Первичный билиарный цирроз лечение


Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦП) является заболеванием невыясненной, предположительно аутоиммунной, природы, которое сопровождается воспалительными изменениями в портальных трактах и аутоиммунным разрушением внутрипеченочных протоков. Впоследствии такие патологические процессы приводят к нарушению желчевыделения и задержке токсических метаболитов в тканях печени. В результате функционирование органа существенно ухудшается, он поддается фиброзным изменениям, а больной страдает от проявлений цирроза печени, приводящего к печеночной недостаточности.

В этой статье мы ознакомим вас с предположительными причинами, группами риска, проявлениями, стадиями, методами диагностики и лечения билиарного цирроза печени. Эта информация поможет заподозрить появление первых симптомов этого заболевания, и вы примете верное решение о необходимости обращения к врачу.

Первичный билиарный цирроз распространен практически во всех географических регионах. Наиболее высокие показатели по заболеваемости им наблюдаются в странах Северной Европы, а в целом распространенность этого недуга колеблется в пределах 19-240 пациентов среди 1 млн. взрослого населения. Чаще ПБЦП развивается у женщин 35-60 лет и реже выявляется у молодых людей до 20-25 лет. Обычно заболевание носит семейный характер, вероятность его возникновения у родственников в сотни раз выше, чем в популяции.

Впервые этот недуг был описан и назван Галлом и Аддисоном в 1851 году, которые выявили взаимосвязь между появлением бугристых ксантом и патологией печени. Данное ему название является не совсем точным, так как на начальных стадиях заболевания орган не поражается циррозом, и более правильным было бы называть этот недуг хроническим негнойным деструктивным холангитом.

Пока ученые не смогли определить точную причину развития ПБЦП. Ряд признаков этого заболевания указывает на возможную аутоиммунную природу данного недуга:


  • присутствие в крови больных антител: ревматоидный фактор, антимитохондриальные, тиреоидные специфические, антиядерные, антигладкомышечные антитела и экстрагируемый антиген;
  • выявление при гистологическом анализе признаков иммунного характера поражения клеток желчных протоков;
  • наблюдающаяся семейная предрасположенность;
  • обнаруживаемая связь недуга с другими аутоиммунными патологиями: ревматоидный артрит, синдром Рейно, склеродермия, CREST-синдром, синдром Шегрена, тиреоидит, дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай и пузырчатка;
  • выявление преобладания циркулирующих антител у родственников пациентов;
  • частое обнаружение антигенов II класса главного комплекса гистологической совместимости.

Исследователи еще не смогли обнаружить определенных генов, которые могли бы провоцировать развитие ПБЦП. Однако предположение о его генетической природе тоже не может пока опровергаться, так как вероятность развития недуга именно в семье в 570 раз выше, чем в популяции. Еще одним фактом в пользу наследственной природы этой патологии становится наблюдение специалистов более частого развития ПБЦП именно среди женщин. Кроме этого, у заболевания выявляются некоторые нехарактерные для аутоиммунных процессов особенности: оно развивается только во взрослом возрасте и плохо реагирует на проводимую иммуносупрессивную терапию.

По наблюдениям специалистов ПБЦП чаще выявляется у следующих групп лиц:

  • женщины старше 35 лет;
  • однояйцевые близнецы;
  • больные с другими аутоиммунными заболеваниями;
  • пациенты, в крови которых выявляются антимитохондриальные антитела.

Стадия ПБЦП может определяться при проведении гистологического анализа забранных во время биопсии печени тканей:

  1. I – портальная стадия. Изменения являются фокальными и проявляются в виде воспалительной деструкции септальных и междольковых желчных протоков. Выявляются участки некроза, портальные тракты расширяются и инфильтрируются лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофилами. Признаки застойных процессов не наблюдаются, паренхима печени остается не задетой.
  2. II – перипортальная стадия. Воспалительный инфильтрат распространяется в глубину желчных протоков и выходит за их пределы. Уменьшается количество септальных и междольковых протоков, обнаруживаются пустые тракты, не содержащие протоков. В печени выявляются признаки застоя желчи в виде орсеин-положительных гранул, включений желчного пигмента, набухания цитоплазмы гепатоцитов и появления телец Мэллори.
  3. III – септальная стадия. Эта фаза характеризуется развитием фиброзных изменений и отсутствием узлов регенерации. В тканях выявляются соединительнотканные тяжи, способствующие распространению воспалительного процесса. Застойные процессы наблюдаются не только в перипортальной, но и в центральной области. Редукция септальных и междольковых протоков прогрессирует. В тканях печени повышается уровень содержания меди.
  4. IV – цирроз. Выявляются симптомы периферического и центрального застоя желчи. Определяются признаки выраженного цирроза.

ПБЦП может иметь бессимптомное, медленное или быстропрогрессирующее течение. Чаще всего заболевание дает о себе знать внезапно и проявляется кожным зудом и частыми ощущениями слабости. Как правило, больные впервые обращаются за помощью к врачу-дерматологу, так как обычно вначале болезни желтуха отсутствует и возникает через 6-24 месяца. Примерно в 25 % случаев кожный зуд и желтуха появляются одновременно, а возникновение пожелтения кожи и слизистых до кожных проявлений нетипично для данного заболевания. Кроме этого, больные предъявляют жалобы на боли правом подреберье.

Приблизительно у 15 % пациентов ПБЦП протекает бессимптомно и не проявляется специфическими признаками. В таких случаях на ранних стадиях болезнь может выявляться только при проведении профилактических осмотров или при диагностике других недугов, которые требуют выполнения биохимических анализов крови, позволяющих определить повышение индикаторных ферментов застоя желчи. При бессимптомном течении заболевание может длиться 10 лет, а при присутствии клинической картины – около 7 лет.

Примерно у 70 % пациентов начало болезни сопровождается появлением выраженной усталости. Она приводит к значительному снижению работоспособности, нарушениям сна и развитию депрессивных состояний. Обычно такие пациенты лучше себя чувствуют в первой половине дня, а после обеда ощущают существенный упадок сил. Такое состояние требует отдыха или дневного сна, но большинство больных отмечают, что даже сон не способствует возврату работоспособности.

Как правило, наиболее характерным первым признаком ПБЦП становится зуд кожи. Он возникает внезапно и вначале затрагивает только ладони и подошвы. Позднее такие ощущения могут распространяться на все тело. Зуд сильнее проявляется в ночное время, а днем несколько ослабевает. Пока причина появления такого симптома остается невыясненной. Нередко частый зуд усугубляет и без того присутствующую усталость, так как эти ощущения негативно сказываются на качестве сна и состоянии психики. Прием психоактивных средств может усиливать этот симптом.


Пациенты с ПБЦП нередко предъявляют жалобы на:

  • боли в спине (на уровне грудного или поясничного отдела позвоночного столба);
  • боли по ходу ребер.

Такие симптомы заболевания выявляются примерно у 1/3 больных и вызываются развитием остеопороза или остеомаляции костной ткани, спровоцированными длительным застоем желчи.

Почти у 25 % больных на момент постановки диагноза выявляются ксантомы, которые появляются на коже при длительном повышении уровня холестерина (более 3 месяцев). Иногда они проявляются в виде ксантелазм – слегка возвышающихся безболезненных образований на коже желтого цвета и небольшого размера. Обычно такие изменения на кожных покровах затрагивают область вокруг глаз, а ксантомы могут располагаться на груди, под молочными железами, на спине и в складках ладоней. Иногда эти проявления болезни приводят к возникновению парестезий в конечностях и развитию периферической полиневропатии. Ксантелазмы и ксантомы исчезают при устранении застоя желчи и стабилизации уровня холестерина или при наступлении самой поздней стадии заболевания – печеночной недостаточности (когда пораженная печень уже не может синтезировать холестерин).

