Тнм рак печени


РАК ПЕЧЕНИ – КЛАССИФИКАЦИЯ

Определение стадии (стадирование) — это процесс по выявлению распространенности раковой опухоли.

Стадия рака печени — это один из самых важных факторов, который определяет выбор метода лечения.

Система стадирования позволяет врачу стандартным образом суммировать полученную в ходе обследования информацию о распространенности рака. С помощью классификации рака по стадиям врач может определить предполагаемый прогноз для жизни и выбрать соответствующий метод лечения.

Существует несколько классификаций рака по стадиям, причем все врачи пользуются различными системами.

Классификация по системе TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer).

Классификация по системе TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению рака, является основной системой стадирования рака печени.

Она основывается на результатах объективного осмотра, инструментального обследования (УЗИ, КТ или МРТ и др.) и других анализов.

Классификация по системе TNM подразумевает описание трех моментов:

Категория Т описывает количество и размер первичных опухолей (в см), а также прорастание опухоли в рядом расположенные кровеносные сосуды или другие органы.

Категория N описывает распространение опухоли на рядом расположенные лимфатические узлы.

Категория М указывает на наличие метастазов (распространения) опухоли на отдаленные органы. (Чаще всего рак печени метастазирует в легкие и кости).

Числа или буквы, которые стоят рядом с обозначениями T, N и M, описывают опухоль более подробно:


Числа от 0 до 4 указывают на возрастающую тяжесть заболевания.

Буква Х указывает на невозможность оценки состояния опухоли в силу отсутствия достаточной информации.

Категория Т

TX: Состояние первичной опухоли оценить невозможно

T0: Признаки опухоли отсутствуют

T1: Единичная опухоль (любого размера), которая не прорастает в кровеносные сосуды

T2: Единичная опухоль (любого размера), которая проросла в кровеносные сосуды, ЛИБО несколько опухолей размерами не более 5 см в диаметре.

T3a: Множественные опухоли, среди которых хотя одно образование превышает в диаметре 5 см


T3b: По крайней мере, одна опухоль (любого размера), которая проросла в главную ветвь крупных вен печени (печеночной и воротной вены)

T4: Опухоль проросла в близлежащие органы (кроме мочевого пузыря) ЛИБО опухоль прорастает тонкий слой ткани, покрывающей печень (висцеральную брюшину)

Категория N

NX: Оценить состояние регионарных (близлежащих) лимфатических узлов невозможно

N0: Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфатические узлы

N1: Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфатические узлы

Категория М

M0: Раковая опухоль не распространяется на отдаленные лимфатические узлы или органы

M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы

Объединение стадий

После определения категорий по системе TNM полученная информация суммируется для определения стадии опухоли, которая выражается римскими цифрами от I до IV.

Стадия I: T1, N0, M0:

Определяется одиночная опухоль (любого размера), которая не прорастает в кровеносные сосуды. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия II: T2, N0, M0:

Определяется одиночная опухоль (любого размера), которая прорастает в кровеносные сосуды ЛИБО несколько опухолей, размер каждой из которых не превышает 5 см в диаметре. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIA: T3a, N0, M0:

Определяется несколько опухолей, по крайней мере, одна из которых превышает в диаметре 5 см. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIB: T3b, N0, M0:

По крайней мере, одна опухоль прорастает в ветвь крупных вен печени (воротной или печеночной вены). Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIC: T4, N0, M0:

Опухоль прорастает в близлежащие органы (кроме мочевого пузыря) ЛИБО тонкий слой ткани, покрывающей печень снаружи. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IVA: Любая T, N1, M0:

В печени обнаруживается любое количество опухолей любого размера, которые прорастают в кровеносные сосуды или близлежащие органы. Раковая опухоль внедряется в близлежащие лимфатические узлы. На отдаленные органы раковая опухоль не распространяется.

Стадия IVB: Любая T, Любая N, M1:

Раковая опухоль распространилась на отдаленные органы. (Количество и размер опухолей может быть разным; поражение близлежащих лимфатических узлов возникает не всегда).

Другие системы стадирования рака печени

Для большинства типов рака печени система стадирования зависит лишь от распространенности опухоли. Однако рак печени нередко осложняется сопутствующим повреждением незатронутой опухолью печеночной ткани. Данный факт также влияет на выбор лечения и прогноз.

Несмотря на то, что классификация по системе TNM весьма подробно описывает распространенность рака печени, она не учитывает состояние печеночной функции.

Именно поэтому были разработаны и другие системы стадирования, которые учитывают оба данных фактора:

Барселонская классификация рака печени (система BCLC)

Классификация итальянской программы по изучению рака печени (система CLIP)

Классификация по Okuda

Данные классификации никогда между собой не сравнивались. В различных странах практикуется тот или иной подход к стадированию рака печени, однако единой системы, которую использовали бы абсолютно все врачи, не существует. При возникновении любых вопросов относительно стадии рака необходимо спросить лечащего врача о той классификации, которую использует он.

Классификация Чайлд-Пью (оценка выраженности цирроза печени)

Классификация Чайлд-Пью позволяет оценить функцию печени, особенно у пациентов с циррозом.

Поскольку рак печени у многих пациентов нередко сочетается с циррозом, лечащий врач должен хорошо оценить функционирование печени.

Классификация учитывает пять параметров, причем первые три из них являются результатами анализов крови:

Уровень билирубина крови (вещества, которое вызывает желтуху)

Уровень альбумина крови (основного белка, который в норме образуется в печени)

Протромбиновое время (показатель эффективности образования печеночных факторов свертывания крови)

Наличие жидкости в брюшной полости (асцит)

Влияние заболевания печени на функцию головного мозга (так называемая печеночная энцефалопатия)

На основании данных параметров функция печени делится на три класса. Если все показатели в норме, то функция печени относится к классу А. Умеренные отклонения оцениваются как класс В, а тяжелые нарушения — как класс С. Сочетание рака печени и цирроза класса С, как правило, дает плохой прогноз лечения.

Классификация Чайлд-Пью является частью классификационных систем BCLC и CLIP, которые упоминались ранее.

Стадирование рака печени, которое описывалось выше, помогает врачам определить прогноз заболевания. Однако, исходя из целей лечения, врачи нередко используют упрощенную классификацию рака печени, которая основана на возможности полного иссечения (резекции) опухоли. Термин «операбельный» означает возможность проведения хирургического удаления.

Локализованный операбельный рак:

Полноценное иссечение раковой опухоли возможно лишь у небольшого числа пациентов с раком печени. К таким опухолям относится рак стадии I и в некоторых случаях рак стадии II по системе TNM у пациентов без цирроза печени.

Локализованный неоперабельный рак:

К данной категории относятся опухоли, которые не распространяются на лимфатические узлы или отдаленные органы, однако в силу определенных причин не могут быть удалены хирургически. Сюда могут относиться как некоторые опухоли на начальных стадиях, так и рак стадий IIIA, IIIB и IIIC по системе TNM. Возможность хирургического удаления локализованного рака печени зависит от ряда причин. Если отмечается сопутствующее нарушение функции печени, не затронутой раком (например, на фоне цирроза), то после операции оставшегося объема печеночной ткани будет недостаточно для нормальной работы органа. Также выполнение операции невозможно при обширном распространении рака внутри печени или расположении опухоли вблизи крупных артерий, вен или желчных путей.

Распространенный рак:

К данной категории относятся опухоли, которые распространились на лимфатические узлы или отдаленные органы. По системе TNM они соответствуют стадиям IVA и IVB. В большинстве случаев при распространенном раке печени проведение операции невозможно.

+7 495 66 44 315 — где и как вылечить рак

ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ РАКА

Причины рака печени

Среди факторов риска, способствующих развитию такого заболевания, как первичный рак печени, можно выделить четыре группы:

  • факторы, связанные с питанием;
  • глистные инвазии;
  • инфекционное поражение;
  • циррозы.

Помимо них, могут иметь значение травма, заболевание желчных путей, гемохроматоз, наследственная предрасположенность.

Одним из важных этиологических факторов является квашиоркор. В литературе это заболевание имеет несколько названий: детская пеллагра, злокачественное недоедание, жировая дистрофия. Квашиоркор обычно наблюдается у детей и в раннем юношеском возрасте, если пищевой рацион содержит недостаточное количество белков с преобладанием углеводов. Наступает жировая и белковая дистрофия, атрофия печеночной ткани, в более поздних стадиях — некрозы.

Алкогольные напитки при постоянном применении могут способствовать развитию заболевания.

В последние годы появилось большое количество работ, указывающих на роль афлатоксина в развитии злокачественной опухоли. Афлатоксин — метаболит повсеместно распространенного сапрофитного гриба Aspergellus flavus. Афлатоксин попадает в организм человека с пищей, пораженной грибом-сапрофитом, вырабатывающим этот токсин. Исследования показали высокое содержание афлатоксина в сухих устрицах, соевых бобах, арахисе и др.

Чаще всего возникновению злокачественной опухоли способствуют паразитирующие в организме человека черви Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis и др.

Onисторхоз распространен в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы и в Сибири — Оби, Иртыша, а также на территории Корейского полуострова, в Японии и КНР. Заражаются этим гельминтом при употреблении термически необработанной, сырой талой или мороженой рыбы.

Шистозомиаз наблюдается в Египте, Экваториальной Африке, а также в Бразилии, некоторых местах КНР, Венесуэле, Японии.

Клонорхоз поражает, кроме гепатобиллиарной системы, и поджелудочную железу. Паразит распространен в КНР, странах Корейского полуострова, Японии и на Дальнем Востоке.

Из других глистных поражений следует упомянуть эхинококкоз.

Риск возникновения злокачественной опухоли увеличивают такие заболевания, как вирусный гепатит, малярия, сифилис.

Морфологическая классификация

Для определения характера, который имеет опухоль печени, в первую очередь определяют её макроскопическую картину. Для этой цели применяется морфологическая классификация рака печени. Она учитывает особенности роста, характер и форму злокачественного новообразования.

Классификация опухолей печени

Специалистами по морфологическим признакам выделяются следующие типы опухолевых структур:

  1. Узловой (узелковый) тип онкоопухоли. Самый распространённый, встречающийся практически в 80% случаев, вид патологии, поражающей печёночные ткани. В его развитии задействованы собственные, внутренние или поверхностные, клеточные структуры секреторного органа. Новообразование представлено несколькими узелками светло-бежевого цвета и практически всегда сопровождается циститом.
  2. Массивная онкоопухоль. Эта разновидность аномального образования бывает представлена одним из двух вариантов – обособленным единичным узлом гигантских размеров, занимающим несколько сегментов (простая форма) или крупным злокачественным очагом, окружённым метастатическими узелками (сателлитный тип). Обе разновидности массивного новообразования встречаются достаточно редко, имеют бугристую поверхность тёмного цвета и не сопровождаются циррозом.
  3. Диффузная (инфильтративная) форма. Встречается реже всего, но является наиболее опасной. При этой разновидности онкоопухоли вся печёночная паренхима превращается в болезненное, с изменёнными структурой, размерами и цветом образование. В этом случае мутации подвергаются не только тканевые структуры, но и клетки крови и лимфы. Патологическое состояние всегда развивается на фоне атрофического цирроза и сопровождается печёночным милиарным карциноматозом.

Эти морфологические виды печёночных раковых опухолей имеют практически идентичные симптоматические и гистологические характеристики, поэтому их разграничение не имеет в клинической практике особого значения.  Основное внимание специалисты уделяют выявлению особых морфологических форм злокачественных новообразований, локализовавшихся в печёночной паренхиме, к которым относятся маленькая и педункулярная онкоопухоли. При их развитии размеры секреторного органа могут быть увеличенными более чем в 10 раз, а его масса достигает нескольких килограмм.

В современной онкологической практике рак печени оценивается по множеству критериев, объединённых в самой полной классификационной системе ТNM, оценивающей стадии развития гепатоцеллюлярной карциномы. Данная классификация достаточно чётко отражает распространение и рост первичной опухоли, но в то же время имеет существенный минус – требует от специалиста применения широкого перечня современных диагностических средств, что делает её использование в ежедневной клинической практике достаточно сложным. Этап развития и характер первичного рака печени в соответствии с этой международной классификацией проставляется в медицинской документации латинскими буквами, сопровождаемыми числовыми индексами. Так критерий Т обозначает первичную опухолевую структуру.

Цифры в этом случае указывают на размеры злокачественного новообразования:

  • Т1 – небольшой узел, не превышающий в диаметре 5 см. Его невозможно прощупать при пальпации, но достаточно легко выявить с помощью вазографии (рентгенологического исследования печёночных сосудов), лапаратомическом исследовании или сканировании секреторного органа.
  • Т2 — солитарное (одиночное периферическое) образование, диаметр которого превышает 5 см. Узел находится в пределах одной из анатомических половин секреторного органа и не поражает портальных и кавальных его ворот.
  • Т3 — разросшаяся в диаметре солитарная опухолевая структура, распространившаяся на обе половины печени в виде множественных некрупных очагов. Также она может быть представлена одним крупным узлом, перекрывающим кавальные или портальные ворота.
  • Т4 — крупная онкоопухоль, начавшая прорастать в печеночно-двенадцатиперстную связку и соседние органы. Патологическое состояние сопровождается асцитом и желтухой.

При этом описании материнского новообразования, локализовавшегося в печёночной паренхиме, обязательно указывается поражённый им сегмент секреторного органа, например Т3С2 – третья стадия рака печени, с поражением онкоопухолью второго сегмента секреторного органа.

Критерий N обозначает состояние лимфоузлов, а его числовые индексы применяются для более точной оценки. Так, значение X указывают на невозможность выявления регионарного лимфатического поражения, 0 – полное отсутствие метастазов, а 1-4 – количество выявленных узлов, повреждённых аномальными клеточными структурами.

Значение М применяется для характеристики отдалённых, а Mh внутрипечёночных метастазов. Индекс 0 в обоих случаях указывает на отсутствие прорастаний, 1 – единичные, а 2 – множественные узлы.

Стоит знать! Данная классификация, по признанию большинства практикующих гепатоонкологов, несколько громоздка и сложна в применении, но в то же время не лишена смысла. Благодаря ей специалисты могут наиболее адекватно выработать в каждом клиническом случае хирургическую тактику, а также с точностью определить все противопоказания и показания к различным терапевтическим методикам и одновременно с этим спрогнозировать прогнозы выздоровления. При определении показаний и противопоказаний к различным методам лечения, а также выработки хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени.

Всемирная организация здравоохранения в 80-х годах прошлого века приняла одну из классификационных разновидностей гепацеллюлярных карцином, используемую в клинической онкологической практике по сегодняшний день. Гистологическая классификация опухолей печени, предложенная в 1983 г в Женеве членами ВОЗ Л. Г. Собиным, Дж. Б. Гибсоном, и работавшими совместно с ними паталогоанатомами 13 стран, основывается на выделении нескольких разновидностей новообразований печёночной паренхимы. Эта классификация рака печени основывается на клеточном строении опухолевых структур, имеющем непосредственную связь с характером развития патологического процесса.

В первую очередь в таком разделении были учтены доброкачественные новообразования эпителия – цистаденома и аденома внутрипечёночных желчных протоков, а также печёночно-клеточная опухолевая структура.

При градации злокачественных онкоопухолей, развивающихся в эпителии секреторного органа, специалисты ВОЗ предусмотрели следующие варианты:

  1. ГЦР (гепатоцеллюлярный рак, который в медицинской терминологии называют злокачественная гепатома). Чаще всего встречающееся и очень агрессивное новообразование, в 90% клинических случаев приводящее к раннему летальному исходу.
  2. Гепатобластома. Диагностируется у детей до 5 лет (по большей части на первом году жизни) и характеризуется высокой злокачественностью.
  3. Печеночно-клеточный рак. Наиболее распространённая разновидность онкоопухолей крупнейшего секреторного органа, всегда развивающаяся на фоне цирроза.
  4. Холангиокарцинома (аденокарцинома внутрипеченочных желчных протоков). Довольно редко встречающаяся у взрослых пациентов форма новообразования. В основном первичный рак печени такого типа, развивающийся из желчного эпителия, поражает младенцев или малышей дошкольного возраста из семей, имеющих в анамнезе наследственный полипоз.
  5. Смешанный холангиоцеллюлярный рак. Достаточно редкая онкоопухоль, представленная сочетанием участков гепатоцеллюлярного рака печени и холангиокарциномы. Внешние проявления, характер течения, гистологические и клинические признаки, которые имеет эта эпителиальная злокачественная опухоль печени, полностью сходны с гепатоцеллюлярной карциномой.

Среди неэпителиальных опухолей члены ВОЗ в 1983 году заострили внимание на соединительнотканных новообразованиях секреторного органа, таких как саркома, ангиосаркома, карциносаркома, инфантильная гемангиоэндотелиома, рабидомиосаркома и гемангиома. Также были выделены не классифицируемая опухоль печени, онкологические поражения лимфоидной и кроветворной тканей органа и вторичные метастатические новообразования в нём. Эта гистологическая классификация опухолей печени используется современными гепатоонкологами в неизменном виде. Её не коснулись классификационные корректировки, применённые ВОЗ в 2004 г. ко многим злокачественным новообразованиям.

Такое подразделение онкоопухоли печёночной паренхимы проводится очень редко, только в том случае, когда она находится на начальном этапе развития, называемом предраком. Своё название данная классификация получила из первых букв словосочетания, поясняющего это состояние – carcinoma in situ или «рак на месте». Развивается такая карцинома исключительно в поверхностном слое эпителия, который покрывает ряд желчных протоков секреторного органа. В онкологической практике carcinoma in situ описывается как злокачественная опухолевая структура, находящаяся в начальной стадии развития и не прорастающая в находящиеся в непосредственной близости тканевые структуры.

Так называемый «рак на месте» подразделяется на 3 основных вида:

  1. Первичный. Его характеризует отсутствие предшествующих или сопровождающих злокачественных экзофитных новообразований.
  2. Вторичный. Развитие спровоцировано разросшейся в каком-либо другом внутреннем органе онкоопухолью.
  3. Сопутствующий. 0 стадия рака печени, CIS, зарождается на фоне экзофитного новообразования.

Стоит знать! Не смотря на то, что carcinoma in situ считается предраковым состоянием и не распространяется на находящиеся в непосредственной близости клеточные структуры, она достаточно опасна, так как имеет высокую агрессивность и в любой момент может перерасти в инвазивную онкоопухоль. Первичный «рак на месте» скрытен, и зачастую с трудом поддаётся выявлению – если у пациента не была проведена гистология, повреждённую онкологией зону даже опытные специалисты обычно принимают за обычный воспалительный очаг.

В 1978 г. ВОЗ было принято ещё одно подразделение злокачественных новообразований печёночной паренхимы. Оно непосредственно коснулось степени агрессивности, которую имеет развивающаяся в секреторном органе онкология. В первую очередь такая классификация рака печени основывается на оценке роста аномальной структуры и подразделяется на 3 основных типа – экспансивный (все злокачественные узлы чётко ограничены от окружающих здоровых тканей), инфильтративный (опухолевые очаги прорастают в тканевые структуры) и смешанный.

Также, благодаря такой разновидности подразделения онкоопухоли печёночной паренхимы, специалисты могут дифференцировать её в зависимости от степени отличия или сходства поражённых и нормальных клеточных структур. При составлении диагноза этот показатель очень важен. Он показывает насколько далеко зашли гистологические изменения в опухолевой структуре, и как сильно возросла её агрессивность.

Оценивается это по следующим критериям:

  1. G1 – высокодифференцированный рак печени. Имеет большую гистологическую схожесть с нормальными тканями и минимальные признаки атипии (ускоренный патологический митоз, скудная цитоплазма и наличие нескольких увеличенных в размерах ядер). Такая онкоопухоль не склонна к прорастаниям и при своевременном выявлении достаточно хорошо излечивается.
  2. G2 – умеренно дифференцированный рак печени. Клеточные структуры по большей части недоразвиты, значительно отдалились от зрелых элементов, остановившись на промежуточной стадии созревания. Признаки озлокачествления становятся явно выраженными – большинство клеток приобретает разные формы и размеры, в них появляется по нескольку достаточно крупных ядрышек, а цитоплазма значительно оскудевает.
  3. G3 – низкодифференцированный рак печени. Неблагоприятная в течении и прогнозах выживаемости железистая раковая опухоль, что связано с остановкой в клеточных структурах процесса созревания. Их развитие останавливается на начальном этапе, что провоцирует начало интенсивного деления, приводящее к значительному разрастанию онкоопухоли и захвату ей здоровых тканевых структур, находящихся вокруг. С этим связано возрастание риска отрыва от материнского злокачественного очага мутировавших элементов, проникновения их в кровоток и появления в отдалённых участках организма вторичных опухолевых структур.
  4. G4 – недифференцированный рак печени. Самая опасная разновидность карциномы, при которой клетки становятся полностью атипичными, не имеющими никакого сходства с нормальными структурами поражённого органа. Они склонны очень быстро делиться, что в короткие сроки приводит к разрастанию онкоопухоли до гигантских размеров.

Важным для практикующего гематоонколога является определение стадии развития патологического состояния. Она определяется после того, как проведена TNM классификация и получены все критерии онкоопухоли. Критерий, указывающий, на каком этапе развития находится патологическое состояние, выражается римскими цифрами от I до IV с латинскими буквенными индексами A, B и C.

Стадии рака печени в истории болезни пациента выглядят следующим образом:

  1. I – (T1, N0, M0). В печёночной паренхиме находится одиночная опухолевая структура. Она не распространилась на регионарные лимфоузлы и не проросла в кровеносные сосуды. Также 1 стадия рака печени характеризуется небольшими размерами онкоопухоли и отсутствием как близлежащих, так и отдалённых метастазов. У пациентов отсутствуют проявления асцита, а показатели билирубина и альбумина изменены незначительно.
  2. II – (T2, N0, M0).  Злокачественный очаг чаще всего бывает одиночным, хотя иногда выявляется несколько небольших, не превышающих в диаметре 5 мм, узлов. Рак печени 2 стадии не распространяется на регионарные лимфоузлы, отдаленные органы и костные структуры, но на этом этапе отмечается начало его прорастания в стенки кровеносных сосудов.
  3. IIIA – (T3a, N0, M0). Созревшая до этой стадии опухоль печени никогда не бывает одиночной. Все злокачественные очаги, локализовавшиеся в печёночной паренхиме, разрастаются до достаточно крупных размеров. Основной особенностью, которую имеет 3 стадия рака печени, является начало процесса прорастания онкоопухоли в стенки лимфатических и кровеносных сосудов, окружающих секреторный орган.
  4. IIIB – (T3b, N0, M0). Поражению подвергается одна из крупных артерий или вен, участвующих в кровоснабжении печёночных тканей. Но новообразование, находящееся на этом этапе развития, пока ещё не выходит за пределы секреторного органа и не прорастает в отдалённые участки организма.
  5. IIIC – (T4, N0, M0). Происходит проникновение злокачественной структуры в находящиеся в непосредственной близости (брюшине или области малого таза) внутренние органы. Проникновение в костные или органические структуры, находящиеся в дальних частях организма, на этом этапе не отмечается.
  6. IVA или B – (Любая T, N1, M0-1). Рак печени на 4 стадии характеризуется неограниченным количеством онкоопухолей, которые имеют различные размеры – от крохотных, до гигантских, поражающих одновременно несколько сегментов печени. Рак, достигший этого этапа развития, внедряется не только в близлежащие лимфоузлы, но и самые отдаленные органы.

Для определения степени рака печени и, соответственно, размеров новообразования, а также наличия близлежащих отдалённых метастазов, проводятся такие диагностические исследования, как сцинтиграфия (томография) и целиакография (рентгенография) секреторного органа. Эти методы функциональной визуализации выполняются с обязательным введением в печёночную артерию контрастного вещества. Обязательным для выявления стадии развития патологического состояния считается рентген лёгких и сканирование костей. Только на основании полученных результатов специалист может наиболее правильно высчитать стадию развития опасного недуга и назначить адекватный протокол лечения, с помощью которого достигается если не полное выздоровление, то максимальное продление реабилитационного периода.

Будьте здоровы!

Цирроз печени и рак — это одно и тоже или нет? Таким вопросом часто задаются пациенты, услышавшие один из этих неутешительных диагнозов. Их опасения вполне обоснованы. Медицина шагнула далеко вперед, но указанные патологии считаются одними из самых опасных.

Цирроз — это хроническое заболевание печени, которое сопровождается необратимым замещением паренхиматозной ткани органа фиброзной соединительной тканью или стромой. Печень становится больше или меньше нормы, плотной и бугристой. Прогноз для пациента неблагоприятный.

Причины патологии:

  1. Алкоголизм. В большинстве случаев цирроз развивается на фоне длительного употребления спиртных напитков. По различным данным, от 40 до 80 % случаев заболевания приходится на людей, страдающих болезненным пристрастием к алкоголю.
  2. Вирусные гепатиты А, В и С, паразитарные инфекции провоцируют цирроз у 30 % пациентов.
  3. Другие причины. В редких случаях причиной недуга являются: нарушения работы желчевыводящих путей (вне- и внутрипеченочных), застойная сердечная недостаточность, отравление химическими и лекарственными средствами. Кроме того, цирроз печени может возникнуть на фоне наследственных патологий метаболизма. В 10-35 % случаев причину заболевания выявить не удается.

На начальной стадии заболевания его признаки не специфичны и многие больные не придают им никакого значения. Между тем стоит обратиться к врачу, если в течение длительного времени беспокоят следующие симптомы:

  • головные боли;
  • упадок сил;
  • слабость в теле;
  • плохая работоспособность;
  • пониженный аппетит;
  • тошнота, диарея, боль в правом подреберье;
  • безразличие к окружающему миру.

В некоторых случаях перечисленные симптомы указывают на воспалительный процесс и образование в печени соединительной ткани.

Чтобы выявить заболевание на начальной стадии, необходимо обратиться к специалисту и сдать анализы. Это позволит обнаружить несущественные изменения в жизненно важном органе и начать терапию.

Скорее всего, у пациента будет диагностирован нормальный уровень альбумина, небольшое понижение количества билирубина и протромбина.

На второй стадии заболевания возникают носовые кровотечения. При аккуратном нажатии на кожу появляются гематомы. Диагностические изменения характеризуются значительным падением уровня альбумина, а также протромбина. Кроме того, снижаются функции мозговой деятельности, наблюдаются печеночная энцефалопатия и асцит.

Терминальная стадия цирроза считается самой опасной. Симптомы заболевания нарастают. Диагностируется очень низкое количество гепатоцитов (клеток паренхимы печени, составляющих от 60 до 80 % ее массы), очень сильно падает уровень альбумина и протромбиновый индекс. Пациента беспокоят: геморрой, асцит, энцефалопатия мозга, желтушный цвет кожных покровов. Впоследствии возникают кровотечения из рыхлых и расширенных вен, перитонит, воспаление легких, печеночная кома.

Некоторые люди задаются вопросом: «Рак печени и цирроз — одно и тоже или нет?» Это разные патологии, которые могут привести к печальным последствиям. Цирроз сопровождается воспалительным процессом, гибелью гепатоцитов и печеночной недостаточностью. Он прогрессирует в течение нескольких лет (минимум полугода). Полностью патология не лечится. На фоне лекарственной терапии при отсутствии сопутствующих недугов можно затормозить процесс отмирания тканей, и продлить жизнь пациента на 7 и более лет.

Исход рака печени неблагоприятен. Причиной патологии является опухоль, которая развивается на фоне одной из стадий цирроза. Лечение осуществляется только путем оперативного вмешательства. Симптомы рака печени и цирроза схожи и выражаются в снижении аппетита, постоянной усталости, стремительном похудении, желтухе, варикозном расширении вен, нарушении функционирования кишечника.

Цирроз — это начальная стадия рака? Нет, это не так. Первичный рак называется гепатоцеллюлярным. С ним связывают 90 % случаев появления злокачественных новообразований в печени. Он развивается почти у всех людей, страдающих алкогольным циррозом и заключительной стадией гемохроматоза в течение пяти лет. Цирроз и рак печени  отличить друг от друга достаточно сложно, поскольку их симптомы часто совпадают.

На начальной стадии злокачественное новообразование локализуется в широком сегменте печени и имеет диаметр от 3 до 4 см. Диагностика осуществляется путем проведения лапароскопии. При помощи ультразвукового исследования можно обнаружить, что печень увеличилась в размерах, ее поверхность стала плотной, неоднородной. Субъективно пациент обычно жалуется на болевой синдром.

Раку печени, в отличие от цирроза, как правило, присущи следующие симптомы:

  • стремительное уменьшение массы тела;
  • болезненные ощущения в области живота;
  • резкое изменение состояния здоровья в худшую сторону;
  • лихорадка;
  • геморрагический асцит;
  • повышенная утомляемость;
  • чувство переполнения желудка;
  • болевые ощущения в плечах и спине;
  • перитонит;
  • тошнота.

