Ранения печени


При лечении пострадавших с повреждениями печени хирург должен решить ряд важных тактических и технических вопросов в интересах больного для спасения его жизни. Тяжелый шок и внутреннее кровотечение, нередко сочетающееся у таких больных с повреждением еще одного или нескольких органов, делают решение этих задач еще более сложным.

В первую очередь следует решить вопрос о немедленной операции или предварительном выведении пострадавшего из шока. Раньше считалось, что такие пострадавшие недоступны операции. В настоящее время следует подтвердить старое высказывание Г. Мондора (1939): «Сказать; шок слишком глубок, больного нельзя оперировать — абсурд. Надо сказать другое — больной погибнет от внутреннего кровотечения, если вовремя не сделать гемостаз. Если бы кровоточила поверхностная артерия, разве стали бы ждать, пока пройдет шок, чтобы наложить лигатуру?»

Во всяком случае, проведение противошоковых мероприятий должно быть кратковременным, поскольку вывести больного из шока в условиях профузного внутрибрюшного кровотечения просто невозможно.

Более правильна тактика одновременной интенсивной противошоковой и инфузионной терапии в сочетании со щадящим наркозом и оперативным вмешательством. Исключение составляют пострадавшие с множественной травмой, недоступные оперативному вмешательству из-за повреждений, несовместимых с жизнью. Лечебная тактика у пострадавших с множественной травмой должна быть дифференцированной. При торако-абдоминальной травме с наличием внутрибрюшного кровотечения операцию начинают с лапаротомии.

При преобладании симптомов повреждений органов груди вмешательство начинается с торакотомии, которую затем можно перевести в торако-лапаротомию. Ряд хирургов при сочетанной травме с преобладанием симптомов кровотечения начинают оперативное вмешательство с тампонады раны печени, а затем после вмешательства на других органах возвращаются к окончательной остановке кровотечения из печени.

Для доступа при ранениях печени большинство хирургов используют верхнюю срединную лапаротомию. Этот доступ позволяет ориентироваться в обстановке, но затруднителен при необходимости манипуляций в верхних правых отделах органа. В этом случае дополняют срединную лапаротомию поперечными разрезами. В клинике хирургических болезней Сибирского медицинского университета при ранениях печени пользуются скобовидным доступом.

После срединной лапаротомии и ревизии при необходимости расширения раны этот разрез продляют по восьмому межреберью, и, если нужно, он легко превращается в тораколапаротомию. Этот разрез позволяет осуществить любое вмешательство на печени и дает широкий обзор всех ее отделов. После осуществления срединной лапаротомии хирург должен определить характер и степень повреждения печени.

Для удобства ревизии и при необходимости манипуляций в задних отделах правой половины органа целесообразно произвести пересечение круглой, серповидной и венечной связок. В случае профузного кровотечения для временной остановки кровотечения и для получения возможности более детальной ревизии целесообразно использовать прием Прингла — пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот прием дает возможность остановить кровотечение и спокойно ревизировать печень.

Длительность пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не должна превышать 12—15 мин. В противном случае возможно развитие некрозов печени.

Характер вмешательств, применяемых для гемостаза при травмах печени, различен и определяется степенью разрушения печеночной ткани.

Для временной остановки кровотечения возможно применение тампонады раны печени. Этот метод несовершенен, но в последние годы ряд хирургов использовали тампонаду для временной остановки кровотечения из печени у тяжелых больных с множественной травмой, чтобы окончательно остановить кровотечение во время повторного вмешательства на 5— 7-е сут после первой операции .

При повреждениях печени применяются следующие вмешательства: ушивание раны печени, резекция-обработка по B.C. Шапкину и резекция печени.


Ушивание раны печени производится при ранениях холодным оружием или огнестрельных степени и разрывах без повреждения магистральных сосудов органа. Для этих целей наиболее целесообразно использовать простые, но достаточно эффективные печеночные швы. Мы рекомендуем блоковидные кетгутовые швы, которые легко накладываются и обеспечивают равномерную тягу внутри блока, что достаточно важно при прошивании хрупкой ткани печени.

Ушивание раны печени блоковидными швами

Рана должна быть ушита на всю глубину. Если в глубине раны имеется крупный сосуд или желчный проток, то они должны быть изолированно лигированы или клипированы. 

Перевязка сосудов и протоков в ране печени

Поверхностно наложенные швы ведут к образованию внутри-печеночных гематом, которые затем часто нагнаиваются. Перед ушиванием раны печени следует выяснить, достаточно ли питание остающихся отделов печени. Необходимо удалить отдельные фрагменты печеночной ткани и участки, лишенные кровоснабжения. В противном случае они могут подвергнуться некрозу и стать причиной печеночной недостаточности.

Если имеются участки печени, лишенные питания, то следует осуществить резекцию-обработку раны по B.C. Шапкину. Такое же вмешательство производится при наличии размозженных краев, глубоких разрывов с повреждением сегментарных и долевых сосудов.

Виды резекции-обработки при травмах печени по B.C. Шапкину

При множественных повреждениях купола правой половины органа без повреждения крупных сосудов целесообразно после ушивания отдельных разрывов осуществить переднюю гепатопексию по Хиари-Алферову. Печень вдавливается в поддиафрагмальное пространство и передний край ее подшивают к брюшной стенке несколькими узловыми швами. 