Длительный застой желчи при ПБЦП приводит к нарушению усвоения жиров и целого ряда витаминов – А, Е, К и D. В связи с этим у больного появляются следующие симптомы:

  • утрата веса;
  • диарея;
  • ухудшение зрения в темноте;
  • стеаторея;
  • мышечная слабость;
  • неприятные ощущения на коже;
  • склонность к переломам и их длительное заживление;
  • предрасположенность к кровотечениям.

Еще одним из наиболее заметных признаков ПБЦП является желтуха, появляющаяся из-за повышения уровня билирубина в крови. Она выражается в пожелтении белков глаз и кожных покровов.

У 70-80 % больных с ПБЦП выявляется гепатомегалия, а у 20 % – увеличение селезенки. Многие пациенты имеют повышенную чувствительность к лекарственным препаратам.

Течение ПБЦП может осложняться следующими патологиями:

  • язвы в двенадцатиперстной кишке с повышенной склонностью к кровоточивости;
  • приводящее к кровотечению варикозное расширение вен пищевода и желудка;
  • аутоиммунный тиреоидит;
  • диффузный токсический зоб;
  • ревматоидный артрит;
  • красный плоский лишай;
  • дерматомиозит;
  • системная красная волчанка;
  • кератоконъюнктивит;
  • склеродермия;
  • CREST-синдром;
  • иммунокомплексный капиллярит;
  • синдром Шегрена;
  • IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит;
  • почечный канальцевый ацидоз;
  • недостаточное функционирование поджелудочной железы;
  • опухолевые процессы различной локализации.

На запущенной стадии заболевания развивается развернутая клиническая картина цирроза печени. Желтуха может приводить к появлению гиперпигментаций кожных покровов, а ксантомы и ксантелазмы увеличиваются в размерах. Именно на этой стадии болезни наблюдается наибольший риск развития опасных осложнений: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис и асцит. Печеночная недостаточность нарастает и приводит к наступлению печеночной комы, которая и становится причиной смерти больного.


Для выявления ПБЦП назначаются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • биохимический анализ крови;
  • анализы крови на аутоиммунные антитела (АМА и другие);
  • фибротест;
  • биопсия печени с последующим гистологическим анализом (при необходимости).

Для исключения ошибочного диагноза, определения распространенности поражений печени и выявления возможных осложнений ПБЦП назначаются такие инструментальные методы диагностики:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • МРХПГ и др.

Диагноз «первичный билиарный цирроз печени» ставится при наличии 3-4 диагностических критериев из списка или при присутствии 4-го и 6-го признака:

  1. Наличие интенсивного кожного зуда и внепеченочных проявлений (ревматоидный артрит и др.);
  2. Отсутствие нарушений во внепеченочных желчных ходах.
  3. Повышение активности ферментов холестаза в 2-3 раза.
  4. Титр АМА 1-40 и выше.
  5. Повышение в сыворотке крови уровня IgM.
  6. Типичные изменения в тканях биоптата печени.

Пока современная медицина не располагает специфическими методами лечения ПБЦП.

Пациентам рекомендуется соблюдать диету №5 с нормированным потреблением углеводов, белков и ограничением жиров. Больной должен употреблять большое количество клетчатки и жидкости, а калорийность ежедневного рациона должна быть достаточной. При присутствии стеатореи (жирного стула) уровень жиров рекомендуется снижать до 40 грамм в сутки. Кроме этого, при появлении этого симптома для компенсации дефицита витаминов целесообразно назначение ферментных препаратов.

Для уменьшения зуда рекомендуется:

  • носить одежду из льняной или хлопковой ткани;
  • отказаться от приема горячих ванн;
  • избегать любых перегреваний;
  • принимать прохладные ванны с добавлением соды (1 стакан на ванну).

Кроме этого, способствовать уменьшению кожного зуда может прием следующих препаратов:

  • Холестирамин;
  • Фенобарбитал;
  • препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан);
  • Рифампицин;
  • Ондан-сетрон (антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов III типа);
  • Налоксан (антагонист опиатов);
  • Фосамакс.

Иногда проявления кожного зуда эффективно регрессируют после проведения плазмафереза.

Для замедления патогенетических проявлений ПБЦП назначается иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды и цитостатики):

  • Колхицин;
  • Метотрексат;
  • Циклоспорин А;
  • Будесонид;
  • Адеметионин и др.

Для профилактики остеопороза и остеомаляции назначаются препараты витамина D и кальция (для приема внутрь и парентерального введения):

  • витамин D;
  • Этидронат (Дитронел);
  • препараты кальция (Глюконат кальция и др.).

Для уменьшения гиперпигментации и кожного зуда рекомендуется ежедневное УФ-облучение (по 9-12 минут).

Единственным радикальным способом лечения ПБЦП является трансплантация печени. Такие операции должны проводиться при появлении таких осложнений этого заболевания:


  • варикозное расширение вен желудка и пищевода;
  • печеночная энцефалопатия;
  • асцит;
  • кахексия;
  • спонтанные переломы вследствие остеопороза.

Окончательное решение о пользе этого хирургического вмешательства принимается консилиумом врачей (гепатологов и хирургов). Рецидив заболевания после такой операции наблюдается у 10-15 % пациентов, но применяемые современные иммуносупрессоры позволяют препятствовать прогрессированию этого заболевания.

Прогнозы исхода ПБЦП зависят от характера течения заболевания и его стадии. При бессимптомном течении больные могут жить 10, 15 или 20 лет, а пациенты с клиническими проявлениями недуга – около 7-8 лет.

Причиной смерти больного с ПБЦП могут становиться кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, а на терминальной стадии заболевания смерть наступает из-за печеночной недостаточности.

При своевременно начатом и эффективном лечении пациенты с ПБЦП имеют нормальную продолжительность жизни.

При появлении зуда кожных покровов, болей в области печени, ксантом, болей в костях и выраженной усталости рекомендуется обратиться к гепатологу или гастроэнтерологу. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются биохимические и иммунологические анализы крови, УЗИ, МРХПГ, ФГДС, биопсия печени и другие инструментальные методы обследования. При необходимости трансплантации печени рекомендуется консультация хирурга-трансплантолога.

Первичный билиарный цирроз печени сопровождается разрушением внутрипеченочных протоков и приводит к хроническому холестазу. Заболевание развивается длительно и итогом его терминальной стадии становится цирроз печени, приводящий к печеночной недостаточности. Лечение этого недуга должно начинаться как можно раньше. В терапии применяются препараты для уменьшения проявлений заболевания и замедления его развития. При присоединении осложнений может рекомендоваться пересадка печени.

Билиарный цирроз печени – это хроническое заболевание печени, возникающее в результате нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчевыводящим путям. Заболевание характеризуется прогрессирующим разрушением печеночной паренхимы с образованием фиброза, приводящего к циррозу печени и в последующем к печеночной недостаточности.

В дебюте заболевания печени развивается печеночно-клеточная недостаточность, и только спустя 10 – 12 лет присоединяются признаки портальной гипертензии.

15 – 17% всех циррозов печени возникает вследствие застоя желчи, это составляет 3 – 7 случаев возникновения заболевания на 100 тысяч населения. Характерный возраст для возникновения данной патологии 20 – 50 лет.

Существует две причины возникновения цирроза печени, в соответствии с которыми данное заболевание подразделяют на первичный билиарный цирроз и вторичный билиарный цирроз. Первичным билиарным циррозом печени болеют чаще женщины в соотношении 10:1. Вторичным билиарным циррозом печени чаще заболевают мужчины в соотношении 5:1.

Заболевание распространено в развивающихся странах с низким уровнем развития медицины. Среди стран Северной Америки выделяют Мексику, практически все страны Южной Америки, Африки и Азии, среди стран Европы выделяют Молдову, Украину, Беларусь и западную часть России.

Прогноз для заболевания становиться благоприятным, как только устраняется причина возникновения данной патологии, если причину устранить невозможно в силу индивидуальных или медицинских возможностей через 15 – 20 лет развивается печеночная недостаточность и как следствие – летальный исход.