Первичный рак достаточно быстро дает метастазы в лимфатические узлы, на органы дыхательной системы, надпочечники и костную ткань. В дальнейшем в печеночной, нижней полой и воротной венах скапливается кровь. Желудок и кишечник начинают кровоточить. Кроме того, есть риск того, что опухолевый узел лопнет и откроется кровотечение в брюшную полость. При первичном раке меняется картина общего анализа крови (увеличивается концентрация щелочной фосфатазы, и выявляется лейкоцитоз). Для постановки точного диагноза требуется обследование пациента.

Первичная диагностика осуществляется путем опроса пациента, анализа истории заболевания. Особое внимание врач уделяет осмотру брюшной полости, а также наличию или отсутствию признаков желтухи. Заподозрив у пациента онкологическое заболевание, специалист посоветует ему пройти комплексное обследование, в которое, помимо исследования крови на количество билирубина, ферментов АСТ и АЛТ, концентрацию щелочной фосфатазы, будут входить следующие процедуры:

  • анализ крови на специальные маркеры;
  • ультразвуковое исследование;
  • биопсия печени;
  • МРТ;
  • компьютерная томография.

Исходя из полученных результатов, врач примет решение о способе решения проблемы.

Комплексное обследование поможет не только определить заболевание, но и покажет, прогрессирует ли оно, на какой стадии находится, а также в каком участке органа расположены злокачественные новообразования.

Методами терапии рака печени являются:

  1. Пересадка органа, которая целесообразна в том случае, если метастазы не вышли за границы пораженных тканей. Перед манипуляциями предварительно определяют уровень протромбина, отвечающего за свертываемость крови. Если данный показатель низкий, то оперативное вмешательство проводить нельзя.
  2. Частичная трансплантация здоровой печени. В этом случае донором является родственник пациента. Чаще всего пересаживают 2/3 здорового органа. Спустя 2 месяца печень донора обычно восстанавливается.
  3. Хирургическое вмешательство при операбельном злокачественном новообразовании, диагностированном на начальных этапах.
  4. Криохирургия — замораживание проблемных тканей (применяется, если метастазы не вышли за границы больного органа).
  5. Лучевая терапия практикуется при стабильном состоянии здоровья пациента.
  6. Радиочастотная абляция — разрушение поврежденных участков органа путем воздействия на него очень высоких температур.
  7. Введение в клетки злокачественного новообразования этанола. В результате данной манипуляции опухоль разрушается. Однако к данной процедуре имеются противопоказания.
  8. Химиотерапия лекарственными средствами — наиболее агрессивный способ борьбы с раком, после которого не всегда наблюдается положительный исход.

Цирроз печени — это рак? Нет, это заболевание, которое в 65-90 % случаев дает злокачественные новообразования. Последняя стадия патологии практически не поддается лечению и приводит к плачевному исходу. Химиотерапия в данном случае недостаточно эффективна. Сказать точно, сколько проживет пациент, страдающий циррозом печени, невозможно, но статистические данные неутешительны.

Рак печени может быть первичным и вторичным. Первичный рак образуется из клеток органа, вторичный – из злокачественных клеток, попавших с током крови из других внутренних органов, поражённых опухолью. Метастатические новообразования регистрируют в несколько раз чаще. Данная особенность связана с кровоснабжением печени.

Первичный рак печени – это злокачественное новообразование, которое возникает в результате перерождения нормальных клеток (гепатоцитов) в раковые. Первичный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) встречается сравнительно редко и в общей структуре злокачественных новообразований составляет от 3 до 5%. Ежегодно в мире выявляют более 600 000 случаев рака печени и около 50% пациентов погибает от этого заболевания. Примерно в два раза чаще заболевают мужчины, чем женщины.

Классификация и стадии рака печени

Эпителиальные опухоли печени

  • Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак).
  • Гепатобластома (опухоль эмбрионального происхождения).
  • Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).
  • Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.
  • Недифференцированный рак.
  • Цистаденокарцинома желчных протоков.

Мезенхимальные опухоли печени

К этой группе злокачественных новообразований относят опухоли, которые возникают из кровеносных сосудов:

  • Неопластическая гемангиоэндотелиома (основу опухоли составляют клетки эндотелия сосудов).
  • Ангиосаркома, новообразование происходит из эндотелия и перителия сосудов.
  • Эпителиоидная гемангиоэндотелиома (характерным признаком клеток опухоли является наличие в их вакуолях эритроцитов, в некоторых случаях в новообразовании видны четкие сосудистые каналы).

Другие типы опухолей печени

  • Фибросаркома (опухоль образуется из соединительной ткани).
  • Злокачественная фиброзная гистиосаркома.
  • Мезенхимальные новообразования неопределённого генеза.
  • Лейомиосаркома (новообразование из гладких мышц).
  • Злокачественная неходжкинская лимфома (опухоль из лимфоидной ткани).
  • Тератома (опухоль образуется из гоноцитов).
  • Плоскоклеточный рак (опухоль из плоского эпителия).
  • Мезотелиома (опухоль развивающаяся из клеток мезотелия) и др.

Эпителиальные опухоли смешанные

  • Новообразования с неуточнённой гистиоструктурой.
  • Холангиоцеллюлярный рак печени и смешанные эпителиальные опухоли.

Метастатические опухоли

Кроме этого выделяют макроскопические формы рака печени:

  1. Узловая форма рака печени. Узловая форма встречается в 60-85% случаев всех форм первичного рака и в большинстве случаев сопровождается циррозом. Печень увеличена в размерах и в своей структуре содержит опухолевые очаги, которые могут быть различного размера от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.
  2. Массивная форма. Характерное место локализации опухоли правая доля печени, она имеет достаточно большие размеры и встречается в 25% случаев рака. Цирроз при массивной форме встречается достаточно редко.
  3. Диффузная форма – диагностируется реже, чем все другие и встречается в 12% случаев первичного рака. Размеры печени при этой форме не увеличены, но структура её на фоне атрофического цирроза подвергается изменению (развивается милиарный карциноматоз печени).

По системе Edmondson, Steiner определяют степень злокачественности гепатоцеллюлярного рака, она основана на сравнении нормальной ткани печени и опухолевой:

  • GX – не может быть определена степень злокачественности.
  • GI – степень дифференцировки высокая (клетки рака в целом не отличаются от гепатоцитов, которые гиперплазированы, а наличие инвазивного роста определяет злокачественный характер процесса).
  • GII – степень дифференцировки умеренная (опухолевые клетки сходны по строению с гепатоцитами, но их ядра изменены и в просвете ацинусов содержится желчь).
  • GIII – степень дифференцировки низкая (опухолевые клетки имеют значительно изменённые ядра, в цитоплазме желчных пигментов нет, в сосудистых пространствах наблюдается рост клеток).
  • GIV – анапластическая карцинома (недифференцированная).

TNM классификация рака печени: Т – первичная опухоль, N – лимфатические узлы, М – отдалённые метастазы.

  • Т – первичная опухоль:
  • TX – для оценки первичной опухоли данных недостаточно.
  • Т0 – не определяется первичная опухоль.
  • Т1 – опухоль солитарная без сосудистой инвазии.
  • Т2 – опухоль солитарная с сосудистой инвазией или множественные менее пяти сантиметров новообразования.
  • Т3а – множественные злокачественные новообразования размером более пяти сантиметров.
  • Т3b – инвазия крупных ветвей воротной и печеночной вен множественными опухолями или одиночной.
  • Т4 – злокачественное новообразование с прорастанием в прилежащие органы или висцеральную брюшину, инвазии в желчный пузырь нет.
  • N – регионарные лимфоузлы.
  • NХ – для оценки состояния лимфатических узлов данных не достаточно.
  • N0 – признаков наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
  • N1 – диагностируется поражение регионарных лимфатических узлов: на протяжении общей печёночной артерии, у ворот печени и т.д.
  • М – отдалённые метастазы.
  • М0 – отдалённые метастазы не диагностируются.
  • М1 – отдалённые метастазы диагностируются.

Категориям T, N и M соответствуют категории рТ, рN и рM – это означает, что диагноз подтверждён патоморфологом при исследовании опухоли под микроскопом. Кроме вышеперечисленных критериев при диагностике рака печени применяется оценка фиброза (F):

  • Отсутствие или наличие умеренно выраженного фиброза определяется суммой баллов от 0 до 4 и обозначается как F0.
  • Наличие цирроза или выраженного фиброза определяется суммой баллов 5-6, обозначается F1.

Все вышеперечисленные факторы применяются при группировке по стадиям:

  • I стадия – T1 N0 M0
  • IIстадия – T2 N0 N0
  • IIIA стадия – Т3а N0 M0
  • IIIB стадия – T3b N0 M0
  • IIIC стадия — T4 N0 M0
  • IVА стадия – Т любая N1 М0
  • IVB стадия – Т любая N любая М1

Результатом того, что начало заболевания всегда незаметно, а его течение достаточно быстрое является то, что заболевания почти всегда диагностируется на поздних стадиях.

Пациенты обращаются за медицинской помощью спустя три месяца после появления первых симптомов рака печени. Большинство больных предъявляют следующие жалобы:

  • Боли в правом подреберье.
  • Снижение аппетита, уменьшение массы тела.
  • Выраженную слабость, вялость, быструю утомляемость.
  • Живот увеличивается в размерах.
  • Повышение температуры тела.
  • Носовые кровотечения.
  • Желтушность кожных покровов.
  • Рвоту, тошноту, диарею.

У пациентов первичным раком печени в 90% случаев отмечается гепатомегалия (большие размеры печени). Нижняя граница печени увеличивается до 10 см, а верхняя граница доходит до четвёртого ребра, при этом отмечается увеличение размеров грудной клетки.

При прощупывании границ печени отмечается её острый передний край, каменистая, плотная консистенция и в редких случаях гладкая поверхность. Но, всё-таки у большинства пациентов при пальпации отмечается на поверхности печени наличие множества узелков. Они плотные на ощупь и имеют различные размеры. Иногда отмечается очаговое увеличение размеров печени.

Более чем у половины пациентов отмечается наличие асцита (скопление жидкости в брюшной полости). Он соответствует синдрому портальной гитертензии, имеет гемморагический характер, а асцитическая жидкость не содержит опухолевых клеток.

На фоне цирроза печени развивается коллатеральное кровообращение. Об этом свидетельствует наличие ладонной эритемы (ладони приобретают розовый цвет), увеличение размеров селезёнки, образование сосудистых звёздочек, гинекомастии и других симптомов. Примерно у 15% пациентов развивается паранеопластический синдром, который проявляется в виде: снижения уровня глюкозы, увеличения концентрации кальция, эритроцитоза и повышения уровня холестерина.

Симтпомы первичного рака печени формируют в зависимости от преобладания одного или нескольких признаков. Основными являются следующие:

  • Форма, напоминающая абсцесс печени.
  • Гипогликемическая.
  • Форма с преобладанием желтухи.
  • Гепатомегалическая форма.
  • Цирротическая.
  • Диффузная карциноматозная и др.

Для установления распространённости опухолевого процесса, стадии заболевания и планирования лечения рака печени применяют следующие диагностические процедуры и анализы:

  1. Физикальный осмотр пациента.
  2. УЗИ печени и органов брюшной полости.
  3. КТ, проводимое с внутривенным болюсным усилением.
  4. Ангиография.
  5. Тонкоигольная пункционная цитобиопсия печени (определяется степень фиброза, осуществляется цитологическое и гистологическое исследование материала).
  6. Гепатосцинтиграфия.
  7. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
  8. Лабораторные исследования: выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg), а также антител к вирусам гепатита В и С. Определение ДНК/РНК вирусов гепатита В/С, концентрации опухолевых маркеров (АФП, РЭА) и т.д.

