов личной гигиены. Маникюрные ножницы, пинцеты для бровей, бритвы и зубные щетки тоже могут переносить вирус. Таким путем могут заражаться члены семьи, где живет больной человек.
  5. При половом контакте. Сексуальный контакт без презерватива – основной путь заражения среди молодежи. Вирус содержится не только в крови, но и в сперме и других биологических жидкостях. Когда они попадают на слизистую оболочку половых органов здорового человека – происходит заражение.
  6. При родах. Вирус гепатита Д передается от матери к ребенку во время родов. Также малыш может заразиться при кормлении. В грудном молоке возбудителя нет, но если на сосках матери появляются трещины, то заражение произойдет с кровью.
  7. При попадании крови больного человека на поврежденную кожу здорового.Это может случиться во время обработки раны или при работе с кровью, если на коже есть повреждения. Поэтому медицинские работники, особенно те, кто имеют дело с кровью, рискуют больше других.

А вот через пищу, воду, посуду, поцелуи и объятья болезнь не передается. Также нельзя заразиться через кашель или чихание. Поэтому в коллективе такой человек не опасен.

После того, как вирус попадает в организм, он начинает там размножаться. Симптомы гепатита Д проявляются не сразу. До первых признаков болезни проходит от трех недель до трех месяцев, а иногда до полугода. Длительность инкубационного периода зависит от иммунитета человека.

Что такое вирус гепатита Д?

Возбудитель гепатита Д (HDV) имеет много интересных особенностей и отличается от всех известных вирусов. Например, он намного заразнее, чем другие возбудители гепатита. А также имеет склонность быстро мутировать, создавая новые подвиды. Этот вирус имеет самый маленький генетический материал из всех возбудителей, которые поражают людей и животных. Вся его генетическая информация содержится в цепочке РНК, а у большинства других вирусов ДНК.

Но основное его отличие – это то, что вирус является паразитом и неполноценен без своего компаньона. Его помощник – возбудитель гепатита В. Дело в том, что дельта вирус не умеет самостоятельно создавать внешнюю оболочку, которая окружает его спираль РНК. Для размножения ему необходимо разделить спираль с генетическим материалом. После того, как деление произошло, вирус заканчивает свою сборку, одалживая белковую капсулу у вируса гепатита В.

Дельта вирус имеет много общего с вирусами растений. Он похож на вытянутую палочку. Этот мельчайший организм состоит из одной нитки рибонуклеиновой кислоты (РНК) и протеиновой (белковой) внешней оболочки. Когда он попадает в тело человека, то с током крови заносится в печень и проникает в ее клетки – гепатоциты.

В ядре гепатоцитов возбудитель снимает свою внешнюю капсулу и начинает размножаться. Для этого он образует новую РНК. На этой цепочке кислоты записана вся информация: каким будет вирус, в каких клетках он будет жить, как их поражать. Создав новую РНК, вирус покрывает ее защитной капсулой, используя белки вируса-компаньона HВV.

Таким образом вирус гепатита Д размножается в клетках печени. Он нарушает их работу, в гепатоцитах начинается отложение мелких капелек жира. Такие изменения вызывают гибель клеток (некроз). Уничтожив так один гепатоцит, вирусы переходят в другой.

Нарушения в работе печени вызывает не только сам вирус. Печеночные клетки страдают и от реакции иммунитета. Атака на печень вызывает активизацию иммунной системы. Начинают вырабатываться особые белки – антитела, которые уничтожают захватчиков. В основном они действуют на вирусы гепатита В. Но когда все «компаньоны» побеждены и уничтожены, то и дельта вирус не может размножаться. Гепатоциты оказываются на линии огня в борьбе вирусов и антител – защитников нашего организма. В результате возникают симптомы гепатита Д:

  • пожелтение белков глаз, кожи и слизистых оболочек
  • боли в верхней правой части живота
  • потемнение мочи и осветление кала
  • общая слабость и усталость
  • боли в мышцах и суставах
  • подъем температуры
  • потеря аппетита
  • тошнота и рвота

Проявления болезни такие же, как и при гепатите В. Определить, какой именно вирус вызвал болезнь, можно только по результатам анализов.

