Повреждение почек

Почечный травматизм не редкость у ребенка и взрослого. Это ведет к ухудшению здоровья, а в тяжелых случаях — к летальному исходу. Ушиб почки ведет к видоизменению ткани органа и угасанию его функций. Это незамедлительно сказывается на общем состоянии организма. Почечная анатомия такова, что они частично защищены от ушибов. Закрытые травмы не менее опасны, чем открытые: они провоцируют внутреннее кровотечение, симптомы которого не сразу можно распознать. Часто случаются повреждения правой стороны, тут орган расположен ниже, чем слева, поэтому более подвержен травмам при ударе. При всех видах поражения необходима грамотная первая помощь и последующее лечение.

Такое повреждение органа встречается на бытовом уровне редко. Причина повреждения почки — огнестрельное или ножевое ранение, колотая рана. Это может быть удар острым предметом, например, шилом. Последствия таких ранений тяжелые — кровь и моча, попадающие из раны в полость живота, способны вызывать перитонит (воспаление брюшины). Ранение может происходить по касательной, когда страдает поверхностный (корковый) слой органа, где образовываются надрывы. Результат сквозного ранения — разрыв почки, слепого ранения — повреждение почечных лоханок. Открытые повреждения почек сопровождаются травмами других внутренних органов.

Симптомы — это рана в области поясницы, гематома почки и выделение из раны мочи. Последний признак может появиться позже. Открытые повреждения почек сопровождает сильная боль, вводящая пострадавшего в состояние шока. Диагностика почечного ранения проста, достаточно поверхностного осмотра раны. Учитывая, что в таком случае необходима срочная хирургическая помощь, делать дополнительные манипуляции для постановки диагноза или затягивать время ни в коем случае нельзя. Часто бывают показания к тому, чтобы поврежденный орган удалили.

Вернуться к оглавлению

Указанное повреждение почек случается без нарушения целостности кожного покрова. Это ушиб почек, что случается при падении с высоты или если ударят по почкам. Однако бывает достаточно совсем небольшого воздействия на орган, чтобы получить травму и внутреннее кровотечение. Банальный прыжок с высоты на ноги, сотрясение тела — причины травмы почек. При почечных патологиях получить травмы почек при ушибе еще проще. Сила внешнего воздействия на орган «гасится» или усиливается, имея следующие причины: направленность удара (как и где ударили, рядом или непосредственно по почкам), анатомическая особенность расположения органа (для правой стороны риск больше), развитие мускулатуры, наличие подкожного жира. Закрытые повреждения почки имеют разные признаки. Поражение характеризуется диапазоном от незначительного кровотечения до того момента, когда происходит разрыв почки.

Легкая травма почки характеризуется повреждением жировой ткани и разрывом фиброзной капсулы (тонкая пленка, которой почка закрыта). Могут появляться незначительные почечные надрывы. Ушиб почки более сложный, относящийся ко 2 группе, определяются повреждением паренхимы, но при этом почечная лоханка и чашечка не страдают. Закрытая травма почки 3 группы отличается повреждением лоханки или чашечки. Отдельно стоит понятие простой ушиб почки. Разрыв почки или отрыв — тяжелые закрытые травмы. Их сопровождает почечное сильное кровотечение, лечить такие травмы часто не имеет смысла, они заканчиваются смертью пострадавшего. К специфическому виду травматизма относят повреждения почки вследствие медицинских процедур.

Вернуться к оглавлению

Причины повреждения почки достаточно банальны. Травмы почки и как последствия, поражения органа легко получить в быту при неудачном падении на спину, когда обязательно ударишь орган, в драке, если ударить в живот или по почкам, а также при занятии некоторыми видами спорта, если противник ударил по спине или пояснице. Многие женщины крутят на талии обруч для похудения. Физкультуру с обручем, если есть патологический процесс, нельзя делать, увеличивается возможность травм, которые придется лечить.

Вернуться к оглавлению

Главные признаки травм органов характеризуются припухлостью поясницы, которая при этом сильно болит, гематурией (когда появляется кровь в моче). Боли сопровождают все повреждения, могут быть схваткообразными, ноющими, острыми. Кровь в моче появляется даже в случае незначительного ушиба, кровотечений после небольшой травмы почки может не быть. Припухлость поясницы дает кровянистая моча, которая скапливается в тканях. Рассасываются такие урогематомы очень медленно. Чем серьезнее травмы почки, тем сильнее ухудшается самочувствие. Ранения почки, последствия которой — разрывы органа, сопровождает тяжелая резкая боль, озноб, высокая температура. Также травма выражается в резком падении давления, быстропрогрессирующей за счет кровотечения анемии.

Вернуться к оглавлению

Такое повреждение органа не зависит от того, как сильно его ударила пациентка или пациент, побочное действие какой-либо болезни. Острое поражение характеризуется резким и стойким ухудшением работы органа. В это же время анализы показывают повышенные показатели креатинина и мочевой кислоты. Может повышаться температура. Главный признак такого поражения — задержка мочи. Это состояние способно вызывать нарушения со стороны сердца, легких или других органов. Здесь требуется неотложная скорая помощь, такое состояние опасно для жизни. Его может вызвать диабет, инфекции, прием токсичных лекарств или хронические заболевания почек. В группе риска люди, старше 70 лет, а также те, кому удалили одну почку.

Вернуться к оглавлению

Быстрая и точная постановка диагноза — необходимое условие, чтобы начать быстрое и эффективное лечение. Все виды ушибов, ранений, а также кровотечение, которые возникают при ушибе или ударе, необходимо лечить в больнице, под круглосуточным присмотром врачей. И особенно, если травма случилась у ребенка. Современные методы окажут неоценимую помощь.

Диагностика вида повреждения органа предполагает предварительный сбор информации о перенесенных заболеваниях, травмах, которые могли бы повлиять на нынешнее состояние больного (анамнез). Это позволяет снять некоторые вопросы или вызвать дополнительные. Назначается анализ мочи, что дает делать выводы о степени повреждения. Назначается также рентген (экскреторная урография). Благодаря этому выясняют степень поражения или ушиба на правой, левой или обеих почках. УЗИ также позволяет увидеть результаты ушиба или удара. УЗИ — часто назначаемая процедура, позволяющая быстро ставить диагноз. УЗИ не имеет противопоказаний. КТ и МРТ также часто назначаются. Нефросцинтиграфия — радиоизотопное исследование, позволяющее снять графическое изображение органа. Ангиография — это разновидность рентгеновского исследования, где можно увидеть патологии сосудов внутренних органов.

Вернуться к оглавлению

При ушибе, даже если состояние удовлетворительно, обратитесь в поликлинику. Особенно если это касается ребенка, который может иметь симптомы более выраженные. У него чаще повышается температура. Обычно при ушибе госпитализация не требуется, назначается консервативное лечение без хирургического вмешательства. Бывает, что больные органы восстанавливаются сами, под периодическим наблюдением врачей. Первая неделя после удара органа или другой не тяжелой травмы, проводится в постели, назначается прием антибиотиков для предотвращения инфицирования, и препаратов, позволяющих снять болевой синдром. Если лечение проводится в домашних условиях, нужно строго выполнять рекомендации и предписания врача, соблюдать диету.