Передняя гепатопексия по Хиари—Алферову

Цель операции — создать замкнутое пространство, что ведет к остановке кровотечения. При разрывах, расположенных на задне-нижних поверхностях доли или идущих с диафрагмальной поверхности на нижнезаднюю, производится задняя гепатопексия по B.C. Шапкину. Она осуществляется путем подшивания заднего листка брюшины к краю печени, что ведет к изоляции поврежденных отделов печени от остальной брюшной полости.

Задняя гепатопексия по B.C. Шапкину

Такая локализация разрывов печени наблюдалась у 8,41% пострадавших . Методика перспективна при лечении разрывов и ранений задних локализаций без повреждения крупных сосудов и протоков, когда наложение швов затруднительно или невозможно.

С развитием анестезиологии и хирургии особое место при лечении травм печени заняла резекция этого органа. В случаях, когда повреждены магистральные сосуды и протоки, кровоснабжающие целые доли или половины печени, следует прибегнуть к резекции печени. Чаще всего такая необходимость возникает при закрытой травме печени или при ранениях с обширным разрушением долей и трубчатых структур. В диагностике этих повреждений помогают интраоперационная холангиография и ангиография.

Необходимо отметить, что обширную резекцию печени приходится применять в клинике нечасто. B.C. Шапкин в 52 операциях по поводу ранений осуществил резекцию печени всего один раз. Затем с более широким применением этой операции он же сделал 24 резекции у 100 больных, но у 14 из них операция носила характер резекции-обработки и только у 10 была сделана типичная резекция печени.

По сводным данным хирургов США, при травмах печени лобэктомии осуществляют у 2-4% пострадавших . P. Klivland et P. Wait (1971) произвели 14 резекций печени у больных с травмами (11%), а Р. Treid — 1 на 93 операции. В нашей клинике из 224 оперированных пострадавших с травмами печени резекция осуществлена только 6 пациентам. Эти операции были гемигепатэктомии, проведенные при разрушении половин печени или при повреждении магистральных сосудов. 

Резецированная правая половина печени при травме. Макропрепарат

Во всех остальных случаях достаточным оказалось использование печеночных швов с иссечением нежизнеспособных участков и лигатурой кровоточащих сосудов в ране.

Перевязка печеночной артерии при травмах печени остается предметом дискуссии. В.Т. Серебров (1941) провел анатомические исследования и собрал 27 клинических наблюдений перевязки печеночной артерии. Он доказал, что перевязка печеночной артерии практически осуществима и не всегда ведет к некрозу печеночной ткани.

Чем ближе к печени осуществляется лигатура артерии, тем она безопаснее. Т. Tung (1973) предложил перевязывать печеночную артерию для остановки кровотечения при травмах печени с артериальным кровотечением и при гемобилии. Он осуществил эту операцию у 24 пациентов с гемобилией и у 19 добился остановки кровотечения. У ряда хирургов отношение к этой операции сдержанное.

С развитием лапароскопической хирургии методика остановки кровотечения при травмах печени стала успешно применяться при повреждениях I—II степени. Во время лапароскопии осуществляют электрокоагуляцию в ране и дренируют брюшную полость. Автор получил хорошие результаты при использовании такой методики.

В качестве дополнительных мероприятий для остановки кровотечения использовали лазер, сшивающие аппараты, аргоновый коагулятор, плазменные потоки, ультразвуковой скальпель .

Дополнительно к гемостатическим швам или лигатуре сосудов многие хирурги используют клеевые композиции «Берипласт-11» (Германия), «Тиссукол» и «Тахокомб» (Австрия). Большинство считает, что наилучшими свойствами обладает препарат «Тахокомб».

Для компенсации кровопотери во время операций по поводу повреждений печени большинство хирургов считают целесообразным проводить реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Несмотря на то что эта операция была впервые осуществлена в 1917 г. при разрыве печени, вмешательство получило неоднозначную оценку хирургов.

Большинство считает реинфузию крови при травмах печени целесообразным и полезным. Она может осуществляться при условии изолированного повреждения органа в первые часы после травмы. С.М. Ахмедов и Т.Г. Гульмурадов (1995) считают, что к реинфузии следует прибегать при кровопотере свыше 700 мл, поскольку это — хороший способ возмещения кровопотери при повреждениях печени.

При травмах печени может развиваться ряд осложнений заболевания или гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Среди них на первом месте по значимости стоит гемобилия. Это осложнение возникает, когда центральные или подкапсульные гематомы опорожняются в желчные пути. О клинических проявлениях гемобилии сказано выше. При гемобилии диагноз возможно верифицировать при фиброгастродуоденоскопии, когда констатируется выделение крови из большого дуоденального сосочка. Для уточнения диагноза целесообразно использовать ультразвуковую диагностику и холангиографию.

Гемобилия также может быть симптомом острой печеночной недостаточности . При травматическом характере гемобилии следует прибегнуть к оперативному лечению. Т. Тунг при этом осложнении применял перевязку печеночной артерии; А.Е. Борисов и В.А. Вишневский прибегают к эмболизации соответствующих сосудов спиралями Гиантурко.

При больших внутрипеченочных полостях в случаях гемобилии целесообразно прибегать к резекции пораженных отделов печени. В качестве наиболее простой операции используют также вскрытие имеющейся центральной гематомы в печени с перевязкой открывающихся в полость желчных протоков и дренированием ее. Но это вмешательство значительно уступает по радикальности резекции печени.