Поможет ли прививка избежать гепатита Д? Прививка против гепатита В поможет предупредить и развитие гепатита Д. Прививка признана довольно эффективной. Она снижает риск заболеть гепатитом на 90%. Вакцина создает устойчивый иммунитет, который сохраняется на долгие годы. Однако она не сможет защитить от дельта вируса людей с хроническим гепатитом В.

Давайте рассмотрим, как действует прививка против гепатита. Вакцина содержит частички вируса, а вернее его белковой оболочки. Они являются антигенами, то есть вызывают ответную реакцию организма. Наш иммунитет, заметив, что в крови появились новые белки, вырабатывает антитела. Задача этих белковых структур обезвредить чужаков. Таким образом, после вакцинации в крови человека постоянно есть защитники, которые уничтожат вирус, если вдруг произойдет заражение.

Вакцина формирует иммунитет против вируса гепатита В. Но дельта вирус не сможет развиваться самостоятельно без своего напарника. В результате – организм надежно защищен от обеих разновидностей болезни.

Есть несколько разных схем введения вакцины. Для того чтобы выработался стойкий иммунитет необходимо минимум 3 дозы. Обычно первую прививку делают в назначенный день, вторую через месяц, а третью через 4-6 месяцев после первой. Существуют и другие схемы введения вакцины.

В нашей стране прививки против вируса гепатита делают всем новорожденным детям и молодым людям до 19 лет, которым ранее не была проведена вакцина. Людям, которые попадают в группу риска, рекомендуют сделать прививку независимо от возраста. Сюда относятся:

  • члены семьи, где есть больной гепатитом В
  • люди, которые имеют много сексуальных партнеров
  • больные, которые нуждаются в частых переливаниях крови
  • инъекционные наркоманы

Также стоит подумать о вакцинации тем, кто болен

ВИЧ инфекцией

, хроническими болезнями печени, и заболеваниями, которые передаются половым путем.

Безопасность вакцин в последние годы волнует многих. Прививка против гепатита признана одной из самых безопасных. Ее вводят детям и взрослым с 1982 рода. За это время прививка была сделана более 500 миллионам человек в разных странах. Серьезных последствий выявлено не было. Заразиться гепатитом после введения вакцины невозможно. Есть и другие меры профилактики, но вакцина остается самым действенным методом.

Существует и пассивная иммунизация. В организм вводят готовые иммуноглобулины против гепатита В. Это антитела, выделенные из лейкоцитов. Такая прививка делается в том случае, если человек считает, что мог заразиться гепатитом, но в анализах болезнь еще не обнаруживается. Также такую вакцину получают дети матерей, больных гепатитом.

Каким может быть результат крови на гепатит Д? Если у вас пожелтели белки глаз и кожа, моча стала цвета чая, а кал побелел, то необходимо обратиться к врачу-инфекционисту. Для того чтобы определить, какой вирус вызвал болезнь, проводят анализы крови. Каждый из вирусов гепатита (А, В, С, D, Е, F) оставляет в крови характерные следы, их называют маркерами. Они помогают определить, на какой стадии находится болезнь, как организм справляется с инфекцией и какой прогноз.

Для проведения анализа берут кровь из вены. Делать это необходимо с утра на голодный желудок. В крови выявляют антигены (части оболочки) и РНК вируса гепатита Д, а также антитела, которые вырабатывает организм для борьбы с этим возбудителем.