Причиной возникновения билиарного цирроза печени является застой желчи в протоках, который приводит к разрушению гепатоцитов (клеток печени) и печеночных долек (морфофункциональная единица печени). Разрушенная паренхима печени замещается фиброзной (соединительной) тканью, что сопровождается полной утратой функции органа и развитием печеночной недостаточности. Выделяют два вида билиарного цирроза печени:


Первичный билиарный цирроз, возникает вследствие аутоиммунного воспаления в ткани печени. Защитная система организма человека, состоящая из лимфоцитов, макрофагов и антител начинает расценивать гепатоциты как чужеродные агенты и постепенно разрушать их, вызывая застой желчи и разрушение паренхимы органа. Причины данного процесса до конца не изучены. На данном этапе развития медицины выделяют несколько теорий:

  • генетическая предрасположенность: заболевание в 30% случаев от больной матери передается дочери;
  • нарушение иммунитета, вызванное несколькими заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, тиреотоксикозом, склеродермией;
  • инфекционная теория: развитию заболевания в 10 – 15% случаев способствует инфицирование вирусом герпеса, краснухи, Эпштейна-Барра.

Вторичный билиарный цирроз, возникает вследствие закупорки или сужения просвета во внепеченочных желчных протоках. Причинами данного вида цирроза могут быть:

  • врожденные или приобретенные аномалии развития желчных протоков и желчного пузыря;
  • наличие конкрементов в желчном пузыре;
  • сужение или закупорка просвета желчных протоков вследствие оперативного вмешательства, доброкачественной опухоли, рака;
  • сдавление желчевыводящих протоков увеличенными близлежащими лимфатическими узлами или воспаленной поджелудочной железой.

По причине возникновения выделяют:

  • Первичный билиарный цирроз печени;
  • Вторичный билиарный цирроз печени.

Классификация алкогольного цирроза печени по Чайльд-Пью:

Асцит (свободная жидкость в брюшной полости)

Нет

Небольшое количество, легко поддается лечению

Большое количество жидкости, которое не поддается медикаментозному лечению

Энцефалопатия (слабоумие)

Нет

Легкая форма

Тяжелая форма

Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л (мг%) – разрушенные эритроциты, которые утилизируются печенью

Менее 34 (2,0) при норме до 20 (0,5)

34 – 51 (2,0 – 3,0)

Более 51 (3,0)

Альбумин, г – белковой вещество, которое синтезируется в печени

Более 35 (норма – 40 и выше)

28 – 35

Менее 28

ПТИ (протромбиновый индекс) – вещество, вырабатываемое в печени, которое участвует в свертываемости крови

Более 60 (норма от 60 — 100)

40 – 60

Менее 40

Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.

Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии субкомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями. Данная стадия является прямым показанием к пересадке печени. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 5 – 7 лет. В случае осуществления операции по пересадке печени летальность достигает 30%.

Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (стадия декомпенсации) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 1 – 3 года. Летальность после пересадки печени у таких лиц 82%.

В зависимости от стадий билиарного цирроза печени выделяют:

  • Свежие поражения желчевыводящих протоков;
  • Поражение желчевыводящих протоков с разрастанием в ней соединительной ткани, признаки воспаления печени;
  • Склерозирование (закупорка) просвета желчевыводящих протоков, развитие некроза печеночной паренхимы и формирование фиброза;
  • Цирроз печени.

Общеклинические симптомы заболевания:

  • слабость;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • снижение аппетита;
  • нарушение памяти и внимания;
  • похудение;
  • апатия;
  • депрессия;
  • нарушение сна в ночное время суток и сонливость днем;
  • сухость склер.

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности:

  • тошнота;
  • рвота кишечным содержимым;
  • интенсивные боли в правом подреберье;
  • отсутствие аппетита;
  • вздутие кишечника;
  • диарея или запор;
  • желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек);
  • интенсивный кожный зуд;
  • потемнение мочи;
  • обесцвечивание кала;
  • появление под кожей век, ушей и фаланг пальцев желтых бугристых включений (ксантем);
  • увеличение печени и селезенки;
  • печеночная энцефалопатия (слабоумие).

Симптомы портальной гипертензии:

  • асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости;
  • «голова медузы» — симптом,  который сочетает в себе наличие увеличенного в объеме живота и наличие на коже передней брюшной стенки ярко выраженной венозной сети;
  • рвота «кофейной гущею» — симптом, который свидетельствует о кровотечении из вен пищевода или желудка;
  • «дегтеобразный» стул – симптом, свидетельствующий о кровотечении из тонкого кишечника;
  • темно-красная кровь, выделяющаяся из прямой кишки при акте дефекации – симптом, свидетельствующий о наличии кровотечения из геморроидальных вен, находящихся в прямой кишке;
  • пальмарная эритема – покраснение ладоней;
  • появление на коже телеангиоэктазий – сосудистых звездочек.

Диагностика заболевания базируется на лабораторном и инструментальном исследовании.

Данные лабораторных анализов приведенные в таблицах характерны для билиарного цирроза печени в стадии декомпенсации с явлениями портальной гипертензии.

Изменение лабораторных анализов для первичного и вторичного билиарного цирроза печени будет одинаковым.

Общий анализ крови:


Эритроциты

3,2 – 4,3*1012/л

1,5 – 2,2*1012/л

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

1 – 15 мм/ч

30 – 45 мм/ч

Ретикулоциты

0,2 – 1,2%

5 – 7,8%

Гемоглобин

120 – 140 г/л

40 – 60 г/л

Лейкоциты

4 – 9*109/л

3,5 – 4*109/л

Тромбоциты

180 – 400*109/л

100 – 160*109/л

Общий анализ мочи:

Удельный вес

1012 — 1024

1000 — 1010

Реакция рН

Слабокислая

Нейтральная или щелочная

Белок

нет

0,03 – 3 г/л

Эпителий

1 – 3 в поле зрения

15 – 30 в поле зрения

Лейкоциты

1 – 2 в поле зрения

10 – 15 в поле зрения

Эритроциты

Нет

10 – 20 в поле зрения

Биохимическое исследование крови:

Общий белок

68 – 85 г/л

40 – 45 г/л

Альбумин

40 – 50 г/л

20 – 30 г/л

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

2,2 – 3,4 ммоль/л

Мочевина

3,3 — 6,6 ммоль/л

6,9 – 7,0 ммоль/л

Креатинин

0,044 — 0,177 ммоль/л

0,190 и выше ммоль/л

Фибриноген

2 – 4 г/л

1 – 2 г/л

Лактатдегидрогеназа

0,8 — 4,0 ммоль/(ч·л)

4,5 – 10,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы:

Общий билирубин

8,6 – 20,5 мкмоль/л

30,5 – 500,0 мкм/л и выше

Прямой билирубин

8,6 мкмоль/л

20,0 – 500 мкмоль/л

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

5 – 30 МЕ/л

30 – 180 МЕ/л

АСТ (аспартатаминотрансфераза)

7 – 40 МЕ/л

50 – 140 МЕ/л

Щелочная фосфатаза

50 – 120 МЕ/л

130 – 180 МЕ/л

ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч

5,0 – 7,0 пирувата/мл-ч

Тимоловая проба

1 – 4 ед.

4 ед. и более

Коагулограмма (свертываемость крови):

Протромбиновый индекс

60 – 100%

40 – 59%

Адгезия тромбоцитов

20 – 50%

20 – 30 %

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

30 – 40 секунд

Менее 30 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):

общий холестерин

3,11 – 6,48 мкмоль/л

3,11 мкмоль/л и ниже

триглицериды

0,565 – 1,695 ммоль/л

0,565 ммоль/л и ниже

липопротеиды высокой плотности

2,2 г/л

Ниже 2,2 г/л

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

ниже 35 ед. оптической плотности

Инструментальное обследование:

  • Первичный билиарный цирроз печени можно диагностировать только при помощи биопсии печени. Для этого под контролем аппарата УЗИ выполняется прокол паренхимы печени биопсионной иглой. Содержимое иглы отправляют в микробиологическую лабораторию, где клетки из ткани печени изучают под микроскопом.
  • Вторичный билиарный цирроз можно диагностировать при помощи:
  • УЗИ печени;
  • КТ (компьютерная томография) печени;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) печени;
  • Ретроградной холангиографии (визуализация внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков при помощи рентгенконтрастного вещества).

Инструментальные методы обследования позволяют выявить причину заболевания (наличие камней в желчном пузыре, сужение или искривление желчных протоков, доброкачественную или злокачественную опухоль) и выставить окончательный диагноз.

Медикаментозное лечение

  • Гепатопротекторы:

    Урсодезоксихолевая кислота (уросан, урсофальк) по 3 капсулы на ночь, ежедневно.

  • Иммунодепрессанты (только при первичном билиарном циррозе):

    Метотрексат 15 мг в неделю или циклоспорин в лечебной дозировке по 3 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделенный на 2 приема (утро и вечер).

  • Противовоспалительная терапия:

    Преднизолон по 30 мг 1 раз в сутки утром натощак, через 8 недель доза препарата снижается до 10 мг 1 раз в сутки утром натощак.

  • Лечение нарушения обмена витаминов и минеральных веществ:
    • купренил (D-пеницилламин) по 250 мг, растворенного в одном стакане воды 3 раза в день на 1,5 часа до приема пищи;
    • поливитамины (цитрум, мультитабс) по 1 капсуле 1 раз в сутки;
    • стимол по 1 пакетику 2 раза в сутки.
  • Лечение кожного зуда:
    • колестирамин (квестран) по 4 мг за 1,5 часа до приема пищи 2 – 3 раза в сутки;
    • рифампин (римактан, бенемицин, тибицин) по150 мг 2 раза в сутки;
    • антигистаминные препараты (атаракс, супрастин) по 1 – 2 таблетки 2 – 3 раза в сутки.

Курс лечения и подбор препаратов подбирается в индивидуальном порядке Вашим лечащим врачом.

Хирургическое лечение

  • Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование. Операция направленна на снижение давления в портальной вене, путем уменьшения в ней циркулирующей крови. Такая операция способствует уменьшению асцита и препятствует возникновению кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.
  • Трансплантация печени.
  • Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Выполняется только при вторичном билиарном циррозе печени обусловленным желчекаменной болезнью.
  • Удаление злокачественной или доброкачественной опухоли, которая сдавливает печень и нарушает отток желчи.

Народное лечение

  • 1 стакан свежего сока черной редьки смешать с одним стаканом меда. Принимать полученную смесь по 1 столовой ложке 3 раза в день.
  • 500 г измельченного репчатого лука смешать с одним стаканом сахарного песка, получившуюся смесь поставить в духовку и держать до появления золотистой окраски. Принимать по 1 – 2 столовых ложки 2 раза в день.
  • Лечение с применением свежевыжатых соков клюквы, земляники, яблока, сельдерея по 50 – 100 мг 2 раза в день за полчаса до приема пищи.

Перед применением методов лечения народными средствами необходимо проконсультироваться с Вашим лечащим врачом.

Диета, облегчающая течение заболевания

Продукты, разрешенные к употреблению:

  • молочные, овощные супы;
  • отварные или запеченные овощи;
  • отварное или запеченное мясо говядины, курицы;
  • запеченная или отварная рыба не жирных сортов;
  • кисломолочные продукты (сыр, творог, кефир) малой жирности;
  • крупы – гречневая, рисовая, пшеничная;
  • макаронные изделия из твердых сортов пшеницы;
  • запеченные фрукты;
  • свежевыжатые соки и морсы.

Продукты, запрещенные к употреблению:

  • суп харчо, борщ, щи, солянка, окрошка;
  • жареный картофель и другие овощи;
  • жареное мясо жирных сортов;
  • жаренная, вяленная, соленая рыба, икра;
  • цельное молоко, ряженка, сливки;
  • консервы, соленья, пряности, специи;
  • газированная вода;
  • чай, кофе, горячий шоколад, капучино;
  • алкоголь.

В современной медицинской практике известно достаточно много болезней печени. Одни протекают относительно легко, а другие представляют угрозу для жизни человека. В сегодняшней статье мы более подробно остановимся на билиарном циррозе печени, точнее, на первичной его форме.

Цирроз — это болезнь печени, при которой ее здоровые ткани стремительно отмирают и замещаются коллагеновыми структурами. При этом образуются узелки на ее поверхности. Он характеризует определенный этап патологического процесса в паренхиме. Поэтому может быть следствием вирусных и алкогольных гепатитов. Отдельно рассматривают билиарный цирроз. В основе его развития скрывается продолжительное поражение желчевыводящих путей и холестаз — нарушение или прекращение полноценного оттока желчи.

Данное заболевание, в свою очередь, бывает первичным (ПБЦП) и вторичным (ВБЦП). В первом случае речь идет об аутоиммунном поражении, которое ведет к разрушению желчных протоков. Точные его причины пока не установлены, но специалисты рассматривают несколько гипотез, детально описывающих механизмы течения иммунных расстройств. При вторичном циррозе неполноценный отток желчи обусловлен длительным воспалением протоков по установленным причинам. К их числу относятся гепатиты различной природы, анатомические аномалии, доброкачественные и злокачественные новообразования.

Терапия ВБЦП направлена на устранение препятствия для отведения желчи. Данную форму заболевания часто лечат хирургическим путем, удаляя камни или опухоли. В случае с ПБЦП так называемая этиологическая терапия пока носит экспериментальный характер. Однако симптоматические методы устранения недуга повышают продолжительность жизни пациентов с этим диагнозом примерно на 5-12 лет.

При данной патологии воспаление развивается в печеночных протоках. Его характер — аутоиммунный. Это значит, что патологический процесс обусловлен не влиянием внешних факторов, а собственными антителами человека. Они по какой-то причине начинают воспринимать печень в качестве инородного тела. В результате воспалительного процесса наблюдается постепенное зарастание протоков и формирование застоя желчи. При отсутствии своевременного лечения заболевание приводит к печеночной недостаточности.

Оно распространено практически во всех географических областях. Высокие показатели заболеваемости встречаются в европейских странах. В целом распространенность недуга варьируется в пределах 19-240 пациентов на каждый миллион взрослого населения. В большей степени ему подвержены представительницы прекрасного пола в возрасте от 35 до приблизительно 60 лет. Обычно заболевание имеет семейный характер. Вероятность его появления у родственников в сотни раз больше, нежели в популяции.

По МКБ-10 первичный билиарный цирроз печени имеет код К74.3. Впервые его полное описание представили Галл и Аддисон в 1851 году. Они проследили взаимосвязь между появлением ксантом и нарушениями в работе печени. Однако данное наименование болезни не является совсем точным, поскольку на начальных этапах орган не поражается циррозом. Правильнее было бы ее обозначить как негнойный деструктивный холангит хронической природы.

Механизм развития заболевания достаточно прост. По непонятным причинам антитела организма человека начинают соединяться и с патогенными структурами, и с собственными клетками. Образуется своеобразный иммунный комплекс, обязательно подлежащий уничтожению. Как следствие, защитные силы организма начинают воспринимать элементы желчных протоков печени как патогены и запускают механизмы на борьбу с ними.

Ученые высказывают несколько гипотез относительно патогенеза заболевания. Согласно первой, основная роль в развитии болезни принадлежит нарушениям, связанным с неправильным ответом иммунитета антимитохондриальных антител и Т-лимфоцитов. Они принимают непосредственное участие в удалении митохондриальных белков чужеродных структур. Парадокс состоит в том, что эти белки присутствуют во всех клеточных элементах. Аутоиммунный процесс, однако, затрагивает исключительно эпителиальные элементы протоков.

Согласно второй теории, изменения в печени при первичном билиарном циррозе происходят на фоне определенной связи антител с молекулярным комплексом ПДК-Е2, который состоит из 60 элементов. Метаболизм данного вещества осуществляется посредством лизин-липоевой кислоты. Когда он дает сбой, а структура аминокислот меняется, в организме человека начинают усиленно продуцироваться аутоантитела к ПДК-Е2. Поэтому структурные элементы протоков являются не «жертвами» описанного сбоя, а, наоборот, являются для него пусковым механизмом. Все это происходит по причине расстройства метаболического состояния лизи-липоевой кислоты.

Несмотря на многочисленные исследования, медики до сих пор сомневаются в том, какой именно пусковой фактор является первичным: угнетение молекулярного метаболизма, нарушение иммунорегуляции или патогенные воздействия, меняющие обмен аминокислот. По их мнению, наличие врожденных анатомических аномалий нельзя считать приговором. Заболевание может появиться при здоровом образе жизни.

Триггерные факторы

Причины первичного билиарного цирроза печени пока плохо изучены. Однако в качестве главных факторов, запускающих патологический процесс, сейчас рассматриваются:

  1. Генетические. Статистика утверждает, что минимум у 7% пациентов подтвержден факт наличия заболевания у ближайших родственников. Чаще всего по женской линии. Возможно, генетическая предрасположенность имеется у большего числа больных, но она не зафиксирована. Все дело в том, что полноценная диагностика была организована только в последние два десятилетия.
  2. Бактериально-вирусные. Различные вирусы и бактерии могут служить триггерным фактором для развития затяжного воспаления печени (например, хламидии и кишечная палочка). У 5-21% пациентов со временем выявляют вирусные маркеры гепатитов D, C, B.
  3. Химические. Ученым удалось проследить взаимосвязь между галогенизированными углеводами, которые распространены в природе, и нарушением обмена аминокислот.

У представительниц прекрасного пола своеобразным пусковым механизмом для развития ПБЦП могут служить аборты, роды или менопауза. Во время таких изменений в организме происходит сбой в работе эндокринной системы, нарушение функционирования яичников.

Изменение структуры печени при первичном билиарном циррозе печени происходит на протяжении нескольких лет. Даже при отсутствии выраженных симптомов здоровые клетки паренхимы замещаются коллагеновыми элементами. Гистологическая картина заболевания характеризуется 4 этапами развития:

  1. Портальная стадия. Патологический процесс локализуется только в желчевыводящих путях, где формируются инфильтраты. Отмечается постепенное разрушение эпителия.
  2. Перипортальная стадия. На этом этапе наблюдается разрастание соединительнотканных структур вокруг протоков. Количество эпителия увеличивается. Сами очаги начинают прорастать в ткани печени. Уменьшается количество протоков по причине их облитерации.
  3. Септальная стадия. Данная стадия характеризуется дальнейшим разрастанием соединительной ткани. Теперь она локализуется во всех дольках органа. Параллельно формируются очаги воспаления. Объем застойной желчи стремительно растет.
  4. Цирроз. Паренхима печени заменяется соединительной тканью, происходит застой желчного секрета. Наблюдаются явные признаки цирроза.

Долгое время первичный билиарный цирроз печени может себя не проявлять. Некоторые жалуются на повышенную утомляемость, связывая ее со стрессом.

Первые признаки заболевания появляются в тот момент, когда происходит обструкция желчных протоков и застой секрета. В этом случае пациента начинает беспокоить сильный кожный зуд. Как правило, он усиливается в ночное время суток. Из-за сильных расчесов кожа травмируется, покрывается корочками и становится огрубевшей. Выраженный болевой синдром отсутствует, но может наблюдаться дискомфорт в зоне правого подреберья.

Затем клиническая картина дополняется диспептическими нарушениями. Их появление обусловлено недостаточным поступление желчи в систему ЖКТ. Больные жалуются на кашицеобразный стул, снижение массы тела и признаки авитаминоза. Иногда наблюдается окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет.

Характерной чертой первичного билиарного цирроза печени является появление ксантелазм — бугорков под кожей. Они имеют желтоватый цвет и могут локализоваться в области ладоней и стоп. У большей части пациентов диагностируется увеличенная печень. На поздних стадиях формируется уже остеопороз. Он характеризуется появлением трещин в костях, переломов вследствие незначительных нагрузок.

Системные проявления болезни

У 6-10% пациентов с первичным билиарным циррозом печени формируются системные нарушения. Их возникновение обусловлено иммунными расстройствами. Длительное течение заболевания всегда сопровождается нарушением функционирования внутренних органов.

Среди системных проявлений билиарного цирроза выделяют следующие:

  • гематологические (анемия, тромбоцитопения);
  • кожные расстройства (плоский лишай);
  • легочные (фиброзирующий альвеолит);
  • кишечные (колит, целиакия);
  • почечные (ацидоз канальцевый, гломерулонефрит);
  • аутоиммунные (синдром Рейно, красная волчанка, склеродермия).

При запущенной форме заболевания формируется развернутая клиника цирроза печени. Желтуха может провоцировать появление гиперпигментации. Именно на этой стадии патологии повышается риск развития опасных осложнений: кровотечений из желудка и пищевода, сепсиса и асцита.

Диагностика первичного билиарного цирроза печени основывается на комплексном обследовании больного и исключения иных патологий органа. Особое внимание уделяется анамнезу пациента, клиническим проявлениям расстройства.

Изменения в биохимии крови обычно не отличаются специфичностью. Отмечается повышение щеточной фосфатазы, печеночных трансаминаз. Подобные нарушения фиксируются при любых поражениях печени. Однако по мере прогрессирования болезни увеличивается концентрация билирубина. Еще одной характерной чертой заболевания является появление в крови антимитохондриальных тел. Они обнаруживаются в 95% случаев. На основании этого показателя чаще всего и подтверждается предварительный диагноз.

С помощью инструментальных методов исследования можно определить распространенность поражения протоков, паренхимы печени. Применяют УЗИ, КТ и холангиографию. Для уточнения степени тяжести недуга проводят биопсию органа с обязательным гистологическим анализом.

Этиологическое лечение

Поскольку патогенез первичного билиарного цирроза печени не изучен полностью, для его лечения назначается этиологическая терапия. Под ней медики понимают комплексное экспериментальное воздействие на проблему. Она подразумевает под собой прием лекарственных препаратов из следующих групп:

  1. Урсодезоксихолевая кислота («Урсосан», «Урсофальк»). Множественные исследования показали, что препараты с эти компонентом позволяют приостановить дегенеративные процессы в печени. При этом их этиология может варьироваться. К их числу следует отнести отравление токсинами, алкогольное поражение и вирусные гепатиты.
  2. Иммуносупрессоры («Азатиоприн», «Циклоспорин»). Однако проведенные исследования показали, что ни один из препаратов этой группы не оказывает существенного воздействия на качество жизни больного.
  3. Глюкокортикостероиды (например, «Преднизолон»). Данные средства улучшают общее состояние здоровья человека и гистологическую картину, но обладают множеством побочных эффектов. Поэтому их назначают пациентам с комбинированным синдромом «первичный билиарный цирроз печени + сопутствующие недуги».
  4. Агонисты ядерных рецепторов. Эти медикаменты воздействуют на эстрогеновые рецепторы холангиоцитов посредством ядерных рецепторов. Например, «Безафибрат» вместе с обетихолевой и урсодезоксихолевой кислотами способствуют нормализации щелочной фосфатазы и улучшению гистологической картины.

К этиологическому лечению также следует отнести использование моноклональных антител, применение которых пока находится на этапе изучения.

Кожный зуд, повышенная утомляемость и желтуха — это основные симптомы первичного билиарного цирроза печени. Они существенно ухудшают жизнь больного. Поэтому пациентам с таким диагнозом обязательно назначается симптоматическая терапия.

Для купирования зуда используются секвестранты желчных кислот («Холестирамин», «Рифампицин»). Они усиливают экскрецию желчи благодаря стимуляции внутриклеточного биосинтеза.

Учитывая, что при прогрессировании болезни к апатии часто присоединяются бессонница и депрессия, важно нормализовать эмоциональный фон пациента. С этой целью, как правило, прописывают «Модафинил». Исследования показали, что у 73% больных, его принимавших, существенно повысилась выносливость. Хорошую эффективность в борьбе с депрессией показали гепатопротекторы с аминокислотами. Одним из таких препаратов является «Адеметионин».

Лечение первичного билиарного цирроза печени, точнее, его осложнений, в каждом случае индивидуально. Например, для купирования симптомов дефицита витаминов и минералов назначаются поливитаминные комплексы. В обязательном порядке больной должен ежедневно принимать кальций и витамин Д. В случае остеопороза рекомендуются бисфосфонаты. Женщинам в период менопаузы следует пройти курс заместительной терапии.

Изменение рациона и образа жизни

Лечение первичного билиарного цирроза печени обязательно включает соблюдение диеты. Она необходима для восстановления и поддержания функций печени, профилактику развития осложнений. Поэтому следует ограничить потребление белков, жиров и поваренной соли. Больной должен получать большое количество клетчатки и жидкости, при этом калорийность рациона должна быть достаточной.

Диета при билиарном циррозе печени подразумевает отказ от выпечки, жареных и жирных блюд, алкоголя. Также под запрет попадают все ягоды и фрукты с высоким содержанием кислоты. Разрешены вареные овощи, различные каши на воде, рыба и мясо постных сортов. Что касается хлеба, то предпочтение следует отдавать вчерашней выпечке.

Больной обязательно должен соблюдать режим питания: кушать часто, но при этом небольшими порциями. В таком случае организм будет продуцировать достаточное количество желчи.

Для купирования кожного зуда, который является одним из симптомов первичного билиарного цирроза печени, особое внимание рекомендуется уделять одежде. Она должна быть выполнена из натуральных тканей и не сковывать движения. Предпочтение лучше отдавать хлопку и льну. Также потребуется отказаться от приема горячих ванн, избегать частого переохлаждения организма.

Трансплантационная хирургия — это единственно верный радикальный метод терапии больных с билиарным циррозом. Его рекомендую при развитии опасных для жизни осложнений. Однако операция должна быть проведена еще до того, как начнется процесс функциональной декомпенсации органа. Окончательное решение о целесообразности вмешательства принимается, как правило, коллегиально.

Результативность трансплантации органа во многом определяется степенью его поражения и стадии развития недуга. Стоит заметить, что рецидив возможен даже в пересаженной печени. После хирургического вмешательства пациенты должны пожизненно принимать иммуносупрессоры.

Помощь народной медицины

Рецепты нетрадиционной медицины считаются своеобразной вспомогательной мерой при борьбе с первичным билиарным циррозом печени. К рекомендациям народных целителей следует прислушиваться только после согласования этого вопроса с лечащим врачом. В противном случае такой подход больше навредит организму, нежели спасет его от опасной болезни.

Для приготовления отваров и настоек используются разнообразные травы с желчегонным, противовоспалительным и ускоряющим метаболизм эффектом. К таким растениям можно отнести шалфей, дягиль и девясил. Ниже представлены наиболее популярные рецепты против билиарного цирроза:

  1. Две ложки цветков календулы необходимо залить стаканом кипятка и оставить на огне на 10 минут. После отвар следует отсудить до комнатной температуры. Принимают его по 2 столовые ложки перед едой трижды в сутки.
  2. Чайную ложку семян расторопши нужно залить стаканом кипятка и настоять около 30 минут. Принимать такое лекарство рекомендуется по 100 мл трижды в день. Продолжительность лечения — 2 недели.
  3. Столовую ложку березовых почек необходимо залить 40 мл кипятка и добавить соды на кончике ножа. Настаивать средство не более часа. Принимать его можно по 100 мл четыре раза в день, лучше до приема пищи.

Заметим, что перечисленные рецепты народных лекарей не являются панацеей при билиарном циррозе. Их следует использовать на практике только в качестве симптоматического лечения, т. е. для купирования неприятной симптоматики. При наличии выраженной аллергии на лекарственные растения все рецепты следует обговорить с врачом. Далеко не всем пациентам такое лечение подходит и оказывает положительный эффект на организм.

Прогноз на выздоровление

Прогноз на выздоровление при этом заболевании во многом определяется его течением и стадией развития. Например, при бессимптомном течении больные могут прожить 10, 15 или 20 лет. Пациенты с клиническими проявлениями — около 7-8 лет. При своевременно начатом и эффективном лечении больные с первичным билиарным циррозом печени продолжительность жизни имеют нормальную.

Наиболее распространенными причинами летального исхода являются венозные кровотечения из пищевода и желудка. На терминальной стадии смерть наступает из-за печеночной недостаточности. К счастью, подобные осложнения фиксируются крайне редко. Именно поэтому так важно не запускать болезнь, а сразу обращаться за медицинской помощью и приступать к назначенной терапии.

Описание:

Первичный билиарный цирроз печени — аутоиммунное заболевание печени, проявляющееся в виде малосимптомного хронического деструктивного негнойного холангита, проходящее стадию холестаза, которая завершается формированием цирроза.

Первичный билиарный цирроз — холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, которым чаще страдают женщины в возрасте 40-60 лет.

Первичный билиарный цирроз болеют преимущественно женщины (соотношение женщин и мужчин составляет 10:1), чаще в возрасте 35 лет и старше. Первичный билиарный цирроз составляет 6-12% среди всех циррозов печени.

При первичном билиарном циррозе мелкие внутрипеченочные желчные протоки вовлекаются в гранулематозные реакции с постепенной их облитерацией и исходом в цирроз. При первичном билиарном циррозе воспалительная аутоиммунная деструкция мельчайших внутрипеченочных желчных ходов сопровождается блокадой выделения желчи и поступлением ее составных частей в кровь, сочетается с перипортальным гепатитом, ступенчатым некрозом гепатоцитов и развитием фиброзных септ, распространяющихся от портальных трактов к центру дольки. Эти процессы определяют прогрессирование начальной стадии заболевания — хронического холестатического гепатита в цирроз печени сначала септального, а затем макронодулярного типа.

Первоначально были описаны 4 последовательные морфологические стадии эволюции первичного билиарного цирроза:

Стадия негнойного деструктивного холангита.

Стадия дуктулярной пролиферации с новообразованием желчных канальцев и последующей их деструкцией, что сопровождается разрушением пограничной пластинки портальных трактов воспалительными инфильтратами, ступенчатыми некрозами перипортальных гепатоцитов и холестазом (желчные тромбы в перипортальных канальцах).

Стадия рубцевания со значительным уменьшением воспалительной реакции и числа внутридольковых и междольковых желчных канальцев и развитием исходящих из портальных трактов в дольку фиброзных септ в сочетании с выраженным холестазом.

Терминальная стадия — развитие узлового или смешанного типа цирроза печени с холестазом на фоне резкого обеднения паренхимы печени желчными канальцами. Симптомы заболевания нарастают постепенно, проявляясь кожным зудом с желтухой и без нее.

Наиболее типичным начальным симптомом первичного билиарного цирроза, наблюдаемым у 50-64% больных, является зуд кожи, вначале интермиттирующий, а затем постоянный, усиливающийся после ванны и в ночное время. Нередко зуд, продолжающийся от полугода до 5-10 лет (до появления холестатической желтухи), бывает единственным симптомом болезни и может не сопровождаться гепатомегалией, желтухой или астеновегетативным синдромом. В связи с этим больные часто лечатся по поводу почесухи, нейродермита, аллергических заболеваний кожи, чесотки.

Между тем стойкий зуд кожи должен в первую очередь наводить на мысль о возможности заболевания внутренних органов, а не кожи. Зуд наблюдается не только при холестазе, но и у 50% больных при лимфогранулематозе, полицитемии и других миелопролиферативных заболеваниях. Поражение печени уже на данной стадии подтверждается у большинства больных повышенной более чем в 2-3 раза активностью щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы сыворотки крови, часто имеет место гиперхолестеринемия и гипераминотрансфераземия. Зуд кожи при первичном билиарном циррозе обусловлен раздражением кожных рецепторов не экскретируемыми печенью желчными кислотами, которые поступают в кровь из пораженных внутрипеченочных желчных путей. Нарушение секреции желчи ведет к снижению всасывания в кишечнике абсорбции витамина D и развитию остеопороза, остеомаляции и стеатореи.

Начальными симптомами могут быть повышение СОЭ, боль в области правого подреберья, иногда с лихорадкой, появление кожных ксантелазм в области век, ладоней, локтей и ягодиц, боль в суставах и мышцах. Темно-коричневая пигментация кожи (меланодермия), сначала в области лопаток, а затем диффузная, имеет место у 53% больных уже на начальных стадиях болезни. Умеренно выраженная гепатомегалия на начальной стадии заболевания отмечается у 50% больных, спленомегалия обычно развивается на поздних стадиях. Медленно нарастающая холестатическая желтуха с умеренной на начальной стадии конъюгированной гипербилирубинемией может быть одним из первых симптомов у 50-60% больных. Продолжительность болезни достигает 20-25 лет и более.

Для развернутых стадий первичного билиарного цирроза характерны быстрое ухудшение состояния больного, интенсивная желтуха с мучительным кожным зудом и следами расчесов на коже, кожные ксантомы и ксантелазмы (у 50% больных), гепатомегалия, часто со спленомегалией, гиперспленизмом и другими симптомами портальной гипертензии; ахоличный стул, содержащий следы стеркобилина и темнокоричневая моча (с положительной реакцией на билирубин). Часто наблюдаются разнообразные поражения кожи: сходные с витилиго очаги депигментации на серовато-коричневом фоне, папулезная и везикулезная сыпь. «Кожные» симптомы цирроза печени — телеангиэктазии и ладонная эритема при первичном билиарном циррозе, как правило, отсутствуют. На поздних стадиях первичного билиарного цирроза часто развиваются остеомаляция, остеопороз и периостальное новообразование кости (увеличение концевых фаланг пальцев — барабанные палочки). Остеопороз выражен в позвоночнике, ребрах и костях таза и нередко сопровождается компрессионными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, ребер и трубчатых костей. Интенсивная боль в позвоночнике является симптомом поздних стадий первичного билиарного цирроза.

Зуд кожи в терминальной стадии часто ослабевает или исчезает при прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности. Пигментация кожи усиливается, определяется плотный отек кожи как при склеродермии. Гистологически выявляется гиперкератоз. Нарушение секреции желчи ведет к атрофии ворсинок тонкой кишки и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. По мере нарастания холестаза прогрессирует креаторея, остеопороз с последующей остеомаляцией и патологическими переломами, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Разрушение твердой пластинки зубов приводит к их расшатыванию и выпадению. Печень становится огромной и часто занимает правое и левое подреберье, увеличивается селезенка, появляется варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия), но асцит наблюдается редко и только в терминальной стадии. Больные умирают при явлениях печеночно-клеточной недостаточности, которую могут инициировать осложнения первичного билиарного цирроза: портальная гипертензия, язвенные кровотечения, переломы костей. К поздним осложнениям первичного билиарного цирроза относят редкое развитие карциномы печени, нередко первичноый билиарный цирроз сопутствует желчнокаменная болезнь.

Для билиарного цирроза закономерна системность поражения, проявляющаяся преимущественным изменением экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, почек (гломерулонефрит — тубулоинтерстициальный нефрит) и сосудов (васкулиты) различных органов.

Синдром Шьегрена выявляется у 70-100% больных первичным билиарным циррозом при наличии выраженного холестаза. Сухой кератоконъюнктивит характеризуется сухостью и ощущением песка в глазах, отсутствием слезотечения, затем развивается ксеростомия (сухость во рту). Полигландулярный синдром проявляется атрофическим гастритом, дуоденитом, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, мальдигестией, мальабсорбцией и последующей стеатореей. В возникновении этого синдрома играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие IgM, и перекрестные иммунные реакции, обусловленные общностью антигенов желчных протоков, слюнных желез, почек. Характерны также для полигландулярного синдрома дуоденостаз, папиллит, гипотония тонкой кишки.

Изменения костей проявляются резорбцией костной ткани и системным остеопорозом и остеомаляцией. Легочный синдром при первичном билиарном циррозе проявляется картиной пневмосклероза и фиброзируюшего альвеолита. Экзокринные нарушения могут проявляться гипер- и гипотиреозом, аменореей, дисменореей, недостаточностью гипоталамуса, гипофункцией коры надпочечников.

Сопутствующие заболевания при первичном билиарном циррозе преимущественно аутоиммунной природы: ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, миастения, целиакия у взрослых. Иммунодефицит у больных с первичным билиарным циррозом на фоне длительной иммунодепрессивной терапии связывают с высокой частотой возникновения новообразований внепеченочной локализации (рак молочной железы, шейки матки, мочевого пузыря, бронхокарцинома, альвеолярный рак, рак толстой кишки, лимфома Ходжкина).

При лабораторных исследованиях часто находят выраженную гипохромную или нормохромную анемию, повышенную СОЭ, значительную конъюгированную билирубинемию (> 170 мкмоль/л), гиперфосфатаземию (нередко > 1000 мкмоль/л), гиперхолестеринемию до 12-17 ммоль/л и более (в конечной стадии заболевания уровень холестерина крови снижается до нормы или ниже ее), гиперпротеинемию, выраженную диспротеинемию с увеличением концентрации ß- и у-глобулинов крови, умеренную гипераминотрансфераземию.

Внешний вид печени при первичном билиарном циррозе

Причины Первичного билиарного цирроза:

Первичный билиарный цирроз привлекает большое внимание в связи с ростом заболеваемости и отсутствием существенных сдвигов в выяснении этиологии, патогенеза и возможностей терапии болезни. В настоящее время достоверно установлена неинфекционная природа первичного билиарного цирроза и ведущее значение в его патогенезе аутоиммунных клеточных реакций по типу «трансплантат против хозяина». Роль трансплантата играет собственная печень больного. Поражение печени при первичного билиарного цирроза может быть результатом аномальной иммунной реакции, направленной против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. При реакции отторжения печеночного трансплантата, обусловленной несовместимостью HLA-антигенов пересаженной печени и хозяина, у донора развивается хронический негнойный деструктивный холангит, неотличимый от наблюдаемого при первичном билиарном циррозе. У больных первичным билиарным циррозом отмечено преобладание генотипов HLA-DR3, DR4 или DR2. Белки серии DR определяют тип иммунного ответа.

При первичном билиарном циррозе выявляется недостаточность иммунной супрессорной системы, которая может служить маркером генетической предрасположенности.

Антигены, абсорбируемые из желчи или эпителия желчных канальцев, встречаясь с циркулирующими антителами, вызывают образование перидуктулярных гранулем при первичном билиарном циррозе. Таким образом, за явления холестаза при холестатическом гепатите и первичном билиарном циррозе печени ответственны аутоиммунные процессы.

Несмотря на иммунный генез, лечение иммунодепрессантами (преднизолон, азатиоприн) в противоположность аутоиммунному ХАГ вызывает умеренный симптоматический, в основном «отбеливающий» эффект, т.е. снижается интенсивность желтухи и зуд кожных покровов. Иммунодепрессанты не приостанавливают прогрессирование первичного билиарного цирроза и способствуют развитию одного из серьезных осложнений — остеопороза.

Эффективных методов лечения первичного билиарного цирроза на сегодняшний день не существует. Диета при первичном билиарном циррозе редуцирована по жиру (40-50 г/сут.), преимущественно содержит растительное масло.

Длительное применение глюкокортикостероидов опасно из-за потенциирования ими остеопороза и остеомаляции, и малоэффективно, так как они, так же как и азатиоприн, не удлиняют, а скорее укорачивают жизнь больных, несмотря на уменьшение клинических симптомов болезни. Преднизолон назначается как симптоматическое средство при резистентном зуде, не облегчающемся от приема холестирамина и урсодезоксихолевой кислоты. В таких случаях применяются малые суточные дозы гормона (10-15 мг) через день, либо по 5-7,5 мг ежедневно.

Результаты лечения первичного билиарного цирроза D-пеницилламином противоречивы. Препарат способствует выведению избытка меди, накапливающейся в печени при первичном билиарном циррозе вследствие холестаза и нарушения экскреции меди в желчь. D-пеницилламин тормозит также синтез коллагена и обладает иммунодепрессивными свойствами: нормализует уровень IgM и циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови. При первичном билиарном циррозе его применяют, повышая дозы от 150 до 300-600 мг/ сут., в сочетании с витамином В6. Возможны серьезные осложнения при лечении первичного билиарного цирроза D-пеницилламином: угнетение костномозгового кроветворения с цитопенией и развитием сепсиса, нефротический синдром с протеинурией более 3 г/сут., синдром Гудпасчера, туastenia gravis, изъязвления кожи и слизистых оболочек, лихорадка, артралгии, миалгии.

Симптоматическая терапия при первичном билиарном циррозе направлена на уменьшение кожного зуда. Ионообменная смола холестирамин уменьшает зуд посредством выведения с фекалиями избытка желчных кислот, с которыми препарат образует неабсорбируемые комплексы. Препарат назначают в дозе 12-16 г/сут. (по 1 ч. л. на стакан воды или сока 3 раза в день) за 40 мин до завтрака, через 40 мин после завтрака и за 40 мин до обеда, т.е. в часы, когда в кишечник поступает наибольшее количество желчных кислот. На фоне лечения холестирамином часто наблюдается умеренное снижение холестеринемии и билирубинемии. Длительное применение холестирамина может способствовать развитию остеопороза, так как этот препарат повышает выведение кальция с мочой. Аналогичным, иногда даже более выраженным противозудным действием обладает препарат из активированного угля билигнин, а также урсофальк, урсосан (урсодезоксихолевая кислота), пектины. Урсодезоксихолевая кислота относится к средствам патогенетической терапии, так как уменьшает холестаз, повышает холесекреторную функцию печени. При приеме урсофалька наблюдается положительная динамика иммунологических и биохимических нарушений, специфичных для первичного билиарного цирроза. Урсофальк назначают из расчета 7 мг/кг массы тела в течение двух и более месяцев. Всю дозу препарата принимают однократно на ночь. Обычно доза урсодезоксихолевой кислоты составляет 500 мг/сут., назначают препарат 1-2 года.

В результате мультицентровых исследований, проведенных в Канаде, Франции, Северной Америке, показано, что длительная терапия (2-4 года) с помощью урсодезоксихолевой кислоты улучшает уровень выживаемости без трансплантации печени у пациентов первичным билиарным циррозом со средней тяжести и тяжелым течением заболевания. Эффект у пациентов со слабо выраженным процессом не был обнаружен, возможно потому, что болезнь не прогрессирует до конечной стадии за 4 года.

В результате применения лечебной комбинации урсодезоксихолевой кислоты (500 мг в день) и метотрексата (10 мг/день) в течение 1 года у больных первичным билиарным циррозомне показано преимущество по сравнению с применением только урсодезоксихолевой кислоты, поэтому урсодезоксихолевая кислота в сочетании с метотрексатом не должны использоваться как доказанная, надежная и общепринятая терапия.

С целью уменьшения резорбции костной ткани (остеомаляции и остеопороза) назначают витамин D2 (эргокальциферол, синтетический аналог витамина D3) перорально в дозе 3 тыс. МЕ/сут. (6 капель масляного раствора при содержании в 1 мл 25 тыс. ME). При остеомаляции эргокальциферол вводят в/м по 100-120nsc. МЕ/мес. При первичном билиарном циррозе применяется дезинтоксикационная инфузионная терапия 5% р-ром глюкозы с витаминами или ГИКС. При первичном билиарном циррозе нецелесообразно применять препараты фосфолипидов (эссенциале Н) и силимаринсодержащие препараты (карсил, легалон), так как они могут усиливать холестаз.

Применение противофиброзных препаратов — хлорбуцила и колхицина приводит к улучшению биохимических показателей. Гемосорбция при первичном билиарном циррозе малоэффективна.

Таким образом, первичный билиарный цирроз, также как и первичный склерозирующий холангит (фиброзное воспаление билиарного тракта, часто сочетающееся с неспецифическим язвенным колитом), представляют собой классические холестатические нарушения, характеризующиеся прогрессирующим воспалительным разрушением желчных протоков. В обоих случаях характерными симптомами являются нарушения желчной секреции и задержка выделения желчи. И в том и в другом случае повышение активности щелочной фосфатазы и у-глютамилтранспептидазы часто являются первыми признаками заболевания. Уровень сывороточного билирубина повышается только в далеко зашедших стадиях заболевания, однако он является наиболее точным лабораторным показателем. Типичными симптомами являются желтуха, зуд и утомляемость. В терминальных стадиях у больных развивается цирроз печени со всеми соответствующими осложнениями.

Характерные признаки первичного билиарного цирроза: у 95% больных определяются позитивные антимитохондриальные антитела, у большинства — повышен уровень IgM. У 5% больных имеют место противоядерные антитела. Заболевание поражает в основном женщин среднего возраста. Ретроградная холангиография выявляет нормальные желчные протоки.

Характерные признаки первичного склерозирующего холангита: наличие множественных стенозов и престенотических расширений (по результатам ретроградной холангиографии), в результате чего у больных периодически возникает бактериальный холангит. Это заболевание развивается в основном у мужчин, страдающих неспецифическим язвенным колитом. Антимитохондриальные антитела отрицательные и уровень IgM часто нормальный.

На последних стадиях обоих заболеваний единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени. Эффективным методом медикаментозной коррекции является лечение урсодезоксихолевой кислотой. Монотерапия первичного билиарного цирроза кортикостероидами, азатиоприном или метатрексатом недостаточно эффективна, однако, возможно, эти препараты увеличивают эффект урсодезоксихолевой кислоты при сочетанном их применении. В случае первичного склерозирующего холангита значение иммуносупрессивного лечения дискутируется, в то время как эндоскопическое расширение стенозов основных протоков приводит к уменьшению холестаза.


Медицинские учреждения: Москва.    Санкт-Петербург.    Красногорск.    Ступино.    Щелково.    Отрадное.    Пушкино.    Железнодорожный.    Сергиев Посад.    Барнаул.    Казань.    Новосибирск.    Волгоград.    Иркутск.    Калуга.    Краснодар.    Владимир.    Калининград.    Мурманск.    Туапсе.    Мытищи.    Троицк.    Пермь.    Уфа.    Обнинск.    Балашиха.    Выборг.    Нижний Новгород.    Арзамас.    Архангельск.    Ростов-на-Дону.    Таганрог.    Астрахань.    Ейск.    Батайск.    Новочеркасск.    Каменск-Шахтинский.    Екатеринбург.    Нижний Тагил.    Березники.    Киров.    Самара.    Саратов.    Тюмень.    Ярославль.    Фролово.    Волжский.    Челябинск.    Истра.    Южноуральск.    Воронеж.   

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.