Желчный перитонит также является серьезным осложнением травм печени. Он развивается либо непосредственно после повреждения органа, либо после неполноценной обработки раны печени, когда происходит подтекание желчи в свободную брюшную полость. Для устранения перитонита следует тщательно осуществлять туалет брюшной полости после обработки раны печени и всегда проводить после операции дренирование брюшной полости. Некоторые хирурги считают, что подтеканию желчи после операций способствует желчная гипертензия, и рекомендуют после вмешательств по поводу ранений печени дренировать желчные пути.

Поддиафрагмальный абсцесс — достаточно частое осложнение ранений печени. Этому способствуют излияние крови и желчи в брюшную полость во время травмы, экзогенное или эндогенное инфицирование излившейся жидкости и присасывающее действие диафрагмы при дыхании. Обычно поддиафрагмальные гнойники характеризуются выраженной интоксикацией, тяжелым состоянием больных, рядом специфических симптомов (симптом Крюкова, Литтена, высокое стояние купола диафрагмы при рентгеновском исследовании) и данными ультразвукового исследования, при котором определяется скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве.

После подтверждения диагноза пункцией следует предпринять вскрытие гнойника и его дренирование. Для этих целей наиболее удобен разрез Мельникова. Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов необходим тщательный гемостаз во время операции по поводу травмы, туалет брюшной полости после него и рациональное дренирование после вмешательства.

Нагноение центральных гематом печени проявляет себя клиникой абсцесса печени и требует дренирования гнойника или резекции печени. При неправильном поверхностном ушивании ран печени и тампонировании их гемостатической губкой, сальником нагноение остаточной полости также ведет к образованию гнойника печени.

Некрозы печени и секвестрация могут осложнять течение послеоперационного периода после вмешательств по поводу травм органа. Они развиваются вследствие недостатка питания различных отделов печени при повреждении магистральных сосудов. Клинически они проявляются тяжелым состоянием больных, выделением из дренажа мутно-желчной жидкости и нарастающими симптомами печеночной недостаточности. В случае этих осложнений показана релапаротомия и удаление некротизированных отделов печени в сочетании с активной печеночной и антибактериальной терапией.

Исходы повреждений печени довольно значительно колеблются в зависимости от характера травм и сочетания их с повреждениями других органов. При тяжелых множественных травмах пострадавшие нередко погибают на месте травмы от шока и профузного кровотечения. В 70-е годы прошлого века летальность при травмах печени составляла 50-60% .

Частота осложнений у больных с колото-резаными ранами печени равна 24,9%, с огнестрельными ранениями — 33,4%, при закрытых травмах — 45% .

Послеоперационная летальность, по данным этих авторов, составляет при колото-резаных ранах 4-10% при закрытой травме печени — 30,4-35,2%, при сочетанной травме — до 39,3% пострадавших. По данным Кроствейт (1970), повреждения печени дают летальность 11%. При этом если повреждены печень и два органа, то она составляет 23,6%, при повреждении трех органов — 38,1%, а при повреждении четырех и более органов летальность достигает 84,6%. 

По сборной статистике Н.И. Третьякова (данные 1960-1969 гг.), на 1 188 оперированных травм печени летальность составила 36,7%. К сожалению, она остается еще высокой и в настоящее время. Поданным Н.А. Ефименко и В.Е. Розанова, к 1998г. она составила 38,9%. В то же время при повреждениях только печени послеоперационная летальность снизилась до 4,4%. Особенно плохие исходы наблюдаются при огнестрельных ранениях живота с повреждением печени. По данным И.А. Ерюхина и В.В. Бояриниева (1998), среди пострадавших с ранениями живота повреждения печени встретились у 17,1% раненых, а летальность составила 69,2%.

В клинике кафедры хирургических болезней Сибирского медицинского университета до 1998 г. лечилось 224 больных с травмами печени. По отношению ко всем раненым количество этих повреждений возросло с 18,1 (до 1990 г.) до 29%. Среди всех травм печени открытые повреждения составили 81,7%, а сочетанные наблюдались у 104 пострадавших. После операций погиб 21 больной (9,4%). Из них 15 пострадавших погибли от тяжелых сочетанных травм, несовместимых с жизнью, а 6 — в результате развития послеоперационных осложнений.

Альперович Б.И.

Повреждения печени делятся на закрытые и открытые. Симптоматика повреждений печени складывается из явлений шока и внутреннего кровотечения, позже присоединяются симптомы желчного перитонита. При повреждениях печени характерны бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия или, наоборот, возбуждение, тахикардия, болезненность и мышечное напряжение при пальпации правого подреберья, притупление в отлогих местах живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Лечение сводится к срочной лапаротомии с наложением швов на раны печени и тампонаде места разрыва лоскутом сальника на ножке или мышцей. Излившуюся кровь следует полностью удалить из брюшной полости; при отсутствии повреждений полых органов показана аутотрансфузия.

Операции на печени трудны. Необходимо учитывать сегментарное строение органа, ход печеночных и воротных вен. При обширных размозжениях печени удаляют нежизнеспособные ткани в пределах сегмента, а также производят дренирование общего желчного протока.

Различают закрытые (при целости брюшной стенки) и открытые (при проникающих ранениях) повреждения печени.

Закрытые повреждения печени не часты. Они могут возникать от прямого удара, сдавления и противоудара. При прямом ударе в область печени разрывы ее чаще всего локализуются на нижней поверхности или на верхней и нижней и лишь изредка только на верхней поверхности. При сдавлении, наоборот, чаще повреждается верхняя поверхность печени и только в отдельных случаях — нижняя.

При противоударе страдает главным образом верхняя поверхность печени. При падении с большой высоты на ноги или ягодицы может произойти отрыв печени от ее связочного аппарата. Конец сломанного ребра в момент травмы может внедриться в паренхиму печени и вызвать ее тяжелое разрушение. Если имеются патологические изменения паренхимы, особенно если объем печени увеличен (малярия, алкоголизм, амилоидное перерождение, наличие метастазов новообразования), даже незначительная по силе травма ведет к разрыву печени. Повреждения печени могут произойти у новорожденных при производстве им искусственного дыхания.

Рис. 24. Множественные трещины диафрагмальной поверхности печени (по Николаеву).

Наблюдаются различные разрывы печени. 1. Подкапсульные разрывы с подкапсульными или глубокими (центральными) гематомами. Последние обычно развиваются в момент крутого поворота туловища вокруг продольной оси или при резком и сильном перегибе туловища вследствие смещения слоев печеночной паренхимы. При этом в массе гематомы часто лежат оторвавшиеся куски паренхимы. 2. Разрывы с повреждением капсулы: одиночные или множественные трещины (рис. 24), трещины с глубокими разрывами паренхимы, размозжение участков паренхимы, остающихся в связи с органом, полный отрыв участков печени. 3. Разрывы печени в сочетании с повреждением желчного пузыря и наружных желчных путей (Г. Ф. Николаев). Редко встречаются разрывы, проникающие сквозь всю толщу органа.

Для закрытых повреждений печени характерно быстро прогрессирующее тяжелое состояние с первых минут после травмы — сочетание симптомов шока и внутреннего кровотечения. Вскоре наступают рефлекторные нарушения дыхания (грудной тип) и кровообращения; начинают все больше преобладать симптомы острой кровопотери — нарастающая бледность покровов, холодный пот, адинамия, часто ареактивность, учащение пульса до 120—140 ударов в 1 мин., падение артериального давления. Чем быстрее нарастает частота пульса, тем хуже прогноз. Довольно быстро нарастают боли в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо, но очень резких болей в животе в первое время не бывает. Их наличие говорит скорее об одновременном разрыве одного из полых органов. Эти случаи с самого начала протекают особенно тяжело. Пальпация в области печени становится все более болезненной, здесь же устанавливается прогрессирующее ограниченное напряжение брюшной стенки. Появляется тупость при перкуссии правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен не во всех случаях. Быстро падает количество гемоглобина и число эритроцитов при раннем и быстром росте лейкоцитоза (от 15 до 30 тыс.).

Несмотря на характерную картину, поставить правильный диагноз бывает трудно, особенно при центральной гематоме. В том случае, если повреждение печени не было распознано в первые 1—2 дня и пострадавший не погиб от продолжающегося кровотечения, развивается картина перитонита, чаще желчного. Благоприятнее протекают случаи субкапсулярных, особенно центральных гематом, но после 1 — 3 дней относительно благоприятного течения может наступить разрыв гематомы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость (двухфазные разрывы печени). Дети и пожилые люди особенно тяжело переносят даже относительно небольшие повреждения печени.

Прогноз зависит в первую очередь от своевременности операции, а также от тяжести кровопотери, возраста пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующего повреждения других органов.

Лечение только оперативное, за исключением сравнительно редких случаев, когда нет уверенности в наличии разрыва печени, а явления кровопотери незначительны и не нарастают. Надо помнить, что в связи с падением кровяного давления кровотечение из печени может остановиться и возобновляется через день-два (двухфазное кровотечение); в сомнительных случаях надо оперировать больного. Нельзя оперировать, если пострадавшие доставляются в крайне тяжелом иноперабельном состоянии.

Рис. 25. Шов Кузнецова — Пенского.

Брюшную полость вскрывают по средней линии, если нужно — с дополнительным пересечением правой прямой мышцы. Ревизию печени начинают с выпуклой ее поверхности. Небольшие трещины и разрывы паренхимы легко ушиваются обычными узловыми швами. При наличии глубоких разрывов и значительном кровотечении до ушивания перевязывают более крупные поврежденные сосуды или накладывают швы по Кузнецову — Пенскому (рис. 25), или прошивают края раны печени матрацными швами (рис. 26). При размозжении отдельного участка печени или даже доли ее производят резекцию печени по методу П. Г. Корнева и В. А. Шаака (рис. 27). Если все же паренхиматозное кровотечение продолжается, то рекомендуется тампонада раны печени сальником, мышцей (биологическая тампонада) или гемостатической губкой. При трудно останавливаемых кровотечениях предложено на несколько (не более 10—12) минут сдавить пальцами сосуды печени, то есть печеночно-дуоденальную связку (рис. 28) и в это время произвести обшивание кровоточащих сосудов. Размозженные участки ткани печени отсекают после лигирования или прошивания «ножки». Излившуюся в брюшную полость кровь вместе с оторвавшимися кусками печени удаляют. В брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина и рану зашивают послойно наглухо, если имеется уверенность, что кровотечение остановилось. В противном случае область раны печени приходится тампонировать. Операцию производят при непрерывном капельном переливании крови. При целости полых органов можно с успехом произвести реинфузию крови, собранной в брюшной полости, предварительно профильтровав ее через несколько слоев марли.

Рис. 26. Матрацные швы при глубоких разрывах печени (по Тореку).

Рис. 28. Временное пережатие печеночно-дуоденальной связки для остановки кровотечения из печеночной артерии (по Майноготу).

Рис. 27. Резекция печени по способу Корнева и Шаака: 1 — первый момент; 2 — второй момент.

Открытые повреждения. Колото-резаные раны печени часто бывают сочетанными— одновременно ранятся поперечная ободочная кишка, желудок, легкие (торако-абдоминальные ранения). Раневая поверхность печени гладкая, ровная, значительно сильнее кровоточит, чем при разрывах и размозжениях. Особенно сильное кровотечение наблюдается при повреждениях нижней поверхности печени, встречающихся при ранениях намного чаще, чем при закрытых травмах. Картина шока значительно тяжелее, когда кровь изливается, кроме брюшной, в грудную полость.

Прогноз особенно тяжел при сочетанных ранениях и резко ухудшается при запоздалых операциях.

Лечение только оперативное — лапаротомия с зашиванием раны печени, а при торакоабдоминальных ранениях и раны диафрагмы. В этих случаях из плевральной полости удаляют кровь, рану грудной клетки после обработки зашивают наглухо, затем из плевральной полости отсасывают воздух.

Огнестрельные ранения печени в годы Великой Отечественной войны составляли 20% всех ранений живота. Клиническая картина огнестрельных ранений печени в основном аналогична таковой при закрытых повреждениях печени, но при двуполостных и сочетанных ранениях наслаиваются симптомы повреждений других органов. Лечение оперативное; операцию производят как можно раньше, не дожидаясь ликвидации шока, при уже начатом переливании крови.

Объем и виды вмешательства на печени в основном те же, что и при закрытых разрывах и колото-резаных ранах ее. Некоторые хирурги настаивают на тщательной хирургической обработке самой огнестрельной раны печени, придавая особое значение иссечению участков нежизнеспособной паренхимы печени, удалению инородных тел из ее ткани и т. д. При обширных огнестрельных повреждениях передне-верхней поверхности печени рекомендовано подшивание ее края к передней брюшной стенке, что облегчает остановку кровотечения и образование сращений.

Из осложнений в послеоперационном периоде при повреждениях печени наиболее часто наблюдаются перитонит, послеоперационный шок, нагноение операционной раны, первичные желчные свищи, которые связаны с повреждением крупных внутрипеченочных желчных ходов, и вторичные в результате нагноения или пролежня крупного желчного хода при тугой тампонаде раны печени или от осколка снаряда или пули.

Огнестрельные ранения печени встречаются и в условиях мирного времени, но значительно чаще в военной обстановке. По своей частоте они занимают первое место среди всех огнестрельных ранений органов брюшной полости.

Из всех ранений живота ранения печени в освободительной войне Украины против русских оккупантов составляли 20,2%. Из числа оперированных с проникающими ранениями живота в годы войны ранения печени встречались в 25,9% случаев, причем в 6,1% были изолированные ранения и в 19,8% сочетанные.

По характеру ранящего оружия в 64,8% случаев были осколочные и в 35,2% пулевые ранения. Пулевые ранения чаще были сквозными, а осколочные — слепыми. В военное время отмечается значительная частота трансдиафрагмальных ранений печени.

Анатомическое строение и положение печени создают определенные условия, при которых даже ранения с небольшой протяженностью канала и непроникающие ранения брюшной стенки в области печени сопровождаются нарушением целости печеночной ткани.

При огнестрельных ранениях печени наблюдаются самые разнообразные патоморфологические изменения. Эти изменения находятся в зависимости от рода оружия, величины, формы снаряда, расстояния, с какого получено огнестрельное повреждение. Как при закрытых повреждениях, характер разрушения печеночной ткани зависит от кинетической энергии снаряда, от функционального состояния печени в момент ранения. Чем больше кровенаполнение органа (на высоте вдоха, в процессе пищеварения), тем обширнее зона повреждения. Если в эксперименте ранится трупная печень, лишенная нормального тургора и кровенаполнения, то образование трещин почти не происходит.

Характерными для огнестрельных ранений печени являются множественные разрывы — трещины. Форма, характер и размер трещин самые разнообразные. При пулевых ранениях с далекего расстояния раневой канал узок и гладок. Огнестрельные ранения печени при выстрелах с близкого расстояния дают особенно тяжелые размозжения органа в связи с гидродинамическим действием снаряда.

При слепых ранениях печени наблюдается внедрение в ткань печени инородных тел (осколки снаряда, куски тканей). Иногда эти инородные тела инкапсулируются, в других случаях, что бывает чаще, они являются причиной образования внутрипеченочных гнойников.

Как при закрытых травмах, так при огнестрельных ранениях обычно бывают обширные разрушения печеночной ткани, с тяжелыми явлениями шока и резкими нарушениями функционального состояния органа, когда ни ранняя операция, ни переливание крови, ни другие лечебные мероприятия не могут спасти пострадавшего.

Диагноз огнестрельных ранений печени ставится на основании изучения и сопоставления тех же симптомов, что были изложены для закрытых повреждений печени. В известной мере уточнению диагноза помогает проекция расположения раневых отверстий, хотя надо помнить, что при слепых ранениях входное отверстие бывает вдали от поврежденного органа. Истечение из раны крови вместе с желчью является признаком, патогномоничным для ранения печени, но оно наблюдается относительно редко.