Для выявления гепатита Д проводят такие анализы

  1. IgM анти-HDV. Анализ, направленный на выявление антител класса М. Эти белковые структуры вырабатываются иммунной системой организма. Это ответ на то, что дельта вирус попал в организм. Они появляются на второй неделе после заражения и исчезают через 2 месяца, если человек начал выздоравливать.
    Положительный результат анализа свидетельствует, что вирус размножается в организме и болезнь в разгаре.
  2. IgG анти-HDV. Анализ проводится с целью обнаружить в крови иммуноглобулины (антитела) класса G. Их наличие говорит о том, что человек заражен вирусом гепатита Д или уже перенес эту инфекцию и начал выздоравливать.
    Положительный результат означает, что организм вырабатывает антитела в ответ на присутствие вируса. Большое их количество говорит о супер-инфекции – присоединению дельта вируса к гепатиту В. Если в анализе обнаружены только эти антитела, то болезнь, возможно, перешла в хроническую стадию.
  3. HDAg. Анализ, который выявляет антигены, которые образуются из частиц вируса гепатита Д.
    Положительный результат говорит о том, что у человека в крови присутствует дельта вирус. Часто в этом случае врачи рекомендуют сделать биопсию клеток печени.
  4. HBsAg. Анализ на выявление частей оболочки (капсулы) вирусов гепатита Д и В. Эти маркеры появляются в крови еще до первых симптомов болезни, в инкубационном периоде. Они свидетельствуют о том, что одновременно произошло заражение двумя вирусами В и Д.
    Положительный результат анализа подтверждает, что в организме человека есть эти возбудители.
  5. HDV-RNA. Исследование, направленное на выявление РНК вируса. Это полимеразная цепная реакция (ПЦР) – анализ, основанный на методах молекулярной биологии. Он позволяет определить, что началось активное деление вирусов.
    Положительный результат указывает, что в печени есть вирус гепатита Д и он активно размножается.
  6. Anti-HD суммарные. Анализ на суммарные (G и M) антитела к вирусу гепатита Д. Эти исследования рекомендуют проводить всем больным гепатитом В, особенно в период ухудшения состояния.
    Положительный результат говорит о том, что началось обострение гепатита Д или о том, что деление вируса закончено.
    Итак, если результат анализа положительный, то ничего хорошего в этом нет. Это свидетельствуют о том, что человек заражен гепатитом Д. Если же написано, что результат отрицательный, значит – никаких следов вируса не обнаружено.

Дополнительно проводят такие исследования:

  1. Биохимический анализ крови. Его проводят несколько раз в течении болезни, чтобы видеть насколько результативно лечение и есть ли улучшения. Про то, что печень больна, говорит снижение количества тромбоцитов. Одновременно повышается уровень:
    • аминотрансферазы
    • билирубина
    • щелочной фосфатазы
    • белков альбумина и глобулина
  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) достоинства этого метода в том, что он безопасный, безболезненный и широкодоступный. Отраженные ультразвуковые волны показывают, что происходит с органами. Можно определить увеличение печени, изменение сосудов, камни в протоках, опухоли, участки воспаления. Но УЗИ не показывает, какие изменения проходят внутри клеток.
  2. Пункционная биопсия. Это самая точная диагностика гепатитов, основанная на исследовании клеток. Для того чтобы взять образец ткани печени между ребер вводят специальную иглу. Процедура длится 10-15 секунд и проходит под местным наркозом. Потом этот материал исследуют в лаборатории.

Какие антитела свидетельствуют об инфекционном гепатите Д? Антитела – это особые сложные белки-иммуноглобулины, которые вырабатывают иммунные клетки. Например, В-лимфоциты. Их задача распознать, связать и обезвредить возбудителя болезни, который попал в организм человека.

Для каждого вируса или бактерии вырабатываются свои особые антитела. Если они обнаружены в анализе крови, это может означать:

  1. Возбудитель болезни присутствует в организме;
  2. Вирус уже побежден и остался иммунитет.

Про то, что печень человека поражена именно дельта вирусом, а не другим возбудителем гепатита, свидетельствуют особые антитела.

Иммуноглобулины M анти-HDV. Они появляются в острой фазе заболевания, когда дельта вирус уже вовсю свирепствует в организме. Эти антитела находят возбудителя и сковывают его деятельность. Одновременно с этим они подают сигнал, призывающий на помощь другие клетки иммунитета. В результате вирус растворяется специальными ферментами, а потом его поглощают макрофаги.

Иммуноглобулины G анти-HDV. Эти антитела показывают, что организм успешно справился с инфекцией. Они появляются в период выздоровления и служат для долговременной защиты от вируса гепатита. Поэтому обнаружение их в анализах – это хороший признак.

Однако если в анализе не выявлено антител класса М, то это может говорить о том, что начался хронический гепатит Д.

Как лечить гепатит Д медикаментами? Лечение гепатита Д происходит в инфекционном отделении стационара. Больному нужен покой, постельный режим и специальная диета. Лечение идет по трем основным направлениям:

Борьба с вирусом Используются те же медикаменты, что и для лечения гепатита В. Лучшие результаты дает использование альфа-интерферона. Другие противовирусные препараты (Ламивудин, Адефовир, Фамцикловир) оказались малоэффективны для лечения гепатита Д.

Противовирусный препарат Интерферон альфа повышает устойчивость здоровых клеток печени, и они активно защищаются от проникновения вируса. Также он влияет на РНК вируса и не дает ему размножаться. Альфа-интерферон усиливает активность клеток иммунитета (макрофагов), которые борются с вирусами. Для лечения гепатита применяется в виде свечей, которые вводятся в прямую кишку. Длительность лечения 48 недель.

Поддержка печени Второе направление при лечении гепатита Д – это поддержка печени. Для этого используют препараты, которые называются гепатопротекторами.

Эссенциале и Фосфоглив состоят из веществ, которые необходимы для построения клеток печени. Они снабжают ее строительным материалом.

Гепатопротекторы принимают длительно. Обычно дозировка составляет по 1 капсуле/таблетке 3-4 раза в день. Минимальный курс лечения от 3 месяцев. Препараты можно менять в течение курса лечения.

  • Гепабене, Гепатофальк, Тыквеол – это препараты растительного происхождения, которые защищают печень от токсинов, улучшают выделение желчи.
  • Гептрал и Гепа-мерц на основе аминокислот нормализуют обменные процессы в печени. Они защищают ее от воздействия аммиака и появления в клетках жировых отложений.

Выведение токсинов. Для выведения токсинов используют Полисорб, Энтеросгель. Эти препараты вбирают в себя токсины и продукты обмена веществ. Таким образом, они помогают печени выполнять ее функцию защиты от токсинов. Эти препараты очищают кровь и кишечник, улучшают общее состояние человека. Эти адсорбенты пьют курсами по 2 недели. Их принимают 3 раза в день на голодный желудок. Через 2-3 недели курс повторяют и так на протяжении всего периода лечения.
Питание при гепатите Д

Для выздоровления очень важно правильное питание. При гепатитах назначают

диету

№5. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 4-5 раз в день. Она должна быть теплой. Холодные блюда исключаются. Основная цель – улучшить работу кишечника и не допустить устеленного выделения пищеварительных соков. Поэтому нельзя есть продукты, богатые эфирными маслами и экстрактивными веществами.

Придется отказаться от: жирных сортов мяса и рыбы, яиц, шоколада, сдобы, кондитерских изделий, животных жиров, маринованных и копченых блюд, кислых ягод и фруктов.

В меню должно быть много овощей и фруктов, блюд из злаков, кисломолочных продуктов. Нежирные мясо и рыба должны быть вареные, приготовленные на пару, иногда запеченные.

Лечение гепатита Д – процесс очень длительный и дорогостоящий. Поэтому лучше не допускать заражения этим вирусом. В профилактику, кроме прививок, входят и другие меры защиты. Это и использование презервативов во время секса, и отказ от употребления наркотиков. Также помните, что дельта вирусом можно заразиться через инструменты в кабинете стоматолога или в маникюрном салоне. Поэтому посещайте только те заведения, которые достойны вашего доверия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.