При небольших травмах можно обойтись медикаментозным лечением дома.

В случае необходимости делать операцию, врачами предпринимаются меры для сохранения поврежденного органа. Операции назначаются при комбинированных травмах. При повреждениях, случившихся после медицинских манипуляций, местно через катетер вводится антибиотик. Пострадавшему назначается постельный режим, антибиотик и кровоостанавливающее средство. Если состояние больного не улучшается, а симптомы нарастают, проводится оперативное вмешательство. Лечить открытые ранения консервативным способом допустимо при незначительных повреждениях ткани.

Оперативное вмешательство показано в случае увеличивающейся гематомы, если неравномерные показатели анализов или «смазанные» симптомы. Только хирургическим путем можно лечить тяжелые травмы: разрыв после удара или ранения, отрыв органа. Также если консервативное лечение не дало положительного результата. В любом случае, есть шансы сберечь орган. Нефректомия (удаление почки) проводится, если зафиксирована невозможность сохранить орган. Показания одинаковы для взрослого и ребенка. При открытых проникающих ранениях, операции происходят без предварительного обследования и подготовки. Перед хирургами стоит цель — спасение и восстановление органа. Если это невозможно, врачи проверяют состояние не пострадавшего органа и принимают объективное решение.

В 80% случаев удается сберечь орган и его функциональность даже при тяжелых травмах. Почти все, перенесшие легкие травмы, выздоравливают. Даже при подозрении на удар или повреждение, нужно вызвать «скорую». Квалифицированная первая помощь позволит отодвинуть срок наступления осложнений.

Вернуться к оглавлению

После перенесенной травмы высок риск развития осложнений. Особенно если травмированный орган имел патологию или был болен до травмы. Через несколько лет развивается пиелонефрит, переходящий в хронический, туберкулез органа или мочекаменная болезнь. Могут случиться околопочечные нагноения, сепсис, незаживающие раны в структуре самого органа.

Лечение травмы почек

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.

Закрытые повреждения почек

Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, которое в целом можно осуществлять в 87% случаев.

При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.

В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут, контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов |гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиды]. Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.

Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести открытое оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности «двухфазных» разрывов почки.

Вместе с тем в последнее десятилетие наметилась тенденция к оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям. При сочетанных повреждениях почки все урологи едины во мнении, что,. как правило, показано оперативное лечение.

При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях, вначале проводят консервативное лечение. При перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследование больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер извлекают. Больному назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в последующие дни — тепло. В случае быстрого увеличения гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе на стороне повреждения при интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного показаны люмботомия с ревизией повреждённой почки или иные операции с целью обнажения забрюшинного пространства.

Исследования показывают, что при изолированном повреждении почки средней степени тяжести изначально консервативное лечение приводит к более низким показателям потери органа и необходимости переливания компонентов крови, чем оперативное лечение. Вероятность развития посттравматической гипертензии одинакова в обоих случаях.

Обнаруживаемое при КТ периренальное скопление жидкости (кровь), связанное с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, может самостоятельно рассосаться в течение нескольких суток и недель, а субкапсулярные гематомы — от 6 нед до 6 мес. Временное снижение почечной функции наблюдается в 30% случаев после литотрипсии, что можно предотвратить применением нифедипина и аллопуринола.

Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.

Минимально инвазивные вмешательства

Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы производят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.

Цель данной манипуляции — эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения, а также снижение риска ранних и поздних осложнений.

Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осуществляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель — уменьшение экстравазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи. Обычно стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим контролем. Лучшие результаты получены при применении этой методики у пациентов с проникающими ранениями, причинёнными холодным оружием (82%). Описаны случаи внутрисосудистого стентирования при частичном повреждении почечной артерии.

Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждениях почки:

  • нестабильные гемодинамические показатели;
  • нарастающая или пульсирующая гематома.

Относительные показания:

  • нечётко определённая степень травмы;
  • экстравазация мочи в большом количестве;
  • наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки;
  • тяжёлое повреждение (V степени);
  • сочетанные травмы, требующие оперативного лечения;
  • преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки;
  • неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения или минимально инвазивного вмешательства.

Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнений и/или их ликвидации. Оперативное лечение повреждений почки осуществляют примерно в 7,7% случаев. Частота оперативного лечения при повреждениях почки различной степени тяжести следующая: лёгкая — 0-15%. средняя — 76-78%. тяжелая -93%. При закрытых повреждениях этот показатель составляет 2.4%. при проникающих ранениях с применением холодного оружия — 45% и при огнестрельных ранениях — 76%.

Клиническая практика убеждает в том. что в некоторых случаях при закрытых повреждениях почек оперативное лечение необходимо применять в порядке неотложной помощи. Основные показания — нарастание симптомов внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания повреждения почки и других внутренних органов.

Перед операцией при выраженном анемизации показано переливание крови (эритроцитарной массы) или вливание кровезамещающих растворов. продолжающееся во время операции, а нередко и в послеоперационном периоде. Очень важны массивные переливания крови при сочетанных повреждениях почек, внутренних органов и тазовых костей, когда пострадавший теряет значительное количество крови, изливающейся в брюшную полость, забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. Оперируют больных, не прекращая активной противошоковой терапии Обезболивание предпочтительно общее.

При операциях по поводу травматических повреждении почек возможны различные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрением на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он дает возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки. При этом вначале иссекают пристеночный листок брюшины по направлению к аорте чуть медиальнее mesenterica. После эвакуации гематомы становится возможным выделение почечных сосудов и взятие их на резиновые турникеты с целью пережатия при необходимости. После достижения контроля над сосудами для обнажения почки выполняют дополнительный разрез брюшины и фасции Героты латеральнее толстой кишки. При такой тактике уровень нефрэктомий с 56% уменьшается до 18%. Несмотря на приведённые данные, не все авторы считают предварительный сосудистый контроль необходимым мероприятием. Существует даже мнение, что такая тактика только увеличивает время операции и повышает вероятность возникновения необходимости переливания крови или её компонентов.

При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ней.

При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку.

Следует отметить, что после оперативного восстановления функции почки страдают незначительно. При сцинтиграфии в отдалённом послеоперационном периоде они в среднем составляют 36%. При оперативном лечении повреждений почек общий уровень осложнений составляет примерно 9.9%. что. однако, не сопровождается потерей органа.

После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная дистрофия.

Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает нефрэктомию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление поврежденной почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при восстановлении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние осложнения. Худший прогноз имеют также закрытые тяжёлые повреждения почек. Поздно установленный диагноз (более 4 ч после травмы) и большой размер ишемизированной ткани также ухудшают прогноз. В литературе представлены следующие данные о частоте лечения сосудистых повреждений почек различными методами: нефрэктомия — 32%, реваскуляризация — 11%, консервативное лечение — 57%, при этом после консервативного лечения частота гипертензии составила 6%. При повреждениях средней степени тяжести с разрывом ветвей почечных сосудов после реваскуляризации при сцинтиграфическом исследовании ухудшение функций почки в среднем составляет 20%. Довольно частое осложнение подобных повреждений почек — «немая почка» без гипертензии. Учитывая вышеизложенные факты, некоторые авторы считают нецелесообразным сохранение почки при значительных повреждениях почечной артерии, если имеется полноценная контралатеральная почка.

Показания к ранней нефрэктомии: множественные глубокие разрывы почки, которые не поддаются восстановлению; нежизнеспособность большей части паренхимы, размозжение почки; повреждение её сосудистой ножки общее тяжёлое состояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений которые представляют непосредственную опасность для жизни пациента. При повреждениях лёгкой степени нефрэктомию, как правило, не выполняют, при средней её выполняют в 3-16.6%. при тяжёлой — 86-90,8% случаев. В 77% случаев нефрэктомию осуществляют по поводу не поддающихся восстановлению паренхиматозных или сосудистых повреждений, а в 23% — исходя из жизненных показаний, хотя и бывает потенциальная возможность восстановления почки. Высок уровень нефрэктомии при огнестрельных ранениях, особенно в военных условиях. Общий показатель нефрэктомии при оперативном лечении повреждений почек составляет 11,3-35,0%.

Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из концов почки; одиночные трещины и разрывы тела почки, а также её фиброзной капсулы; повреждение единственной почки; повреждение одной из почек при патологически изменённой другой; одновременное повреждение обеих почек.

Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны урологов объясняет опасение возникновения повторных кровотечений и развития гнойных процессов в повреждённой почке и окружающей её клетчатке.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего сегментов с наложением пиело- или нефростомы. Для выполнения таких операций на почке особенно важна проблема гемостаза. В последние годы урологи чаще тампонируют рану почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная плёнка). Швы на раны почки накладывают с соблюдением определённых правил: под прошивную лигатуру укладывают паранефральную клетчатку, фасцию или апоневроз; швы накладывают осязательно кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью достаточно глубоко (с захватом коркового или мозгового слоя), не затягивая туго нити во избежание сильного сдавления паренхимы, которое в последующем вызывает некроз ее Участков и возникновение вторичных кровотечений. При неглубоких ранах почки. не проникающих в лоханку и чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные во время операции разрывы лоханки зашивают узловыми кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися швами. Операцию на почке заканчивают наложением нефро- или пиелостомы.

По окончании операции на почке рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённой почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области накладывают достаточно широкую контраппертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

В тех случаях, когда «судьба» поврежденной почки должна решаться при отсутствии данных УЗИ, инструментального и рентгенологического исследований, следует помнить, что редко (в 0,1%) может встретиться ранение единственной или подковообразной почки. Поэтому, прежде чем удалить почку, необходимо удостовериться в наличии и функциональной полноценности другой.

Первая медицинская помощь в воєнно-полевых условиях при повреждениях почек предусматривает обезболивание тримеперилином (промедол) или его аналогом из шприц-тюбика, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях — наложение асептической повязки.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении анальгетиков устранении недостатков транспортной иммобилизации, в случае ранений — контроле повязки с подбинтовыванием, а при показаниях остановке наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), введении столбнячного анатоксина.

По жизненным показаниям больных с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого есть признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Срочные операции первой очереди включают хирургическую обработку ран, заражённых радиоактивными и отравляющими веществами или обильно загрязнённых землей. К этой же группе относят повреждения и ранения почек с остановившимся кровотечением.

Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке лучше использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При изолированных ранениях применяют одну из разновидностей поясничных разрезов, при сочетанных — доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях почек и органов брюшной полости предпочитают применять срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах рекомендуют соблюдать определённую очередность: вначале принимают все меры к остановке сильного кровотечения, источник которого чаше всего — паренхиматозные органы и сосуды брыжейки: затем выполняют вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка), в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь).

Если источник кровотечения — почка, то независимо от доступа вначале ревизуют область её сосудистой ножки и накладывают на нее мягкий сосудистый зажим. Есть мнение, что пережатие почечных сосудов до 20 мин, а по данным других исследователей, и до 40 мин не причиняет почке большого вреда. Осушив околопочечное пространство от излившейся крови, определяют степень анатомических разрушений органа и дальше поступают так же. как и при закрытых повреждениях почек. Нефрэктомия — самый частый (62,8%) вид вмешательства при открытых ранениях почки. Показания к ранней нефрэктомии при наличии другой функционирующей почки: массивное размозжение почечной паренхимы; множественные и глубокие разрывы и раны тела почки, достигающие ворот органа; повреждение магистральных сосудов почки. В остальных случаях рекомендуют выполнять органосохраняющие операции, основные из которых ушивание ран почки и тампонада аутотканью, резекция верхнего или нижнего сегмента почки с пиело или нефростомией, шов лоханки, уретерокутанео- или уретероцистонеостомия и другие. При констатации достаточно глубоких ран почки показано наложение нефро- или пиелостомы, причем трубку желательно выводить не через рану почки, а рядом с ней, используя тонкий слой паренхимы над одной из средних или нижних чашечек, и только после этого производят ушивание и тампонаду ран почки.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) ранениях — хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённой почке и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надежное дренирование околопочечного или околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

При оказании специализированной урологической помощи осуществляют дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки, при показаниях — нефрэктомию или вмешательство на почке с элементами восстановительной хирургии.

При закрытых повреждениях почки сочетанные повреждения встречаются с частотой 10,3%, при проникающих ранениях — 61-94%. При повреждениях средней степени тяжести уровень встречаемости сочетанных повреждений составляет примерно 80%.

Выжидательная тактика при повреждениях почки, сочетанных с повреждением органов брюшной полости и нежизнеспособным фрагментом почечной ткани, приводит к значительному повышению смертности среди этих пациентов по сравнению с первичным оперативным лечением (соответственно 85 и 23%). Во время оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений и нестабильных гемодинамических показателей приоритет отдают повреждению, наиболее угрожающему жизни пациента.

Сочетанные травмы паренхиматозных органов брюшной полости можно лечить одновременно без увеличения риска смертности. Сочетанные травмы толстой кишки и поджелудочной железы нельзя считать основанием для отказа от восстановления почки.

Предшествующие заболевания повреждённой почки встречаются нечасто (3,5-19%). Сочетание повреждений почки с врождёнными пороками наблюдают в 3,5%, с мочекаменной болезнью — в 8,4%. с крупными кистами почки — в 0,35%, опухолями — в 0,15%, с аномалиями ЛМС — в 5,5% случаев. Для сочетанных повреждении характерен более высокий риск осложнений. При этом повреждение органа происходит при менее интенсивных воздействиях, чем обычно.

При наличии преморбидных заболеваний консервативное лечение можно осуществлять только при незначительных повреждениях почки, а оперативное лечение должно быть направлено на сохранение почки.

Несмотря на то что при повреждениях почек тяжелой степени тяжести со стабильными гемодинамическими показателями некоторые авторы описывают случаи консервативного лечения с благополучным исходом, метод выбора для лечения таких повреждений — оперативный.

Как показывают исследования, при повреждениях почек наличие нежизнеспособной ткани может привести к осложнениям и необходимости отсроченного оперативного вмешательства, особенно при сопутствующих сосудистых повреждениях. Цель оперативного вмешательства — удаление нежизнеспособной ткани и восстановление повреждённой почки.

Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивные методы лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения, артерио-венозные свищи и ложные аневризмы с успехом могут быть ликвидированы методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации мочи и уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и перкутанным дренированием оклопочечного пространства, с помощью чего также можно лечить околопочечный абсцесс. При неэффективности консервативных и минимально инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная цель операции — сохранение почки. Вероятность развития стойкой артериальной гипертензии после повреждений почек невелика, составляет 2,3-3,8%, однако при её развитии требуется серьёзное, часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).

Весьма важный фактор в реабилитации пациентов послеоперационное лечение и наблюдение в течение определенного времени.

Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.

Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.

После значительной травмы почки наблюдение включает:

  • физикальное обследование;
  • анализ мочи;
  • персонализированное лучевое исследование;
  • контроль артериального давления;
  • контроль содержания креатинина в крови.

Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необходим контроль артериального давления.

Повреждения почек бывают закрытые (подкожные разрывы) и открытые (огнестрельные, колотые, резаные ранения почек).

Подкожные разрывы почек вызываются ударами, толчками, сдавленней, воздействующими непосредственно на почку через наружные покровы со стороны поясницы, передней или боковой стенки живота, а иногда одновременно с двух сторон. В мирное время — это удары в поясничную область (кулаком, коленом, спортивная травма и т. п.), падение на поясничную область тяжелого груза, сдавление буферами вагонов, колесами автомобиля и т. п. В военное время — это падение на поясничную область от действия воздушной волны, травма механизированным транспортом и др.

К косвенным причинам относятся резкие сотрясения тела в результате падений на ноги, резкие сокращения брюшных и поясничных мышц при поднятии больших тяжестей. Все эти моменты могут вызвать острое смещение ночки и ушиб ее о XII ребро, о поперечные отростки позвонков.

При закрытых повреждениях почки большую роль играет внутрипочечное гидравлическое давление, зависящее от степени наполнения сосудов почки кровью и лоханки мочой в момент травмы.

Подкожные повреждения почки можно разделить на пять групп.
1.       Повреждения капсулы почки, сопровождающиеся большими кровоизлияниями между жировой и фиброзной капсулой (рис. 127, а).
2.       Разрывы почечной паренхимы, не доходящие до лоханки или чашечек. Гематурия незначительная или отсутствует. Мочевой инфильтрации нет (рис. 127, б).
3.       Разрывы почечной паренхимы, достигающие чашечек или лоханки. Наблюдается профузная гематурия и околопочечная урогематома, которая может спуститься вниз до пахового кольца и мошонки (рис. 127, в).
4.       Полное размозжение почки. Почка разрывается на отдельные части. Некоторые из них лежат свободно, другие сохраняют связь с воротами почки. Кровотечение достигает значительных размеров, но может и отсутствовать. Мочевая инфильтрация наблюдается как правило (рис. 128).

5.       Повреждение ворот почки. Изолированные повреждения лоханки или мочеточника сопровождаются незначительной гематурией и обильной мочевой инфильтрацией. При повреждении основных сосудов почки нередко наступает смерть в результате острой кровопотери и шока. Если больной не погибает тотчас после травмы, развиваются обширные околопочечные гематомы. При повреждении только одной центральной артерии почка может оказаться жизнеспособной, если целы вены.

Из повреждений, сопутствующих закрытой травме почки, частыми являются переломы XII, иногда XI и X ребер, повреждения плевры, внутрибрюшинных органов.

При легких травмах почки общее состояние нарушается мало, тяжелые повреждения часто сопровождаются шоком.

Околопочечная урогематома образуется при значительных кровотечениях из поврежденной почки и мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки вследствие повреждения лоханки или чашечки.

При одновременном разрыве брюшины кровь и моча, изливаясь в брюшную полость, вызывают развитие перитонита.

Наиболее частым (в 95% случаев) и важным признаком травмы почки является гематурия. Она отсутствует только при отрыве мочеточника или при полном разрыве всех сосудов почки, а также при закупорке мочеточника кровяным сгустком.

Интенсивность гематурии не всегда соответствует тяжести повреждения почки. В отдельных случаях при обширных травмах почки кровь поступает в окружающие почку ткани или в область брюшины (если нарушена ее целость). В этих случаях, несмотря на отсутствие или незначительные размеры гематурии, постепенно нарастает картина внутреннего кровотечения—бледность покровов, нитевидный пульс, холодный пот. В подобных случаях требуется срочное оперативное вмешательство после того, как больной будет выведен из состояния шока.

В легких случаях общее состояние больного все время остается удовлетворительным, и гематурия, продержавшись несколько дней или 1—2 недели, прекращается полностью.

Диагноз закрытого повреждения почки основывается на появлении гематурии вслед за травмой или вскоре после нее. Отсутствие гематурии затрудняет диагностику, но в этих случаях образуется урогематома или развивается картина внутреннего кровотечения, что подсказывает правильный диагноз. При одновременном повреждении органов брюшной полости симптомы со стороны последних могут затушевать признаки почечной травмы. В таких случаях во время срочной лапаротомии повреждение почки может быть распознано по забрюшинной гематоме.

Если состояние больного позволяет прибегнуть к цистоскопии, то выявляется, какая почка кровоточит; с помощью индигокарминовой пробы проверяется функция поврежденной почки, а также наличие и функциональная способность второй почки, что весьма важно для выбора метода оперативного вмешательства.

Для этого целесообразна выделительная урография как совершенно безопасный метод исследования. Через несколько дней после прекращения гематурии можно прибегнуть и к ретроградной пиелографии.

Лечение. Сама по себе интенсивная гематурия не может служить показанием к оперативному вмешательству. Если нет падения артериального давления, анемия
Не нарастает, нет урогематомы, с операцией торопиться не следует. Большинство таких, больных может быть излечено без операции.

При профузной гематурии и нарастающей анемизации больного, падении пульса и давления, нарастающей урогематоме показано срочное обнажение почки.

Размозжение почки и глубокие разрывы ее паренхимы, проникающие до лоханки, отрыв мочеточника или сосудов требуют срочной нефрэктомии. Органосохраняющие операции (наложение швов на почечную паренхиму, резекция полюса и т. п.) производят при поверхностных разрывах почки в пределах коркового слоя, отрыве полюса или одновременном повреждении обеих почек. При изолированном повреждении почки доступ к ней, как правило, внебрюшинный поясничный. До операции больной должен быть выведен из состояния шока.

  • Открытые повреждения почек

Благодаря особому положению, почки имеют биологическую защиту из мышц, фасций, костного скелета. Но травмы почек все-таки случаются. В 70% случаев они сочетаются с повреждениями других органов при ранениях живота, поясницы. Изолированными травмами почек занимается урология, а общими — хирургические отделения.

Различают:

  • закрытые повреждения органов – без нарушения целостности капсулы;
  • открытые – вызывающие нарушения структуры и функции почки.

В урологии существует несколько классификаций почечных травм. Они необходимы для единого подхода к лечению, выбора тактики практическими врачами. В зависимости от ранящего орудия выделяют травмы:

  • пулевые;
  • осколочные;
  • колющие;
  • режущие и прочие.

По характеру повреждения:

  • изолированные;
  • сочетанные.

Травмы различают по числу ранений, по локализации, по зоне повреждения почки (например, верхний сегмент, сосудистая ножка).

Другие моменты классификации

Закрытые повреждения делят:

  • на ушибы без повреждения капсулы;
  • разрыв паренхимы с проникновением в чашечки и лоханку или без него;
  • размозжение почки;
  • наличие повреждений сосудистой ножки;
  • отрыв почки и мочеточника.

Более подробная классификация разработана советским урологом H.A. Лопаткиным, она популярна среди практикующих врачей до сих пор. Учитывает степень поражения почек и наличие осложняющих факторов.

Открытые повреждения различают в зависимости от ранящего предмета:

  • огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывная травма);
  • неогнестрельные.

По направлению раневого канала:

  • слепые:
  • касательные.
  • сквозные.

По характеру повреждения:

  • ушибы;
  • ранения;
  • размозжение;
  • повреждение сосудистой ножки.

В военное время и при вооруженных конфликтах больше встречаются огнестрельные ранения почек. В последнюю войну на них приходилось 12% всех ранений мочеполовых органов.

Современные военные конфликты увеличили процент поражений в три раза

Медики армии считают, что это связано с новыми поражающими факторами оружия: в раневом канале образуются полости, которые по размеру значительно больше диаметра снаряда. Вокруг раны находится обширная зона разрушений разной степени и некроза. Важно, что частота сочетанных травм почек с другими органами доходит до 90% и выше. Пациенты с закрытыми повреждениями почек составляют 0,2–0,3% от всех прошедших через урологический стационар.

При ранении почек важны характеристики действующего фактора:

  • сила удара;
  • направление;
  • место приложения.

Имеет значение состояние и расположение почки:

  • развитость окружающей и подкожной жировой клетчатки, мускулатуры;
  • отношение к нижним ребрам и позвоночнику;
  • функциональное здоровье органа;
  • наполненность кишечника;
  • внутрибрюшное давление.

Причиной разрыва почки могут быть:

  • прямое воздействие;
  • непрямое.

К первому типу относится:

  • ушиб области поясницы;
  • падение на твердую поверхность;
  • давление на тело.

Непрямые травмы получают:

  • при падении с высоты;
  • ушибах;
  • прыжках.

Такой характер повреждения наблюдается у детей при падении на камни, ушибе качелями

К сдавливанию приводит:

  • соединение реберной дуги с поперечными отростками позвонков при переломах;
  • повышение давления жидкости в почке (скопление мочи, крови).

Если до травмы почечная ткань уже была изменена болезнью (аномалии развития, гидронефроз), то даже незначительная сила удара вызывает самопроизвольный разрыв почки.

Особый вид повреждений связан с медицинскими инструментальными видами обследования катетером, петлей, излишней жидкостью при ретроградной пиелографии.

Ударно-волновая литотрипсия при мочекаменной болезни, на фоне измененной пиелонефритом структуры паренхимы, может вызвать поражение при незначительных параметрах энергии аппарата. Даже при нормальном течении процедуры воздействие на почку приравнивается к ушибу. Более тяжелые повреждения вызывают образование гематом внутри и под капсулой, в паранефральной клетчатке.

Разрыв фиброзной капсулы способствует проникновению крови в паранефральную клетчатку, пропитыванию и формированию обширной гематомы. Если трещины и разрывы достигают лоханки и чашечек, к жидкости примешивается моча, образуется урогематома.

При закрытой травме чаще встречаются легкие повреждения. Такие нарушения, как полное размозжение ткани или отрыв ножки органа, в практике бывают редко.

Травмы, нанесенные тупым предметом при ударе (избиении человека ногами), вызывают значительный вред в структурах паренхимы, хотя целостность почки не страдает. Нарушается кровообращение в почке, возникают дистрофические изменения. При обследовании у пострадавшего могут быть выявлены значительные функциональные изменения.

Симптомы повреждений разнообразны, зависят от вида ранящего фактора, степени тяжести. Специалисты называют триаду классических признаков, указывающих на поражение почки:

  • боли в области поясницы;
  • припухлость, видная визуально по сравнению с другой стороной;
  • гематурия.

Боли беспокоят 95% пострадавших. Они возникают как в случаях изолированной травмы почки, так и при сочетании с другими. Причиной боли служит:

  • растяжение фиброзной капсулы отечной паренхимой;
  • недостаток кровоснабжения органа (ишемия);
  • давление на брюшину, производимое скоплением крови;
  • закупорка мочеточника сгустками.

Характер болей может быть:

  • острым, приступообразным;
  • тупым, распирающим.

Иррадиация болевых ощущений распространяется в пах, на стенку живота.

Вызвана нарастанием гематомы в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Большие кровоизлияния доходят до уровня бедра.

Гематурия регистрируется у 74% пострадавших. По наличию микро- или макрогематурии нельзя судить о степени повреждения. Поскольку она может отсутствовать, например, при отрыве почки от мочеточника. Врачи выделяют гематурию:

  • первичную – появляется сразу после травмы и держится до двух недель;
  • вторичную – обнаруживается у 3% пациентов через 1–2 недели после травмы, связана с расплавлением тромбов, отторжением некротизированной паренхимы почки.

Припухлость с поясницы распространяется на область подреберья, в мошонку у мужчин, в пах, выявляется у каждого десятого пострадавшего

В диагностике важны такие нетипичные симптомы, как:

  • нарушенное мочеиспускание – может указывать на блокирование мочеточников сгустками крови;
  • боли в нижней части живота и признаки раздражения брюшины;
  • диспепсические явления, понос;
  • общая слабость, тахикардия – указывает на наличие внутреннего кровотечения, анемию;
  • высокая температура – признак нагноения урогематомы или посттравматического пиелонефрита.

Определить тяжесть повреждения важно для выбора метода лечения. Выраженность клинических проявлений позволяет выделить 3 степени тяжести поражения почки при закрытых травмах.

Легкая степень – отличается небольшими нарушениями общего состояния, умеренными болями в пояснице, кратковременными изменениями в моче. Гематома в области околопочечной клетчатки отсутствует. Нет признаков раздраженной брюшины. Такой вид называют ушибом почки.

При обследовании находят до 15% нефункционирующей ткани. Восстановление структуры паренхимы длится около двух месяцев.

Средняя степень – удовлетворительное состояние пострадавшего быстро ухудшается:

  • учащается тахикардия;
  • снижается артериальное давление;
  • появляется нарушенное мочеиспускание (до острой задержки);
  • нарастает гематурия;
  • в поясничной области видны ссадины на коже, припухлость;
  • боли иррадиируют в пах, половые органы, низ живота, возможны острые колики;
  • живот вздут;
  • могут проявляться признаки раздражения брюшины.

Динамика состояния изменяется в течение 1–3 суток в лучшую или худшую сторону. Обследование выявляет повреждение до 1/3 почечной паренхимы. Для восстановления необходимо не меньше 4 месяцев.

Тяжелая степень – сопровождается симптомами шока (падение давления, нитевидный пульс, бледность кожи), кроме того, локально определяются:

  • сильные боли в области поясницы;
  • длительная макрогематурия;
  • нарастание признаков внутреннего кровотечения;
  • сочетание с повреждением других органов, переломами костей таза, ребер, позвоночника.

Обследование функции почек выявляет необратимые нарушения до 65% паренхимы. Полного восстановления не происходит. В лучшем случае поврежденная ткань склерозируется. В худшем – появляются осложнения.

Агрессия людей приводит к криминальным травмам почек

Причины открытых повреждений почек

Может быть несколько причин открытого травмирования почек. Огнестрельное ранение – в 90% случаев вызывает множественное повреждение органов и тканей, большую зону поражения, у 2/3 пострадавших сопровождается шоковым состоянием и массивной кровопотерей. При минно-взрывных травмах наблюдаются непрямое повреждение почки, ранение соседних органов.

По частоте выявления в военных конфликтах наибольшая доля приходится на:

  • сквозные ранения;
  • размозжение ткани почки;
  • повреждения сосудистой ножки.

Ножевое ранение – имеет вид разрезов с разным направлением по отношению к сосудам почек. Опасность определяется близостью к сосудистой ножке. Повреждение крупных сосудов вызывает массивное кровотечение и зону инфаркта в паренхиме. После чего происходит нагноение и расплавление ткани.

Огнестрел сопровождается зоной кровоизлияния вокруг раневого канала. Орган исчерчен мелкими трещинами. Некроз ткани занимает обширный объем. Внутри канала скапливаются:

  • сгустки крови;
  • раневой детрит;
  • инородные тела снаряда.

Если повреждение острым режущим предметом касается чашечек и лоханки, то моча изливается в окружающие ткани, брюшную полость, наружу. Это вызывает воспаление брюшной полости и забрюшинной клетчатки (флегмону, перитонит).

При отрыве сосудистой ножки иногда интима артерии заворачивается вовнутрь сосуда и препятствует массивной кровопотере. Благодаря своевременному оперативному лечению через неделю в местах некроза начинает формироваться рубец. Реже последствием ранения становится мочевой свищ.

Клиника открытых ранений почки мало отличается от закрытых. Кроме, уже перечисленных, наиболее достоверным является истечение мочи из раны. Этот признак только в 2% случаев имеется на ранних сроках повреждения. Урогематома возникает редко, поскольку кровь и моча изливаются в брюшную или плевральную полость.

Надрывы и порезы паренхимы вызывают массивное кровотечение

Гематурия проявляется сразу после ранения. Наблюдается почти у 90% пострадавших. Введенным катетером из мочевого пузыря откачивают значительное число сгустков крови. Они могут вызвать тампонаду мочеточников и мочевого пузыря с острой задержкой мочи.

В отличие от закрытых повреждений на тяжелые и среднетяжелые ранения приходится до 90%. Легкие – очень редки.

Вероятность развития осложнений в зависимости от состояния и степени тяжести поражения распределяется следующим образом:

  • при легкой степени – до 15%;
  • на фоне средней – около 40%;
  • при тяжелой – в 100% случаев.

Осложнения принято различать по сроку, прошедшему после травмы. Ранние – проявляются в течение первого месяца. К ним относятся:

  • шоковое состояние;
  • внутреннее кровотечение;
  • забрюшинная гематома;
  • затеки мочи;
  • сепсис;
  • паранефральный абсцесс;
  • перитонит;
  • воспаление легких;
  • мочевой свищ;
  • гипертензия.

Пиелонефрит — одно из поздних осложнений травмы

Мочевые затеки формируются в случаях закрытой травмы при сообщении забрюшинного пространства с мочевыводящими путями. Моча с кровью проникает в жировую ткань, расположенную вокруг почек, мочеточников, надпочечников, образует полости. В них часто возникает нагноение с развитием ограниченных очагов или перитонита и сепсиса.

Поздние – возникают спустя месяц после травмы. Внимания заслуживают:

  • присоединение инфекции;
  • формирование артериовенозных фистул;
  • вторичное кровотечение;
  • образование гидронефроза в поврежденной почке;
  • гипертензия;
  • посттравматический пери- и паранефрит, пиелонефрит;
  • мочевые свищи;
  • камни в мочевыводящих путях;
  • сдавливание мочеточников;
  • травматические кисты почек.

Самое опасное осложнение – почечная недостаточность, может возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки под влиянием осложняющих факторов. Причиной гипертензии на раннем этапе является сдавливание паренхимы околопочечной гематомой. Включается защитный механизм ренин-ангиотензивной системы для компенсации недостатка питания в ткани. Через месяц после травмы гипертензия исчезает. При поздних осложнениях наличие гипертонии указывает на стойкую ишемию почки.

При поступлении пострадавшего врач ориентируется на симптомы и жалобы пациента, рассказ о травмирующем факторе, состояние.

Лабораторно необходимо установить:

  • степень кровопотери, поэтому имеет значение общий анализ крови, гематокрит;
  • анализ мочи позволяет выявить гематурию;
  • выявление повышенного креатинина указывает на хроническое заболевание почек, имеющееся до травмы.

За показателем гематокрита лечащий врач наблюдает в динамике. Он помогает выявить другие источники кровотечения.

В первые сутки, после процедуры литотрипсии, у пациента возможно повышение:

  • билирубина;
  • лактатдегидрогеназы;
  • трансаминазы;
  • креатининфосфокиназы.

Обзорные рентгеновские снимки и томограммы выявляют:

  • нечеткие границы тени почек;
  • слабое контурирование мышц на стороне поражения;
  • искривление позвоночника в сторону травмы, как защитную реакцию.

Пациентам с открытыми поражениями почек противопоказаны все виды трансуретральной диагностики (введение контраста, радиоизотопов), а также внутривенная урография. Мнение урологов по поводу ценности УЗИ-диагностики при травме почек расходится. УЗИ наиболее доступный способ обследования при экстренном поступлении пострадавшего. Он позволяет выявить жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве, гематому в почке с подкапсульным расположением.

Метод удобен для динамического наблюдения. Однако норма на УЗИ не исключает повреждения паренхимы.

КТ необходима всем больным с проникающими ранениями (неблагополучие справа)

Для выявления забрюшинной гематомы, мочевых затеков показана компьютерная томография. Она выполняется:

  • при автотравме;
  • падении человека с высоты;
  • наличии микро- или макрогематурии;
  • снижении давления;
  • гематоме в боковых отделах живота.

Ангиографию сосудов используют в целях выявления степени повреждения сосудистого пучка. Метод позволяет уточнить поражение после выявления на УЗИ пульсирующей гематомы. Кроме того, ангиография сочетает обследование с лечением кровотечения эмболизацией кровоточащего сосуда.

Больных с травматическим повреждением доставляют в ближайшее хирургическое отделение. Чтобы исключить перевозку пациентов при необходимости на место приезжают урологи-консультанты.

При закрытых повреждениях наиболее рекомендована тактика консервативной терапии (87% случаев). Она применима при легкой и средней степени поражения, на фоне стабильных показателей гемодинамики. Больному рекомендуется:

  • строгий постельный режим на 2 недели;
  • с профилактической целью вводятся антибиотики;
  • при необходимости назначают болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты.

С целью сокращения образования грубых рубцов и спаек применяют инъекции Лидазы, кортикостероидов

Пациент нуждается в наблюдении врача, поскольку возможно появятся признаки сочетанной травмы, и потребуется операция.

При открытых повреждениях консервативные методы применимы только для стабилизации состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Редко таким образом ведут пострадавших при удовлетворительном состоянии, умеренной или легкой гематурии.

Оперативное лечение подразумевает разную степень вмешательства. Минимальные процедуры (малоинвазивные) возможны по строгим показаниям:

  • установка дренажа в параренальной гематоме или урогематоме для ее постепенного истечения наружу, введения лекарственных средств, проводится под контролем УЗИ;
  • дренирование с помощью специального эндоскопического аппарата для нормализации оттока мочи;
  • установка стента в мочеточник сроком на месяц;
  • эмболизация сосудистого пучка для прекращения кровотечения.

Операция показана:

  • при нестабильных показателях давления и гематокрита;
  • нарастании признаков кровотечения или образовании пульсирующей гематомы.

Неудовлетворительные результаты малоинвазивных методов также требуют оперативного устранения повреждений. Закрытые повреждения нуждаются в такой же системе контроля и наблюдения, как открытые. Главная причина, определяющая показание к операции – нарастающее кровотечение, гематома, ухудшение состояния больного.

До операции и во время нее проводится заместительное переливание крови или эритроцитарной массы, продолжается противошоковая терапия. Каждое повреждения требует индивидуального доступа, решения вопроса о жизнеспособности органа и необходимости удаления почки (нефрэктомии).

Тактика операции предусматривает:

  • обработку раны;
  • остановку кровотечения;
  • удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел;
  • исследование раневого канала;
  • обкалывание антибиотиками.

Резекция почки — вариант хирургического вмешательства при повреждении

Прогноз

Легкие и средней степени повреждения без осложнений в случае закрытого ранения имеют благоприятный прогноз. При открытых повреждениях высок риск осложнений. Нефрэктомия приводит к инвалидизации пациента, а в сохранившейся почке часто развивается туберкулез, хроническое воспаление с гипертензией, образуются камни.

Пациенты с перенесенной травмой должны наблюдаться у уролога, проходить ежегодное обследование с целью своевременного выявления поздних осложнений. При обращении к врачам любой специальности следует предупреждать о повреждении почки, поскольку возникновение других нарушений может быть связано с первичной травмой.

Почки это парный орган, размещенный за пределами брюшной полости, хорошо защищенный от различных неблагоприятных факторов и внешних воздействий ребрами, мышцами спины. Хотя почки и имеют отличную защиту, в то же время могут наблюдаться их повреждения, выраженные в виде ушибов. Данному виду травмы свойственна почечная паренхима и обильные кровоизлияния. В основном наблюдаются ушибы почки при падении. В медицине различается закрытая травма почки, ее, как правило, можно получить во время падения с огромной высоты или после аварии, при занятиях спортом. При открытой травме почку могут повреждать ножевые ранения.

Ушиб почек — серьезная травма, требующая медицинского вмешательства

Причины

Если начать причины повреждения органов, то их довольно-таки много, основные из них:

  • Различные бытовые травмы с повреждениями
  • Падения на твердые предметы и основания
  • Удары с ушибом, нанесенные в область поясницы
  • Длительное сдавливание органов
  • Травмы после ДТП с повреждением

Травма почки, полученная при повреждении органа, в результате удара или падения, выявляется очень быстро, так как симптомы проявляются мгновенно. Основными признаками того, что почке угрожает травма, считаются:

  • Значительная припухлость в области поясницы
  • Острая боль
  • Гематурия

При этом необходимо отметить, что поврежденный орган после травмы сопровождается болями, у пациентов болят все мышцы над почками, кроме всего этого замечается гематурия, которая и является основным симптом поврежденной почки. При помощи наблюдений за периодичностью выделений крови специалисты могут определять степень тяжести ушиба.

В медицинской практике механические повреждения органов разделяют на:

Схематическое изображение разных видов закрытых повреждений почки: а и б — разрывы и гематомы, не проникающие в почечные чашечки и лоханку (а — без разрыва, б — с разрывом фиброзной капсулы); в и г — повреждения, проникающие в чашечки и лоханку (в — без разрыва фиброзной капсулы, г — с разрывом фиброзной капсулы); д — размозжение почки.

Закрытые травмы:

  • удары почек, вызванные травмами
  • ранение жировой клетчатки органа
  • порыв в поврежденном участке чашечно-лоханочной системы
  • порыв мышц и капсул органа
  • процесс размозжения в почках
  • отрыв органа, свойственный травмам сосудистой ножки
  • контузия

Открытые травмы :

  • повреждение осколками
  • проникновение пуль
  • травма холодным оружием

Если начать рассматривать характеристики травм, то они бывают различными, сочетаются изолированной травмой и с другими ранениями. Такие повреждения могут вызывать различные нарушения в органах, которые отличаются своей сложностью.

Огромную роль при повреждениях играет место ушиба, сила, направление при ушибе. При этом острому повреждению органа свойственный разрыв тканей и мышц над почкой, поврежденное состояние в основном наступает, когда происходит сильное сдавливание тела, падение на острый предмет или удар по пояснице. Влияние всех внешних факторов провоцирует надавливание на почки между ребрами и поперечными отростками, замечается гидродинамическое изменение в организме, выраженное значительным ростом давления жидкости.

Любому ушибу всегда характерно наступление ранения, изначально замечались патологические видоизменения в органах, то это может существенно осложнить процесс, вызывая при этом разрыв почки.

Основными показателями того, что имеет место повреждения почек, в самую первую очередь считается тяжелое состояние больного, которое сопровождается острой болью, значительное выделение крови, зачастую замечается отток мочи в рядом расположенные ткани органов, могут нарушаться процессы мочеиспускания, сбой в работе остальных внутренних органов, появляются различные осложнения.

Поэтому, если был ушиб почек при падении, то обязательно выявится проявление таких симптомов, как кровь в моче, значительная припухлость поясницы и болевой синдром в области нижнего отдела спины.

Болям может быть свойственно различное состояние – они могут быть острыми, тупыми и ноющими. В отдельных случаях ушиб почки при падении у пострадавших проявляется вздутием живота, тошнотой со рвотой, повышением температуры тела. Гематурия считается основным показателем повреждения почек. Кроме всех вышеперечисленных симптомов, травма почки дополняется абсолютно не стандартными характеристиками, если ее рассматривать с точки зрения диагностики, а именно:

  1. Проявление дизурии до начала окончательной задержки мочи из-за образованных кровянистых сгустков
  2. Постоянные болевые ощущения внизу живота
  3. Сбои в функционировании желудочно-кишечного тракта
  4. Наличие признаков, указывающих на процесс кровотечения внутри
  5. Лихорадка

Огнестрельные ранения почки. а — ранение жировой капсулы, б — касательное ранение, е — сквозное ранение, г — слепое ранение, д — размозжение, е — ранение сосудистой ножки.

В зависимости от вида клинической картины, установленного специалистами, различается 3 вида сложности повреждений:

  1. Травма легкой степени – самочувствие пациентов особо не изменяется, может замечаться незначительная боль в спине.
  2. Травма органа средней степени – больной имеет удовлетворительное состояние здоровья, единственное, что может учащаться пульс и понижается артериальное давление, кровь в моче при этом проявляется незначительно. Огромное накопление крови в мочевом пузыре провоцирует задержку вывода мочи. В зоне ушибов, под кожным покровом, у отдельных больных, замечаются гематомы. Что же касается болей, то они как, правило, направлены на нижнюю часть брюшины, область паха, половые органы. Забитые сгустками крови мочеточники вызывают формирование почечных коликов.
  3. Травма почек тяжелой степени – определяется колапс,в области повреждений имеются сильные боли, кроме этого кровотечения внутри могут усиливаться.

При болях, когда имеются подозрения на повреждение почек, специалисты в самую первую очередь используют метод исследования с применением реактива Несслера, таким образом, определяется присутствие в мочи крови. При ушибах, травмах, больные очень часто жалуются на боль в спине, которая будет иметь различную интенсивность протекания, так как напрямую зависит от сложности травмы не только почки, но и остальных органов.

Боль объясняется тем, что мышцы живота создают природное сопротивление. Каким бы не было ранение органа – закрытым или открытым, в любом случае, выявляется гематурия, именно она и является основным показателем травмы. Сгустки крови попадают в мочу после ранения или ушиба очень быстро, поэтому больной уже во время первого мочеиспускания, в моче будет содержаться значительный объем сгустков крови, а это в свою очередь может спровоцировать тампонад мочевого пузыря. Вид гематурии не может полностью предоставить достоверную информацию об объеме и сложности поражения органа.

Изначально для определения травмы органа тщательно изучают геодинамические данные. Если их динамика считается нестабильной, назначается хирургическое вмешательство, в том случае, если все показатели стабильные, есть возможность проведения полного исследования пациента, а потом уже назначать лечение. Как уже говорилось ранее, на ушиб почки в основном указывает наличие крови в моче, болезненное ощущение в боках и в области поясницы, а также в нижнем отделе грудной клетки, опухлость, значительное напряжение мышц, частичные переломы ребер.

Лабораторная диагностика включает в себя:

  • Изучение гемоглобина
  • Контроль гематокрита
  • Выявление в мочи крови

Кроме этого, используются инструментальные методы диагностирования, для этого осуществляют:

  • Ангиографию
  • УЗИ
  • Томографию
  • Рентген

Используя все клинические признаки, жалобы пострадавшего, анамнез, врачи устанавливают сложность повреждения, параллельно с этим специалисты определяют степень и характер повреждения, назначают дополнительные методы исследования. При этом в каждом случае, применяется разный метод обследования и назначается индивидуальное лечение.

Гематома от травмы

Диагностика при открытых травмах

Основные принципы диагностики при выявлении открытых травм почек точно такие же, как и при закрытых травмах. Единственное что в этом случае необходимо учитывать не только вид сложности, но и применение многих диагностических методов, включающих в себя внутривенную урографию и хромоцистоскопию. Пострадавшим пациентам в подобном состоянии запрещается любая трансуретральная диагностика.

Когда выявляется травмы средней степени сложности, гематурию наблюдают практически в 98% исследований. Во всех случаях травм органа выделения крови бывают несущественными. Таким образом, если даже гематурия не выявляется, в любом случае нужно изучать анализы мочи. При этом наличие креатина сразу же после травмы не может полностью подтверждать, что имеется повреждение органа, его повышение может свидетельствовать о наличии различных болезней почек. Постоянно контролируя динамику показателей гематокрита можно обнаружить дополнительно скрытое кровотечение.

После перенесенного ДТП, есть вероятность травматической волны, которая распространяется не только на почки, но и на печень, мышцы. Поэтому абсолютно всем пострадавшим, имеющим острое повреждение почек, грудной клетки, живота и поясницы, назначается лучевая диагностика.

Данный вид исследований, как правило, начинается с обширной рентгенограммы почек, кроме стандартных рентгеновских снимков в вену вводят специальное вещество и выполняются дополнительные снимки. Проведение диагностики повреждений также предусматривает правильное определение сложности травмы.

На данный момент, большинство клиник при осмотре пострадавших используют УЗИ диагностику, которая считается самой полноценной и достоверной. В основном УЗИ назначают при проведении первичного обследования больных, так как этот метод позволяет обнаружить в брюшной полости жидкость. Эффективным считается данный вид диагностики, только в том случае, если повреждения средней или тяжелой степени, если же у пациента незначительная травма, то она может быть не выявлена. В том случае, когда УЗИ диагностирование не позволяет в полном объеме провести обследование, используют хромоцископию.

В последнее время для изучения травм почек у пациентов, которые имеют стабильные показатели гемодинамики, применяют томографию. Ее нужно проводить как на урографических, так и нефрографических фазах. Чтобы выявить затоки мочи, внутривенно вводят контрастную жидкость и проводят сканирование, после чего определяется сложность повреждения.

Лечить ушиб почки или устранить ее травму можно как лечением, так и хирургическим вмешательством. Перед тем, как назначается метод лечения, проводиться обязательная консультация уролога. Если имеются закрытые травмы органа или ушиб правой почки, проводят регулярное наблюдение и используют обычный вид лечения. При открытых травмах использование консервативного лечения возможно только в таких случаях:

  1. Нет существенного разрушения тканей
  2. Гематурия кратковременная или умеренная, состояние пациента удовлетворительное.

Хирургическое вмешательство назначается тогда, когда раненная почка изолирована, а общее состояние пострадавшего удовлетворительное, причем гематурия должна быть незначительной. Поэтому изначально проводят полное врачебное наблюдение, берутся анализы, а потом назначается операция.

Если же травма закрытая, то на первом этапе проводят обязательное консервативное лечение, которое направлено на инструментальных манипуляциях, затем по катетеру вводят антибиотик, устраняя воспалительные процессы в стенках лоханки органа. Пациентам обязательно назначается постельный режим, строгая диета.

httpv://www.youtube.com/watch?v=NhLFwiOxP64

В медицинской практике для минимального вмешательства осуществляют дренирование гематом, которое проходит под строгим контролем КТ или УЗИ. Необходимо отметить, что именно эндоскопическое дренирование органа позволяет уменьшить отток мочи, ликвидирует гематомы. Если у пациентов после такого лечения последствия ушиба почки наблюдается стабильная динамика, то они еще дополнительно находятся под наблюдением четыре недели, после чего назначается обязательное обследование несколько раз на год.

Запишитесь к врачу прямо сейчас и не откладывайте проблему на потом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.