Рентгенологическое обследование раненых имеет целью выявить прямые симптомы повреждения ткани печени, определить наличие и локализацию инородных тел. В позднем периоде речь идет об установлении различных воспалительных осложнений (поддиафрагмальный гнойник, внутрипеченочный абсцесс). Рентгенологическим симптомом ранения печени является наличие газа и жидкости, принимающей горизонтальный уровень, на фоне гомогенной тени печени. Характерна бугристость стенки травматической полости, что отличает ее в дифференциальной диагностике от поддиафрагмального или околопеченочного абсцесса.

Лечение проводится по принципу damage control. При обильном кровотечении, когда затруднена ориентировка в характере повреждения печени, некоторые хирурги рекомендуют временное пальцевое прижатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки до наложения швов на печень. Остановка кровотечения в ране печени из крупных сосудов может быть произведена обкалыванием или лигатурой кровоточащего сосуда. При угрожающем кровотечении, которое не удается остановить каким-либо способом, приходится иногда прибегать к вынужденной перевязке печеночной артерии.

Широкое распространение благодаря своей простоте получил метод тампонады марлей. Накопившийся опыт показывает, что тампонада марлей имеет существенные недостатки. Невозможность глухого шва раны брюшной стенки ведет к удлинению срока заживления и сопровождается образованием грыжи. Для предупреждения образования вентральной грыжи концы тампонов следует выводить из брюшной полости не через операционную рану, а через специальный разрез на боковой поверхности брюшной стенки. При раннем извлечении тампонов существует реальная опасность вторичного кровотечения. Применение марлевой тампонады должно быть ограничено случаями повреждения верхней и задневерхней поверхности правой доли печени, если нет другой возможности остановить кровотечение. Извлечение тампонов должно производиться не ранее 12—14-го дня.

Могут быть огнестрельными, резаными и колотыми. Они характеризуются наличием раны в правом под­реберье или в области спины, в проекции печени, из которой изливается кровь, клинической картиной кровопотери и шока. Кроме раны в подреберье опре­деляются резкая болезненность и напряжение мышц (особенно вокруг раны), наличие симптома Щет­кина-Блюмберга.

При размозжении печеночной ткани при обширных закрытых или огнестрельных повреждениях могут развиться гематома и печеночно-почечная недоста­точность.

Лечение. Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых повреждениях печени нет. Ле­чение может быть только оперативным. Чем раньше будет проведена операция, тем лучше ее исход. При установленном повреждении и при его подозрении пострадавшего после введения гемостатических и обезболивающих средств отправляют в хирургический стационар.

Цель операции:

а) обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу;

б) обработка раны поврежденного органа — остановка кровотечения и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение, желчеистечение).

Перед началом операции и во время операции необ­ходимо восстановить центральное кровообращение — восполнить потерянный объем циркулирующей крови.

При шоке и продолжающемся кровотечении реа­нимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения во время операции.

Оперативные доступы при ранениях печени. Выбор доступа зависит от локализации раны и объема оперативного вмешательства.

Предпочтительнее всего операцию начинать срединным доступом. При массивном размозжении правой доли печени и обильном кровоте­чении, когда предполагается большой объем операции, вплоть до гемигепатэктомии, следует прибегать к срединной лапаротомии протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка с расширением его косо вправо и вверх от пупка по направлению к реберной дуге. Расширять доступ за счет пересечения реберной дуги из-за травматичности не следует.

Методы обработки ран печени. В настоящее время придерживаются активной тактики в отношении ранения печени. Характер оперативного вмешательства на печени зависит от вида повреждения. При колото-резаных ранах без повреждения основных сосудов и внутрипеченочных желчных ходов допускается ушивание раны печени одиночными кетгутовыми швами, лучше на атравматической игле с нитью. Обязательным является подведение перчаточно-марлевого тампона к ушитой ране независимо от ее размеров и глубины.

Огнестрельные и размозженные раны при закрытой травме печени содержат обрывки нежизнеспособных тканей или инородные тела. Эти раны печени часто нагнаиваются, вызывая такие осложнения, как абсцедирование, перитонит, анаэробную инфекцию, кровотечение. Рану пе­чени в этом случае очищают от свернувшейся крови, инородных тел. Размозженные края печени иссекают острым путем. Кровоточащие сосу­ды выделяют из ткани печени, перевязывают или прошивают в ране печени (рис. 15.1).

а

б

Рис. 15.1. Обработка раны печени.

а – общий вид раны печени; б – прошивание кровоточащих сосудов.

Рану печени ушивают кетгутом на атравматичной игле П-образными швами большой круглой иглой. Игла должна проходить под дном раны, чтобы не осталось слепых карманов. От края раны необходимо отступать на 1,5-2 см. Очень часто при затягивании швов может произойти прорезы­вание нитью ткани печени, поэтому при ее затягивании нити не нужно применять больших усилий, края раны нужно сводить достаточно близко, до сопоставления краев, при этом используя прядь большого сальника на ножке (рис. 15.2).

Синтетические ткани для тампонирования ран печени применять не рекомендуется, так как могут развиваться инфекционные ослож­нения.

При обнаружении во время операции кровоточащей раны печени, ее можно тампонировать марлевым тампоном и убедившись в отсутствии пов­реждения полых органов, использовать кровь для реинфузии, а затем при­ступить к обработке раны печени.

а

б

Рис. 15.2. Обработка раны печени с использованием большого сальника.

а – прошивание раны печени с использованием пряди большого сальника; б – общий вид ушитой раны.

Противопоказанием к реинфузии являются значительный гемолиз при поздних сроках операции (определяется центрифугированием) и повреждения полых органов. Временную остановку кровотечения из раны печени лучше осуществлять пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки, но не более чем на 20 минут (рис. 15.3).

Рис. 15.3. Пережатие печеночно-двенадцатипестной связки пальцами при массивном кровотечении.

Этот прием сокращает кровопотерю и во время операции. При об­ширном повреждении печени (отрыв паренхимы, множественные глубокие трещины) производят более обширное хирургическое вмешательство — резекцию печени. После резекции печени и тщательной остановки кровоте­чения раневую поверхность укрывают сальником на ножке и к этому же месту подводят дренажную трубку (рис. 15.4).

В настоящее время на основе сегментарного строения предпочтение отдается типичной анатомической резекции печени.

Показания к резекции печени:

— рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреж­дения;

— ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков.

В отдельных случаях при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорзальной поверхности печени применяют гепатопексию по Хиари-Альрерову-Николаеву, сущность которой состоит в создании замкнутого поддиафрагмального пространства. Она показана при ранениях диафрагмальной или нижнедорзальной поверхности печени, когда нет пов­реждения крупных внутриорганных сосудов.

Рис. 15.4. Дренирование подпеченочного пространства. Подведение дренажной трубки к ушитой ране печени.

При небольшом повреждении края печени необходима атипичная крае­вая резекция печени (рис. 15.5).

При крайней степени тяжести больного, при массивных повреж­дениях печени и обильном кровотечении возможна тампонада ран печени марлевыми салфетками и дренирование брюшной полости. Перевязка общей печеночной артерии в общем допустима, но нужно помнить, что печеночная артерия обеспечивает кровоток на 20%, остальные 80% кровотока приходятся на воротную вену. Перевязка артерии может привести к обширному некрозу печени, отторжению, печеночной недоста­точности, интоксикации, что усугубит исходное тяжелое состояние боль­ного.

Рис. 15.5. Атипичная краевая резекция печени при краевом ее повреждении.

Нередко при тяжелых травмах печени развивается спазм сфинктера Одди и синдром печеночной гипертензии. Это ведет к холангиту, про­сачиванию желчи в брюшную полость. В таких случаях возникает необ­ходимость в декомпрессии желчевыводящих путей (холецистостомия, холедохостомия, чрезпеченочное дренирование желчных протоков).

При повреждении желчного пузыря, в зависимости от патологических изменений в его стенке, можно выполнить ее ушивание, либо холецистэктомию. При ранении обще­го желчного протока допустимо сшивать проток на Т-образном дренаже.

Разрыв печени – это повреждение, требующее незамедлительной медицинской помощи. Очень часто он сопровождается внутрибрюшным кровотечением и шоковым состоянием. Все это может стать причиной развития перитонита и смертельного исхода.

Согласно статистике, примерно 25% повреждений брюшной полости приходятся на травмы печени. Из них 30-50% случаев являются закрытыми, 45-70% — колото-резаными ранами и 5-7% — пулевыми ранениями.

Такая травма в 4 раза чаще встречается у мужчин, и частой причиной ее возникновения бывает применение огнестрельного оружия или ножевое ранение в печень. Повреждения закрытого типа после ДТП бывают и мужчин, и у женщин.

Повреждения бывают двух типов: закрытые и открытые. Первый тип означает то, что брюшная стенка остается целой, а второй – повреждается.

К разрывам часто приводит:

  • Сдавливание, прямой удар в область этого органа. Примерно в ½ таких травм происходит по причине автомобильных аварий. При таких происшествиях часто происходит ушиб печени. Для прямого удара характерны разрывы лишь в нижней части органа или одновременно по всей поверхности. Повреждения исключительно на верхней части печени практически не бывают.
  • Повреждение также бывает при сильном сдавливании туловища, в особенности живота или грудной клетки. Происходит такое при ДТП, обвалах и т.д. Такие разрывы чаще всего образуются на верхней части, и реже – на нижней. В некоторых случаях даже происходит размозжение органа.
  • При падении, если человек приземляется на ноги или таз, происходит противоудар, приводящий к повреждению верхней части печени. При таких обстоятельствах орган может полностью или частично оторваться от держащей его связки. Если при этом еще есть и перелом ребра, то его кончик может проникнуть в ткань печени, вызвав дополнительное повреждение.
  • Разрыв печени может быть следствием таких заболеваний, как гепатит, новообразования, алкоголизм, амилоидоз и т.д. Для них характерны морфологические изменения ткани органа, при которых ухудшается их сопротивляемость. В результате этого осложнения могут вызвать даже небольшие травмы. В некоторых случаях происходит самопроизвольный разрыв поверхности органа.

Спонтанное повреждение печени возможно даже при беременности, в особенности при развитии тяжелой формы гестоза. Такие случаи бывают на последнем триместре, при родах или в послеродовой период.

Сниженной сопротивляемостью печени обладают пациенты детского и пожилого возраста. К примеру, у новорожденных орган могут повредить при проведении сердечно-легочной реанимации, если у плода была асфиксия. Также разрыв может появиться при патологии родового процесса.

На печени могут появиться разрывы следующих видов:

  • Подкапсульный. Для него характерны гематомы в зоне разрыва или чуть глубже. В печеночных тканях гематомы могут возникнуть при повороте или перегибе тела.
  • Травмы, нарушающие поверхность капсулы и приводящие к паренхиматозным трещинам. Это может быть как одна трещина, так и несколько. В редких случаях происходит размозжение паренхимы, причем эти участки могут оторваться от других или же оставаться соединенными.
  • Повреждение, возникающее на фоне травмы желчевыводящих путей и желчного пузыря.

На печени может произойти разрыв, проходящей через весь орган, но встречается он очень редко. В 1949 году И.А. Криворотов предложил другую методику разделения:

  • кровоизлияние в паренхиму и подкапсульную зону после ушиба;
  • травма с небольшим кровоизлиянием в подкапсульную зону и непосредственно в нее, но без повреждения целостности паренхимы;
  • разрыв поверхности капсулы, не сопровождающийся повреждением паренхимы;
  • паренхиматозные разрывы;
  • большие повреждения паренхимы, возникающие при травмах желчных протоков;
  • разрывы и кровопотеря внутри печени с небольшими поверхностными повреждениями;
  • травма печени вместе с желчным пузырем или протоком.

Большая часть печеночных разрывов отрытого типа происходит одновременно с травмами таких органов, как желудок, легкие, диафрагма и др. При ранениях колото-резаного типа края травмы ровные и гладкие. Они сопровождаются серьезными кровотечениями. Такие разрывы обычно бывают на нижнем участке органа. Для огнестрельных ранений характерны большие разрывы с ушибами.

Для диагностирования травмы печени необходимо определить анамнез. Обычно имеются указания на возможные повреждения: гематома от удара, ушиб тела в зоне расположения печени, ДТП, падение, травма брюшной стенки и т.д.

Диагностика может быть затруднена наличием многочисленных травм, шокового состояния геморрагического или травматического характера, а также алкогольного опьянения.

Основные симптомы, характерные для всех разрывов:

  • частый пульс;
  • бледный цвет слизистой поверхности и кожи;
  • низкое АД;
  • выделение холодного пота.

Одновременное появление всех этих признаков может означать наличие значительной кровопотери. Сильная боль вынуждает больного находиться в неподвижном состоянии. При пальпации также появляется болевой синдром в области правого подреберья.

Также закрытая травма печени может сопровождаться появлением кровоподтеков на коже в области расположения данного органа. В особенности такое явления часто возникает после разрыва правой печеночной артерии.

При закрытых разрывах быстро развивается сильное кровотечение. При этом может наблюдаться связь между ростом сердечного ритма и негативными последствиями, т.е. усиление тахикардии означает ухудшение состояние больного.

Болевой синдром, возникший в области правого подреберья, возрастает постепенно. Но сразу после ушиба возникает боль резкого и острого характера. Чем сильнее эти ощущения, тем больше вероятность повреждения других органов брюшной полости.

Диагностировать закрытый разрыв сложно. Именно поэтому у больных часто развивается сильное кровотечение, которое может привести к смерти уже через несколько часов.

Однако даже если пациент не умер сразу от кровопотери, и при этом ему не была оказана необходимая медицинская помощь, то через пару дней у него развивается перитонит.

Также существуют двухфазные разрывы печени. Возникают она на 1-4 день после не выявленной гематомы. Сразу после травмы у больного может резко снизиться АД, что приводит к сужению сосудов и временному приостановлению кровотечения. Но спустя какое-то время кровоизлияние возобновляется, и может даже усилиться.

Диагностирование открытых травм не вызывает таких сложностей. Для этого вида повреждения печени характерна сильная кровопотеря, приводящая к более быстрому и тяжелому развитию симптомов, в особенности при травме соседних органов. При сдаче крови на анализ может выявиться развитие лейкоцитоза и анемии.

Для диагностики открытых ран печени применяется также компьютерная томография, УЗИ и магнитно-ядерная томография. В редких случаях используется лапароскопия.

Все разрывы печени требуют экстренного лечения. Выжидательный период необходим в очень редких случаях. Например, когда травма печени точно не диагностирована и нет симптомов кровопотери. При этом за больным устанавливается наблюдение в стационарных условиях.

Оперативный метод лечения заключается в виде лапаротомии, при которой на разрыв накладывается шов. При появлении у больного больших участков размозженной паренхимы производится их удаление до уровня здоровой ткани. Во время операции также удаляется кровь, попавшая в брюшную полость.

При разрывах применяются следующие типы оперативных процедур:

  • наложение шва на рану;
  • наложение шва и применение салфетки или сальника;
  • резекция;
  • гепатопексия – это операция, при которой производится фиксация печени к брюшной стенке;
  • устранение подкапсульной гематомы.

Лечение открытого разрыва производится только с помощью операции, во время которой ушиваются имеющиеся раны.

Экстренных мер требуют огнестрельные ранения. При этом должен быть произведен осмотр органа на наличие в ткани инородных тел, а также размозженных и отмерших участков паренхимы, которые должны быть удалены.

Одновременно с этим назначается противошоковое лечение и гемотрансфузия крови донора. Если другие внутренние органы не были повреждены, то производится сбор излившейся в брюшную полость крови. В дальнейшем она применяется для аутогемотрансфузии.

Прогнозировать процент излечения и выживаемость пациента с разрывом печени можно только с учетом таких факторов, как:

  • возрастная категория больного — пациенты детского и пожилого возраста склонны к более тяжелому развитию осложнений при подобных повреждениях;
  • какое кровотечение развивается и насколько оно сильное;
  • насколько быстро оказана медицинская помощь, в особенности при открытых разрывах;
  • имеются ли травмы других внутренних органов.

Травма печени чаще всего возникает во время транспортной аварии. Она может привести к серьезной кровопотере и летальному исходу. Подобные разрывы требуют незамедлительного лечения, и зачастую хирургического.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.