Кроме вышеперечисленных диагностических методик в случае необходимости проводят: волюмометрию печени, МРТ, ирригоскопию, колоноскопию, сцинтиграфию костей скелета. По показаниям также может быть выполнена лапароскопия и/или диагностическая лапаротомия.

Лечение рака печени в современной онкологии является наиболее сложным разделом. Оно может проводиться только в современных специализированных медицинских учреждениях. Единственным радикальным методом лечения является хирургический. Он может заключаться как в резекции печени, так и в её трансплантации.

Резекция печени – одно из наиболее сложных оперативных вмешательств, так как орган имеет в свое структуре большое количество сосудов, во избежание возникновения кровотечения необходимо очень тщательно и внимательно проводить гемостаз. Одним из положительных моментов проведения хирургических вмешательств на печени является тот факт, что она обладает высокой регенеративной способностью.

Следует отметить, что резектабельность при диагнозе рак печени может быть от 16% до 66%. Послеоперационная летальность при проведении резекции печени варьирует от 1% до 15%. Наиболее высокой она является при наличии цирроза печени.

Существует более пятидесяти доступов для проведения операции на печени. Наиболее применяемыми являются способы: Кохера, Рио-Бранка, Федорова. Если проводится обширное оперативное вмешательство, специалисты используют торакоабдоминальный доступ.

Химиотерапевтическое лечение при раке печени малоэффективно. Продолжительность жизни при нерезектабельном процессе не превышает семи месяцев.

Положительные результаты в некоторых случаях достигаются при проведении, внутриартериальной химиоэмболизации. В процессе её проведения в почечную артерию вводится химиотерапевтический препарат (цисплатин, адриамицин), который предварительно разводится в липоиде или смешивается с микроэмболами (желатиновая губка, гидрогель). После проведения химиоэмболизации двухлетняя выживаемость составляет около 27%.

Лучевая терапия в лечении рака печени не применяется. В настоящее время ведутся научные исследования, но эффективности применения этого метода лечения пока нет.

Принципом криохирургии является интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, который подаётся при помощи специального зонда. Однако методика малоэффективна при размере злокачественного новообразования более 5 сантиметров. Трёхлетняя выживаемость после проведения криотерапии составляет около 20%.

Всё чаще применяется метод алкоголизации опухолевых узлов. В основе метода лежит процесс введения спиртосодержащего раствора, который вводится в новообразование при помощи иглы через кожу. Процедура проводится под контролем УЗИ. Пятилетняя выживаемость после проведения лечения с помощью этого метода составляет 30-40%.

Абляция – это местное разрушение опухоли без ее удаления. А радиочастотная абляция это метод, для осуществления которого применяются высокоэнергетические радиоволны. Врач под контролем УЗИ или КТ через кожу вводит в опухоль игловидный датчик, через который в опухоль, поступает высокочастотный ток. Он нагревает раковые клетки и разрушает их. Следует отметить, что метод применяется в том случае, если новообразование имеет размеры не более 5 см, а общее число их не более четырёх.

Поражение печени злокачественными новообразованиями в 95% случаев является вторичным. Среди всех органов печень занимает первое место по локализации в ней метастазов. Как правило, метастазирование осуществляется по печёночной артерии и воротной вене и при злокачественных опухолях других локализаций выявляется в 36% случаев.

Так метастазы рака поджелудочной железы в печени выявляются в 50% случаев, при колоректальном раке от 25% до 50%, при раке молочной железы в 30%, при раке желудка в 35% случаев. Клинические проявления определяются первичным очагом.

Наиболее эффективным методом лечения вторичного рака печени является хирургический метод. Показаниями к проведению оперативного лечения являются метастазы:

  • Злокачественных новообразований тонкой кишки.
  • Колоректального рака.
  • Рака поджелудочной железы.
  • Рака почек и надпочечников.
  • Меланомы и т.д.

Если печень поражена метастазами, основными условиями проведения её резекции являются достаточные функциональные резервы остающейся части органа и радикальное удаление первичного очага. Стадирование метастатического процесса в печени имеет огромное значение при определении показаний к проведению резекции.

  • I стадия характеризуется наличием одного метастаза, который занимает около 25% объёма печени.
  • II стадия характеризуется наличием единичного метастаза, который имеет объём от 25% до 50% или множественные метастазы объёмом до 25%.
  • III стадия определяется тем, что существует множественные и билобарные (в обеих долях) очаги, которые занимают 25-50% от общего объёма ткани печени. Также это может быть единичный метастаз занимающий более 50% объёма органа.

Операбельными являются метастазы, которые могут быть удалены полностью при резекции печени. Объём оперативного вмешательства зависит от наличия или отсутствия сосудистой инвазии, локализации и размеров метастазов.

Прогноз рака печени неблагоприятный. Выживаемость пациентов в течение пяти лет составляет в среднем 10%. Это связано с тем, что рак печени сопровождается наличием сопутствующих заболеваний, таких как гепатит, цирроз и т.д. Кроме этого причиной летальности после проведения курса комплексного лечения являются рецидивы рака.

Основными направлениями профилактики рака печени являются:

  1. Своевременные мероприятия по снижению заболеваемости и лечению вирусных гепатитов В и С. С этой целью проводится вакцинация групп населения повышенного риска, контрольные исследования донорской крови и т.д.
  2. Термическая обработка рыбы, препятствующая возникновению описторхозной инвазии.
  3. Профилактика алкоголизма и табакокурения.
  4. Контроль качества продукции, поступающей из стран Юго-Восточной Азии и Южной Африки на наличие инфицированности её грибком Aspergellus flavus, который является источником афлотоксинов.
  5. Своевременное и грамотное лечение и выявление наследственных заболеваний, которые могут вызывать цирроз печени, и увеличивать риск развития злокачественных новообразований печени в последующем.

comments powered by HyperComments

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *