Реанимация при раке


Интенсивная терапия и реанимация, как правило, проводятся онкологическим больным в связи с хирургическим лечением. Однако и многие больные злокачественными новообразованиями, которым не показано хирургическое лечение, нередко нуждаются в тех или иных мероприятиях интенсивной терапии и реанимации. Такая необходимость возникает в случае выраженных нарушений жизненно важных функций органов и систем при сопутствующей патологии либо в случае внезапного развития угрожающих жизни осложнений вследствие прогрессирования опухолевого процесса или специального лечения.

В этой связи имеет существенное значение организация оказания реаниматологической помощи вне отделений интенсивной терапии. Здесь могут быть два выхода: либо следует оборудовать посты реанимации в местах проведения специального лечения, либо в отделении интенсивной терапии надо иметь мобильную установку с аппаратурой и набором соответствующих средств реанимаций.

Часто возникают весьма сложныевопросы, касающиеся показаний и объема реанимационных мероприятий при угрожающих жизни осложнениях, возникших в результате прогрессирования опухолевого процесса или вследствие проведенного специального лечения (побочного действия). До сих пор в литературе содержится много спорных и неясных положений относительно показаний, вида и объема мероприятий по оживлению и интенсивной терапии таких больных. Негативное отношение к проведению реанимационных мероприятий у онкологических больных часто обусловлено смешением понятий «терминальная стадия заболевания» и «терминальное состояние». Естественно, что объем и вид мероприятий интенсивной терапии и реанимации у больных определяются различными обстоятельствами. Подход должен быть строго дифференцированным. По нашему опыту, чтобы лучше ориентироваться в этом, онкологических больных, не подлежащих хирургическому лечению, нужно распределить по следующим группам:

  1. больные, которым проводится лучевое, химиотерапевтическое или химиолучевое лечение и у которых оно эффективно;
  2. больные, которым хирургическое или комбинированное лечение невозможно из-за общих противопоказаний либо от такого лечения они отказались;
  3. больные с далеко зашедшими и генерализованными формами злокачественных опухолей, у которых общепринятое лечение уже неэффективно, но могут быть использованы новейшие, еще широко не применяющиеся методы лечения;
  4. больные, перенесшие радикальное лечение и имеющие в связи с этим дисфункции отдельных органов, нуждающиеся в интенсивной терапии;
  5. совершенно инкурабельные больные, которым проводится симптоматическое, а иногда специальное, паллиативное лечение.

Следует иметь в виду, что часто возникают ситуации, когда без проведения интенсивной терапии невозможно продолжить полноценное лечение, химиотерапевтическое или химиолучевое лечение.

Врачебный долг обязывает облегчить тяжелые страдания инкурабельных больных, в том числе находящихся в критическом состоянии. В этих случаях объем интенсивной терапии в рамках поддерживающего лечения может быть различным: остановка кровотечения и ликвидация его последствий, парентеральное питание, удаление жидкости из серозных полостей, перевод на ИВЛ при развитии острой дыхательной недостаточности, снятие болевого синдрома и др.

Ниже приводится стандарт сердечно-легочно-мозговой реанимации, который принят Всемирной федерацией анестезиологов.

Стандарт сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР)

1. Констатация состояния клинической смерти:

  • отсутствие сознания;
  • отсутствие пульса на крупных артериях (сонной и бедренной);
  • отсутствие спонтанного дыхания или его агональный тип.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей:

  • прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти вперед-кверху при западении корня языка);
  • очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел, при необходимости — прием Хеймлиха;
  • интубация трахеи;
  • крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.

3. ИВЛ:

  • рот в рот;
  • маской с мешком Амбу;
  • мешок Амбу через эндотрахеальную трубку воздушно-кислородной смесью.

4. Закрытый массаж сердца (ЗМС):

  • компрессии средней трети грудины;
  • руки оператора прямые, расположены вертикально;
  • помогать массажу весом своего тела;
  • пациент лежит на твердой поверхности;
  • частота компрессий у взрослых 70-80 в минуту;
  • прекращать массаж только для осуществления вдоха;
  • немного задержать массажные движения в положении максимальной компрессии.

5. Соотношение между ИВЛ и ЗМС:


  • один оператор — 2:15 (2 вдоха — 15 компрессий);
  • два и более оператора — 1:4 (один вдох — 4 компрессии).

6. Прекардиальный удар (проводится в первые 20-30 с от момента остановки сердечной деятельности).

7. Введение адреналина — 1 мг внутривенно или эндотрахеально.

8. Обеспечить постоянный доступ к периферической или центральной вене.

9. Запись ЭКГ и/или кардиомониторинг.

10. Дифференцированная терапия (табл.).

11. Продолжать мероприятия СЛМР не менее 30 мин, постоянно оценивая состояние пациента (кардиомониторинг сердечного ритма, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

12. При восстановлении спонтанной сердечной деятельности:

  • кардиомониторинг;
  • мониторинг уровня сознания по шкале Глазго;
  • оценка уровня спонтанного дыхания;
  • продленная ИВЛ дыхательным аппаратом;
  • при полном восстановлении спонтанного дыхания — ингаляция увлажненного кислорода, следить за проходимостью верхних дыхательных путей;
  • профилактика повторной фибрилляции желудочков (лидокаин, кордарон, гилуритмал);
  • сохранение жизнеспособности коры головного мозга (адекватное кровообращение, седативная защита, устранение отека мозга, ноотропные препараты, антагонисты кальция, купирование судорог);
  • профилактика постреанимационного синдрома (поддержание О ЦК,адекватного кровообращения,дофамин— 5-10мкг/кг в минуту, адекватный диурез, антиоксиданты, поддержание водно-электролитного обмена и КЩС, улучшение реологии крови).

13. Запротоколировать в истории болезни динамику состояния больного и проведенное лечение.


Дифференцированная терапия при легочно-сердечной реанимации

Асистолия Электромеханическая диссоциация (ЭМД) Фибрилляция желудочков (ФЖ)
• Продолжить СЛМР
• Адреналин — 0,5-1 мл повторно через3-4 мин
• Атропин — 1мг через 4-5 мин
• B-стимуляторы при полной атриовентрикулярной блокаде
• Натрия гидрокарбонат — 4% раствор по 50 мл при ацидозе или «затянувшейся» реанимации (более 8-9 мин)
• CaCI — 10% раствор 10 мл при гиперкалиемии или гипокальциемии
• По возможности наружная или внутренняя кардиостимуляция
• Исключить или лечить причину: гиповолемия,гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, передозировка медикаментов,ацидоз, гипотермия,ТЭЛА
• Адреналин — 0,5-1 мл через 3-4 мин
• Атропин — 1 мл через 3-5 мин
• B-адреностимуляторы с целью перевода ЭМД в ФЖ
• Продолжить базисную СЛМР
• Натрия гидрокарбонат — 4% раствор 50 мл повторно при ацидозе или «затянувшейся» реанимации (более 8-9 мин)
• CaCI2 — 10% раствор 10 мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, при передозировке антагонистов кальция
• Базисная СЛМР
• Дефибрилляция 300-360 Дж через смоченные гелем или физиологическим раствором электроды, оценить ритм
• Повторный разряд 360 Дж, оценить ритм
• Адреналин — 1 мг повторно с целью увеличения амплитуды фибрилляции
• Лидокаин — 100 мг
• Повторная дефибрилляция после введения препаратов на фоне методов базисной СЛМР
• Натрия гидрокарбонат — 4% раствор по 50 мл при ацидозе или «затянувшейся» реанимации (более 8-9 мин)

Надо помнить — противопоказаний к реанимации и интенсивной терапии нет. Они могут быть в данном конкретном случае не показаны либо сведены до минимума.

Мы подготовили текст для родственников о проблеме реанимации — может ли реанимация облегчить состояние больного человека в терминальной стадии онкологического заболевания? Будет ли ему там лучше? Публикуем текст и здесь, вдруг для кого-то эта тема тоже важна.

В паллиативный период онкологического заболевания перед пациентом и его близкими снова и снова будет вставать вопрос реанимации. Трудно дышать, все болит, падает давление – может быть, в реанимации будет легче? Мы считаем, что решение о реанимации лучше принять заранее, до наступления критического состояния. В момент резкого ухудшения страх перед ситуацией мешает действовать взвешенно и обдуманно.

Реанимация необходима, когда у пациента возникло острое состояние, сняв которое, организм сможет полноценно жить дальше. Но когда человек долго болеет раком, все его органы истощены, состояние ухудшается системно и неотвратимо. Нельзя повернуть эти перемены вспять путем проведения реанимационных действий. Часто мы слышим, что умирающего человека отказались госпитализировать в отделение интенсивной терапии, потому что врачи жестокие, не захотели связываться, потому что это невыгодно или портит статистику… На самом деле, отказы в реанимации для паллиативных онкологических больных связаны с тем, что, действительно, нет таких медицинских мероприятий, которые могли бы восстановить здоровье человека, привести его в чувства.

Нужна ли реанимация терминальным онкологическим больным, по мнению большинства врачей, вопрос однозначный — не только не нужна, но и противопоказана. Учитывая реальность наших больниц, когда человек попадает в отделение интенсивной терапии, он оказывается там абсолютно один, голый и беспомощный, не имея ни одного родного человека рядом. Реанимация – это закрытое отделение, доступ туда для родственников либо запрещен, либо сильно ограничен.

Таким образом, попадая в реанимацию, больной лишается главного – поддержки близких людей. Для родственников же перевод в отделение интенсивной терапии может стать временным облегчением – кажется, что когда рядом медперсонал, будет оказана вся необходимая помощь, что уход медики осуществят гораздо лучше, чем это можно было бы сделать дома. И только потом, уже после смерти больного, к родственникам приходит понимание, что самое главное, что можно сделать в период умирания – просто быть рядом. Что оставшиеся дни драгоценные, и важнее всего на свете провести их вместе. А возможности медицины, действительно, ограничены, и даже в условиях отделения интенсивной терапии нет средств продлить дни или качественно изменить состояние больного.

Какие возможности есть у отделения реанимации? Есть седативные препараты, большой дозой которых можно «загрузить» пациента. Некоторые врачи считают, что в таком состоянии больной уже не чувствует боль, а кто-то говорит, что боль ощущается также, но человек не может сигнализировать об этом, и создается иллюзия, что боли нет. Так же в отделении интенсивной терапии есть возможность подключить пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ИВЛ позволяет облегчить одышку и другие затруднения в дыхании. Но нужно помнить, что все прочие органы человека в терминальной стадии болезни сильно истощены, и при подключении к аппарату ИВЛ начинает страдать уже не дыхательная система, а весь организм человека. К тому же, ИВЛ – это прикованность к койке и к аппарату, это трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально принимать пищу и пить. Такая же ситуация, к сожалению, происходит и при попытках кардинально улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время человек проведет в мучительном общем состоянии.

В этом вопросе сходятся все специалисты по паллиативной помощи. Но в каждом конкретном случае только пациент вместе с родственниками может принять правильное для него решение относительно реанимации. Решение о проведении или об отказе от интенсивной терапии всегда остается за семьей. И зависит оно, в том числе, и от характера, темперамента пациента и его семьи. Но мы хотим, чтобы принимая это решение, вы знали бы, что в какой-то момент болезнь так сильно овладевает организмом человека, что справиться с этим, даже в отделении реанимации, медицина уже не в силах. Изменить количество дней, оставшихся человеку, врачи не могут. В этот период для пациента становится гораздо важнее не лечение, а покой и поддержка близких. В хосписе врачи говорят родственникам: «Просто будьте рядом. Сядьте возле кровати, возьмите за руку. Главное — не нарушать покой».

В паллиативный период онкологического заболевания перед пациентом и его близкими снова и снова будет вставать вопрос реанимации. Трудно дышать, все болит, падает давление – может быть, в реанимации будет легче? Мы считаем, что решение о реанимации лучше принять заранее, до наступления критического состояния. В момент резкого ухудшения страх перед ситуацией мешает действовать взвешенно и обдуманно.

Реанимация необходима, когда у пациента возникло острое состояние, сняв которое, организм сможет полноценно жить дальше. Но когда человек долго болеет раком, все его органы истощены, состояние ухудшается системно и неотвратимо. Нельзя повернуть эти перемены вспять путем проведения реанимационных действий. Часто мы слышим, что умирающего человека отказались госпитализировать в отделение интенсивной терапии, потому что врачи жестокие, не захотели связываться, потому что это невыгодно… На самом деле, отказы в реанимации для паллиативных онкологических больных связаны с тем, что, действительно, нет таких медицинских мероприятий, которые могли бы восстановить здоровье человека, привести его в чувства. В терминальной фазе реанимационные мероприятия становятся уже невозможными.

Нужна ли реанимация терминальным онкологическим больным – вопрос однозначный. Реанимация не только не нужна, но и противопоказана. Учитывая реальность наших больниц, когда человек попадает в отделение интенсивной терапии, он оказывается там абсолютно один, голый и беспомощный, не имея ни одного родного человека рядом. Реанимация – это закрытое отделение, доступ туда для родственников либо запрещен, либо сильно ограничен.

Таким образом, попадая в реанимацию, больной лишается главного – поддержки близких людей. Что он приобретает взамен? В отделении интенсивной терапии пациента могут «загрузить», то есть дать большую дозу седативных (снотворных) препаратов. Седация не является обезболиванием, она не может снять боль или облегчить состояние, она может только притупить реакции, то есть лишить человека возможности сигнализировать о своей боли. Сама боль никуда не девается. В отделении интенсивной терапии могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Но для терминального онкологического больного это не будет облегчением, потому что больной бесконечно истощен, его организм бессилен, другие органы работают с большим трудом. ИСКУССТВЕННОЕ дыхание становится мукой для всего организма. ИВЛ – это прикованность к койке и аппарату, это трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально принимать пищу и пить. На ИВЛ человек страдает уже не от одышки, а от многих других факторов. Такие же проблемы возникают и при попытке улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время больной проведет в очень тяжелом общем состоянии.

В какой-то момент болезнь так сильно овладевает организмом человека, что справиться с этим, даже в отделении реанимации, врачи не в силах. Изменить количество дней, оставшихся человеку, медицина на этом этапе не в состоянии. Для пациента становится гораздо важнее не лечение, а покой и поддержка близких. В хосписе в такие моменты врачи говорят родственникам: «Просто будьте рядом. Сядьте возле кровати, возьмите за руку. Главное, не нарушать покой».

Остановка сердца — редкое, но грозное осложнение в интра — и послеоперационном периоде, осложняющееся высокой летальностью (Б.В.Петровский, П.Д.Беляев). Работ, посвященных этому осложнению у онкологических больных,мало из-за нежелания врачей сообщать о них. Между тем, анализ причин, приводящих к этому осложнению и эффективности реанимационных мероприятий при них имеет большое практическое значение. За 1966-1996 годы мы наблюдали 49 случаев остановки сердца, во время и после операции, в онкодиспансере.

Естественно, за такой долговременный период в диспансере работали хирурги и анестезиологи с различной квалификацией и возможностями, касающихся лекарств и оборудования. Мужчин было 27, женщин — 22 в возрасте от 10 до 72 лег. Половина наблюдаемых были в возрастной группе 50-72 года. Большая часть больных оперированы с местнораспространенным раком внутренних органов, операции у которых были сопряжены со значительными техническими трудностями, поскольку они должны сочетаться с удалением и тканей соседних органов.

Интраоперационная остановка сердца диагностировалась при отсутствии артериального давления и пульсации на крупных артериях, по цвету кожи, величине зрачков и их реакции, а послеоперационная — еще по дополнительным признакам: остановке дыхания, потери сознания, отсутствия сердечных гонов и т.д. В последние годы применяли электрокардиограф и портативный монитор «Динамап», для слежения артериального давления, пульса, насыщения крови кислородом и т.д.. Частота остановки сердца, по нашим данным составила 1-2 на 1000 операций. Больные разделены на 2 группы: 1 группа — остановка сердца произошла во время наркоза (п=15), 2 группа — в раннем послеоперационном периоде (0,5 — 24 часа, п=34). В первой группе радикальные операции производились по поводу рака органов грудной полости — 8 больных, брюшной — 5 больных, молочной железы и меланомы но 1 больному, во второй группе по поводу рака легких и пищевода — 20, рака желудка — 9, рака гениталий — 1, рака молочной железы — 1, рака прямой кишки — 2, рака толстой кишки — 1.

Алгоритм реанимационных мероприятий зависит от клинических ситуаций. Фактор времени играет огромное значение. Продолжительность клинической смерти у 9 больных установить не удалось. У остальных, не превышало 1-3 минуты. Из-за технических погрешностей, допущенных анестезиологом (2 отсоединение шлангов и 1 — интубация пищевода) восстановить сердечную деятельность удалось только у одного у которого во время замечено отсоединение.

После ИВЛ в течении 6 дней — больная выписана с неврологическим изменением, исчезнувшим через 6 месяцев. Удачная реанимация была еще у 5 больных с нетяжелой исходной патологией. Восстановить сердечную деятельность на фоне массивной кровопотери не удалось у 5, удалось у двоих. Во время пневмонэктомии на этагге внутри перикардиальной перевязки легочной артерии возникло массивное кровотечение в объеме около 2500 мл., наступила клиническая смерть.

Рана перикарда расширена, прямой массаж сердца. Наряду с этим, ассистент хирурга выделил лучевую артерию и произвел внутриартсриальнос нагнетание 400,0 гр. крови полиглюкина с гидрокортизоном 120 мг, второй ассистент ввел внутрисердечно 10 мл. 10%-го раствора глюконата кальция, 0,5 мл. 0,1%-го раствора адреналина и 1,0 атропина. Наряду с введением растворов в подключичную вену, начато и в локтевую. Три элсктроразряда силой 200-300-360 Дж. Сердечная деятельность восстановлена.

Выписан на 25 день после операции. В 1 случае при остановке сердца при массивной кровопотери (операция на пищеводе) убедились в эффективности пережатии аорты по А.А.Русанову. Эти 2 примера свидетельствуют о том, что интенсивное реанимационное содружество работы хирурга и анестезиолога позволяет выйти из критической ситуации. Во второй группе причинами неудачной реанимации явились прогрессирующая сердечная слабость (2), гипоксия (2), тромбоэмболия легочной артерии (3), продолжающееся кровотечения (3), прогрессирование основного заболевания (3), отек мозга (2).

Из 49 случаев остановки сердца в интра и послеоперационном периоде от 0,5 до 24 часов восстановить деятельность этого органа и оживить больного удалось 16 больным (32,7%). Такие же данные приводятся в литературе.

Таким образом, в нестандартной ситуации, складывающейся в следствии остановки сердца, большую роль играет психологическая и материальная готовность анестезиолога и хирурга к оказанию соответствующей помощи. Рабочее место анестезиолога должно быть оснащено монитором и дефибриля тором.

— Читать «Лимфоузлы при раке пищевода. Телегамматерапия при раке пищевода»

Оглавление темы «Лечение злокачественных опухолей»:

  1. Реанимация онкологических больных. Остановка сердца во время операции в онкологии
  2. Лимфоузлы при раке пищевода. Телегамматерапия при раке пищевода
  3. Регрессивные изменения опухоли под влиянием телегамматерапии. Предоперационная телегамматерапия
  4. Лучевая терапия при раке пищевода. Лимфоузлы после лучевой терапии
  5. Значение бензпирена в экологии. Бензпирен в городе Андижан
  6. Стимуляция гемопоэза при химиотерапии. Ферант и НК-5 в ходе лучевой терапии
  7. Мегавольтная лучевая терапия при раке. Оптимальная доза лучевой нагрузки
  8. Оптимальный план лучевой терапии. Лучевая терапия при раке пищевода и легкого
  9. Лучевая терапия плоскоклеточного рака. Влияние быстрых электронов на плоскоклеточный рак
  10. Анатомия лучевой терапии. Ткани под действием лучевой терапии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *