Мочевой синдром при пиелонефрите


Пиелонефрит — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани паренхимы почек. В структуре всей почечной патологии пиелонефрит составляет 10—15%.

В 50—70% случаев болезнь начинается в раннем детском возрасте. На первом году жизни заболевание диагностируется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Затем частота острого пиелонефрита увеличивается у девочек, что в основном связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона. Пиелонефрит чаще возникает у мальчиков, не подвергнутых циркумци-зии, в 1—4% случаев, и реже при обрезании — в 0,1—0,2%.

Причины развития и патогенез Причины и условия развития заболевания:

– инфекция;

– нарушение уродинамики (затруднение или нарушение естественного тока мочи);

– нарушение иммунитета.

Пиелонефрит возникает в результате бактериального внедрения в почку. Инфекционные агенты, которые вызывают заболевание, как правило, относятся к микробам, обитающим в кишечнике здорового человека. К ним относятся кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, золотистый стафилококк и палочка сине-зеленого гноя. В более редких случаях возбудителями инфекции могут быть микоплазмы, грибы рода кандида, хлам иди и и вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирус герпеса и парагриппа). Часто заболевают дети с хроническими очагами инфекции, такими как тонзиллит, аде-ноидит, кариес.

В половине случаев развитие пиелонефрита обусловлено кишечной палочкой (Е. соН), обитающей в кишечнике, что связано со специфическими патогенными свойствами самого микроба. Уропатогенные разновидности Е. соН отличаются особой вирулентностью благодаря О- и К-антигенам и поверхностному липиду А, а также нитевидным ворсинкам (органеллы-фимбрии, или пили), благодаря которым бактерии фиксируются к эпителию мочевыводящей системы (уротелию) и перемещаются по нему. Клебсиеллы тоже имеют капсулярный К-антиген, пили I типа и способность вырабатывать экзотоксин. Другие возбудители болезни имеют свои механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, протей способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая рН мочи и усиливая повреждение уротелия. Он чаще встречается при дисбактериозе (нарушение количественного и качественного соотношения нормальной микрофлоры организма), обструктивных формах и пороках развития мочевой системы. Синегнойная палочка обладает мукополисахаридной капсулой, препятствующей защитному действию организма (действию антител и фагоцитоза). У детей первых лет жизни чаще выделяется стафилококк, поверхностные антигены которого обладают способностью угнетать фагоцитоз, способствуя образованию
и длительному сохранению в моче микробных скоплений. Подавляющее большинство уропа-тогенных микроорганизмов выделяют особые вещества, благодаря которым могут противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, а следовательно, длительно внутрикле-точно циркулировать.

Для развития воспалительного процесса также имеют значение нарушения пассажа (продвижения) мочи, почечного кровотока и лимфо-тока, состояние специфической и неспецифической реактивности организма.

Роль наследственных факторов в развитии пиелонефрита не вызывает сомнений. Так, например, пиелонефрит может быть результатом наследственных нарушений обмена веществ, ту-булопатий с повышенным выделением цистина, дисметаболических нефропатий и наследственных дефектов, ставших причиной недоразвития почек (почечный дизэмбриогенез).

Как уже было сказано выше, пиелонефрит возникает в результате попадания бактерий в почку. Путями проникновения патогенных микроорганизмов являются гематогенный (по кровеносным сосудам), лимфогенный (по лимфатическим сосудам) и уриногенный (продвижение бактерий против тока мочи вверх по мочевым путям).
При гематогенном и лимфогенном инфицировании в организме имеется очаг инфекции: как правило, это кишечник и наружные гениталии.

В кишечнике развивается дисбактериоз, т. е. нарушается количественный и качественный состав микрофлоры, патогенные бактерии начинают активно размножаться. Затем происходит прорыв возбудителя в кровь и его распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам в органы, в том числе и почки. Патологический процесс при пиелонефрите не носит диффузного характера (даже может быть односторонним), что объясняется неравномерным проникновением возбудителя в почки.


Наиболее частым путем инфицирования является уриногенный, так как основная часть уропатогенных бактерий имеет реснички (пили), с помощью которых прикрепляется к клеткам мочевых путей. Кроме того, возбудители выделяют эндотоксин, а некоторые и экзотоксин, которые отрицательно действуют на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижая ее сократительную способность и приводя к функциональной обструкции. Нарушается уродинамика, затрудняется или нарушается естественный ток мочи. Все это приводит к повышению внутрипочечного и внутри-мочеточникового давления, возникает рефлюкс. Рефлюкс — это заброс мочи в обратном направлении, против ее естественного тока. Выделяют пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы. При уриногенном (восходящем) пути инфицирования главная роль принадлежит пузырно-моче-точниковому (везикоуретеральному) рефлюксу, который представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечнолоханочную систему. Рефлюкс возникает, если устье мочеточника не пережимается мышечной оболочкой мочевого пузыря во время мочеиспускания, Следовательно, моча, часто инфицированная, забрасывается из пузыря в мочеточник и в последующем в лоханку и интерстиций почки. Рефлюкс может быть не только этапом развития пиелонефрита, но и самостоятельным заболеванием, которое изначально имеется у больного и в случае инфицирования уропатогенными бактериями способствует более быстрому их распространению и заражению почек.

1.    Органическая патология: врожденный порок развития мочеточниково-пузырного сегмента (дивертикул или удвоение уретера, эктопия (неправильное расположение) мочеточника), перетяжки, кисты, опухоли, мочекаменная болезнь, (инфравезикальная обструкция).

2.    Функциональные расстройства: нарушение иннервации мышечной стенки и сфинктера мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь), временная или частичная закупорка кристаллами солей, гормональный дисбаланс (повышение глюкокортикостероидов приводит к нарушению кинетики).

3.    Острое или хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря (цистит).

Таким образом, прикрепление бактерий к эпителию мочевых путей препятствует их механическому вымыванию, а нарушение уро-динамики и развитие рефлюкса облегчает ретроградное (обратное) продвижение бактерий по мочевым путям.

Еще одним важным звеном развития пиелонефрита является повреждение интерстициальной ткани почек. Этому способствуют вирусные и микоплазменные инфекции, лекарственные поражения, дисметаболические нарушения и другие факторы. В почках возникает очаг инфекции, и в дальнейшем при снижении иммунологической реактивности организма развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.

У некоторых больных возникновение заболевания связывают с проявлением аутоаллергии, когда развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа к инфекционному агенту, выделенному из мочи. В данном случае в крови обнаруживаются антитела к белку Тэм-ма—Хорсфелла, синтезируемого в канальцах.

Не следует забывать, что инфекционный процесс — это взаимодействие микро- и макроорганизма. Наш организм имеет ряд защитных механизмов, которые препятствуют инфицированию и развитию воспаления мочевых путей.


1.    Благодаря самому процессу мочеиспускания происходит смыв бактерий со стенок мочевой системы.

2.    Низкий рН мочи является неблагоприятным фактором для размножения микробов.

3.    Также подавляет колонизацию и репродукцию микроорганизмов колебание осмоляр-ности мочи и большое содержание в ней мочевины и органических кислот.

4.    Иммунные механизмы защиты: 1дА, 1дС и уромукоид. Наличие макрофагов в подслизи-стом слое.

5.    Слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря.

6.    Вагинальный секрет и секрет простаты угнетают размножение бактериальной флоры.

Лишь в случае несостоятельности защитных механизмов организма, массивной бактериальной агрессии, нарушения уродинамики и поражения интерстициальной ткани почек развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.

– первичный (заболевание развивается в изначально здоровом органе на фоне отсутствия изменений мочевой системы, способных вызвать уростаз);

– вторичный (у больного изначально имеется какая-либо почечная патология);

– обструктивиый пиелонефрит, при котором причиной являются анатомические аномалии мочевой системы;

– необструктивный, развивающийся на фоне тубулопатий;

– при дизэмбриогенезе почек.

– острый;

– хронический:

а)    манифестная (рецидивирующая) форма;

б)    латентная (скрытая, без клинических проявлений) форма.

– обострения (активный);

– обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

– ремиссия (клинико-лабораторная).

– без нарушения функции почек;

– с нарушением функции почек;

– хроническая почечная недостаточность.

Основные клинические симптомы при пиелонефрите можно разделить на следующие группы:

– симптом интоксикации;

– болевой синдром;

– дизурические расстройства;

– мочевой синдром;

– водно-электролитные нарушения.

Симптом интоксикации характеризуется ухудшением общего состояния ребенка. Появляются общая слабость, вялость, снижение аппетита, подавленность настроения, головная боль, редко — рвота. Отмечается повышение температуры, как правило, до фебрильных цифр (до 38 °С и выше), возможен озноб. У детей первых трех месяцев жизни могут быть менингеальные симптомы. Ребенок становится беспокойным, кричит.

Болевой синдром проявляется болью в спине, поясничной области, животе. Боль, как правило, не острая, а ноющая, похожая на ощущение натяжения в пояснице, усиливающаяся при наклоне, прыжке, резкой перемене положения тела. Уменьшается боль при согревании поясницы.

Дизурический симптом характеризуется появлением императивных позывов к мочеиспусканию, т. е. ребенок сильно хочет в туалет, но во время акта мочеиспускания моча совсем не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Отмечается болезненное мочеиспускание (паллакиурия), ощущение жжения и зуда. Увеличивается количество ночных актов мочеиспускания (никтурия), они становятся либо учащенными, либо возникает полная задержка мочи. Появляется ночное недержание мочи (энурез).

Клинически мочевой симптом будет проявляться только мутной мочой с неприятным запахом. Он подтверждается лишь при лабораторных методах исследования.

При осмотре больного ребенка отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, периорбитальный цианоз. Возможна некоторая пастозность лица. Отеков у больных, как правило, нет. При наличии хронических очагов инфекции отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений несколько выше возрастной нормы, особенно при повышении температуры. Отмечается повышение артериального давления. При аускультации легких выслушивается нуэрильное или везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации живота выявляется болезненность на стороне поражения, по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром. Отмечается положительный симптом поколачива-ния на стороне поражения (болезненность при поколачивании по поясничной области).
Острый и обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину и протекают более тяжело.

К наиболее часто встречающимся аномалиям развития почек и мочевой системы, приводящим к возникновению уростаза, а следовательно обструктивного пиелонефрита, относятся следующие:

1.    Патология количества: удвоение почек и мочеточников.

2.    Нарушение положения почек (дистопия) — тазовая, подвздошная, поясничная, неф-рогггоз (опущение почки).

3.    Патология формы почки: $-образная, Ь-об-разная и подковообразная почка.

4.    Повышенная разветвленность лоханки, дивертикул лоханки, чашечек, синдром верхней чашечки, гидронефроз (расширение чашечнолоханочной системы).

5.    Стеноз пиелоуретрального участка (между почками и мочеиспускательным каналом).

6.    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

7.    Атония (нарушение тонуса), ахалазия, врожденные сужения, перегибы и клапаны мочеточников, уретероцеле.

8.    Пороки развития мочевого пузыря и уретры.

Хронический необструктивный пиелонефрит, особенно в период ремиссии, протекает со скудной симптоматикой. Лишь благодаря целенаправленному расспросу можно выявить эпизоды повышения температуры без видимой причины, жалобы на периодические боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, повышенную утомляемость, которые обычно не связывают с какой-либо болезнью. Довольно часто единственным признаком хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, про-теинурия не более 1 г/сутки) или сочетание мочевого синдрома с анемией.

Имеется ряд особенностей клинической картины пиелонефрита у детей разных возрастов.

В грудном возрасте заболевание может сопровождаться эксикозом (обезвоживанием), сухостью, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, повышением температуры тела до фебрильных цифр, диспепсическим синдромом, азотемией, инфекционно-токсическим поражением сердца, нарушением обмена веществ (водно-электролитного, белкового и других видов). У новорожденных в первые дни болезни мочевой синдром может отсутствовать. Типичным является поражение центральной нервной системы и появление менингеальных симптомов. Как правило, происходит нарушение функции не только почек, но и печени, надпочечников и других органов. Имеется склонность к быстрой генерализации инфекции. Часто клиническая картина напоминает сепсис.

Среди детей первого года жизни в равной степени болеют как мальчики, так и девочки. В клинической картине доминируют общеинфекционные симптомы (вялость, недомогание, снижение аппетита, головные боли) и симптомы интоксикации (до развития нейротоксикоза). Возможно появление менингеальных симптомов. У детей отмечаются частые срыгивания, реже рвота, аппетит снижен (вплоть до полного отказа от еды), сосание слабое, отсутствует прибавка массы тела. Эквивалентом боли у детей первого года жизни являются беспокойство, крик. Кожные покровы бледные, типичен периорбитальный цианоз, возможна субикте-ричность. Мочеиспускание может быть как учащенным, так и редким, прерывистым. Во время мочеиспускания ребенок натуживается, плачет, кричит. Нередко у маленьких детей в начале заболевания отмечается диспепсический синдром: тошнота, рвота, учащенный, разжиженный стул. У трети больных выявляется увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром). Типичным является появление мочевого синдрома в первые дни болезни.

В клинической картине отсутствует преобладание каких-либо симптомов, общеинфекционные проявления и местные (боль в пояснице, животе и дизурические нарушения) встречаются в равной степени. Менингеальные симптомы регистрируются крайне редко. На высоте интоксикации может появиться рвота. Кожные покровы бледные, типичен периорбитальный цианоз. Ребенок предъявляет жалобы на боли в пояснице, в животе (как правило, в околопупочной области). Иногда боль отдает по ходу мочеточников. Мочеиспускание также может быть как учащенным, так и редким, часто бывает ночное недержание мочи. Кишечный и гепатолиенальный синдром встречаются редко.

Как и при других заболеваниях, при пиелонефрите могут возникнуть следующие осложнения:

1.    Нефрогенная артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

2.    Гнойные осложнения: апостематозный нефрит (воспалительный процесс поражает всю почечную ткань) представляет собой множество абсцессов (гнойничков). У ребенка появляются выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 40 °С и выше. Состояние больного очень тяжелое;

– карбункул почки — несколько абсцессов;

– паранефрит — это воспаление околопочеч-ной клетчатки. Патологический процесс выходит за пределы почки. На первое место в клинической картине выступает болевой синдром (боль в поясничной области) и лихорадка; уросепсис;

– некроз почечных сосочков. Основной симптом — появление макрогематурии (моча красноватая или даже цвета мясных помоев);

– гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы. Она связана с тем, что воспалительный процесс протекает с поражением лоханки, а это снижает ее тонус, вызывая гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы;

– пиелонефретически сморщенная почка, уремия, а следовательно, развитие хронической почечной недостаточности;

– развитие мочекаменной болезни, вторичный нефрокальциноз;

– при отсутствии оттока из пораженного органа возможно развитие бактериеми-ческого шока. Он возникает в связи с всасыванием в кровь продуктов распада бактериальной клетки на фоне антибактериальной терапии.

При типичном течении пиелонефрита постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Однако для постановки окончательного диагноза рекомендуется провести комплекс клинико-лабораторных исследований.

Для подтверждения диагноза важно тщательно изучить анамнез ребенка, есть ли у данного больного факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита. Это патологическое течение беременности у матери (гестозы, угрозы прерывания, наличие острого или хронического инфекционного процесса во время беременности), отягощенная наследственность по заболеванию мочевыделительной системы в семье, наличие повторных эпизодов инфекции мочевой системы или имевшие место бактериурия и лейкоцитурия с их количественной оценкой, и другие факторы.

Мочевой синдром является определяющим в диагностике пиелонефрита. В анализах мочи выявляют нейтрофильную лейкоцитурию, небольшую протеинурию, большое количество клеточного эпителия и бактериурию.

К обязательным методам исследования мочи, необходимым для выявления микробновоспалительного процесса и его активности, относятся: общий анализ мочи, количественные анализы мочи (методы Нечипоренко, Адлис—Каковского, Амбурже), посев мочи на флору и биохимические исследования.

Наиболее типичной для мочевого синдрома при пиелонефрите является лейкоцитурия.

Лейкоцитурией считается повышение количества лейкоцитов в общем анализе мочи у мальчиков более 3, а у девочек более 6 в поле зрения. Наиболее доказательными считаются количественные методы подсчета форменных элементов. Увеличение количества лейкоцитов в пробе Нечипоренко более 4000 в 1 мл, а в пробе Аддис—Каковского — более 2 млн за сутки, также подтверждает лейкоцитурию. Для оценки активности пиелонефрита имеет значение выявление активных лейкоцитов в моче (клетки Штернгеймера — Мальбина), что в норме составляет не более 10%. Производят анализ осадка мочи. Преобладание нейтрофилов свидетельствует об инфекционной природе воспаления, а лимфоцитов — о напряженном иммунологическом процессе (волчаночный нефрит, отторжение почечного трансплантата и т. д.)

Белок является непостоянным компонентом мочевого синдрома при пиелонефрите. Характерным является тубулярный тип протеинурии (микроглобулины), менее 1 г в сутки. Возможна микрогематурия (до 5 в поле зрения), однако гематурия нетипична для пиелонефрита. Анализы мочи смотрят в динамике, 1 раз в 7—10 дней.

Большой диагностической значимостью обладает посев мочи на флору с определением чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам, который проводится не менее 3 раз. Диагностически значимым принято считать обнаружение в 1 мл мочи из средней струи 100 000 и более микроорганизмов одного вида, или 10 000 и более микробных тел, полученных с помощью катетера, или любое количество бактерий в 1 мл мочи, собранной при надлобковой пункции мочевого пузыря. Если микрофлора мочи представлена протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, то бактериурия диагностически значима даже при меньших цифрах микробных тел, любое количество является патогенным. Результат является достоверным, если исследование мочи проводилось до начала антибактериальной терапии.

На характер микрофлоры мочи влияют возраст и пол ребенка, период болезни, условия инфицирования, нарушение уродинамики, метаболические нарушения, состояние микрофлоры кишечника, а также состояние иммунной реактивности организма. Выявить источник бактериурии можно с помощью метода промывания мочевого пузыря. Этот метод редко применяется в России. Производят промывания мочевого пузыря стерильным раствором и затем заполняют его раствором неомицина на 20 мин. В дальнейшем каждые 30 мин делают посевы мочи, и если моча становится инфицированной, источником микробов являются почки.

Необходимо помнить, что результаты посевов могут быть ложно отрицательными. Это может быть связано с образованием 1,-форм бактерий, проведенной антибактериальной терапией и присутствием возбудителя, не выявляемого при обычном микробиологическом исследовании.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное вос­палительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно яв­ляется нефросклероз.

Распространённость

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространён­ность хронического пиелонефрита — 18 на 1000 населе­ния. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом.

• Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают зна­чительное преобладание заболевания среди дево­чек (8:1).

• Активный репродуктивный возраст (18—35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчина­ми (в среднем 7:1).

• Пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотноше­ние болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспуска­тельного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приво­дящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.

КЛАССИФИКАЦИИ

• По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.

Патогенез

Пути инфицирования

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования. При остром пиелонефрите, а также у мужчин преобладает гематогенный, при хроническом пиелонефрите, а также у женщин — урогенный путь инфицирования.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита

Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, поврежде­ниях и заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.

Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3—8% беременных женщин (у 70% — односторонний, чаще справа, у 30% — двусторонний). При пер­вой беременности пиелонефрит обычно начинается на 4-м месяце бере­менности, при повторной — на 6—7-м месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

По характеру течения: острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубуло-интерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 35 «Тубулоинтерстициальные нефриты»).

По форме: обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10—15%), виды EnterococcusEnterobacter. Реже обнаруживают виды KlebsiellaStaphylococcusа также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticumMycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coliвиды KlebsiellaProteusStaphylococcus aureusCandida. Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распро­странения инфекции.

У 22% больных обнаруживают ассоциации бактерий с участием кишечной палочки. У 15% больных при обычных посевах мочи не удаётся выделить воз­будитель, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в своеобразные формы, лишённые клеточной стенки (L-формы). Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претер­певать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обычно его отмечают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.

Патогенез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите

Инфильтрация интерстициальной ткани почек приводит к нарушению внутрипо-чечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительно­го процесса способствует обратному развитию артериальной гипертензии. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для закрепления артериальной гипертензии.

Патоморфология

Острый пиелонефрит

Различают три морфологические формы: серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией (В. В. Серов, Ю.А. Пытель и соавт., 1973).

Хронический пиелонефрит

Инфекционно-воспалительный процесс в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом. Гистологические изменения вариабельны и не являются патогномоничными для хронического пиелонефрита (частьттг^мор^оло-rH4ec^HjipH3HaK_лимфогистиоцитарная инфильтрация)._ Аналогичные изме-^нШиТмогут наблюдаться при первичных изменениях сосудов почек, хроническом тубулоинтерстициальном нефрите на фоне приёма анальгетиков, эндемической балканской нефропатии и др.

Клиническая картина

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами.

Общие симптомы

Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровожда­ется ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выра­женной тахикардией, артериальной гипотензией, ОПН.

Местные проявления

Местные проявления — боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебраль-ном углу и положительный симптом Пастернацкого. Часто отмечают дизурию.

Больные пожилого возраста

Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, проявляясь только интоксикационным синдромом и анемией.

Беременность

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется относительно более мягким течением. Однако гнойные формы, хотя и встречаются реже, проте­кают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев — ОПН. Расширение полостной системы почек достигает внушительных размеров, вплоть до уретерогидронефроза.

Некротический папиллит

Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почеч­ных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, хроническом алкоголизме, серповидно-клеточной анемии. Симптомы некротического папиллита: гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, час­то ОПН. В моче могут быть обнаружены некротические массы. На пиелограмме в типичных случаях — кольцевидная тень в чашечке почки, обусловленная отторжением сосочка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало- или бессимптом­но. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные.

Боль в поясничной область наиболее частая жалоба больных. Выражен­ность боли варьирует от ощущения тяжести й дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли — в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. При объективном исследовании выявляют по­ложительный симптом Пастернацкого.

Дизурия

Среди дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании).В^тадгги_наруш флттщтилдюн©*^^ и никтури^отражают^нижение кон-

цещрационной способности почек. 17ри одновременном поражении, нижних отделов мочевых путей дизурические явления имеют различные оттенки.

• Для цистита, обычно отмечаемого у женщин, характерны частое мочеис­пускание, императивные позывы и боли в надлобковой зоне.

• При остром переднем уретрите у мужчин наблюдают боль и жжение при мочеиспускании, а также выделения из мочеиспускательного канала. При хроническом уретрите болевые ощущения минимальны или отсутствуют.

• При остром простатите и тотальном уретрите отмечают учащённое болез­ненное мочеиспускание и затруднение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, а также боли в области промежности. При хроническом простатите отмечают учащение мочеиспускания, никтурию, императив­ные позывы, нарушения половой функции.

Интоксикационный синдром

При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит. Однако эти клинические признаки неспецифичны.

Артериальная гипертензия

Частота артериальной гипертензии на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15—25%, на поздних стадиях — 70%.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2—6,9) вслед­ствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (их выявляют в большом количе­стве) преобладают над эритроцитами.

Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобла­дание ночного диуреза.

Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования ука­зывает выявление более микроорганизмов в 1 мл мочи собранной с соблюдением правил асептики в середйнё~»акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.

При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста — 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.

Специальные исследования

• УЗИ позволяет выявить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномер­но снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, внутривенную урографию, УЗИ почек.

В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следу­ющие данные анамнеза:

• Рецидивы инфекционных заболеваний мочевых путей.

• Обменные нарушения.

• Наличие других факторов риска развития пиелонефрита.

Диагностика

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на

Обзорная урография. Обзорную урографию выполняют при остром пиелонефрите для определения вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Для этого производят два снимка (на вдохе и на выдохе) на одной плёнке. Двухконтурность почки свидетельствует о сохранении её смещаемости, чёткий контур — об отсутствии смещаемости при дыхательных движениях, обусловленном воспалением паранефральных тканей.

Внутривенная урография при остром пиелонефрите малоинформативна. При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмеча­ют резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Выявляют симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение двух ве­личин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 4.

• КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосу­дистой ножки, паранефральной клетчатки.

Цистография. Для регистрации пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционнуто цистографию и её модификации.

Ангиография. При хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутству­ет граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к числу рутинных методов.

Изотопная динамическая ренография позволяет выявить увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной кли­нической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при без­болевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают: наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском воз­расте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.

Гинекологическое обследование больных с инфекциями мочевых путей — непреложное правило.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутству­ют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного протекания. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушает­ся концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация моче­точников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет использовать его широко.

Синдром артериальной гипертензии. При наличии синдрома артериальной гипертензии хронический пиелонефрит следует отличать от гипертони­ческой болезни, вазоренальной и других форм артериальной гипертен­зии. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих выявить деформации чашечно-лоханочной системы почек.

Изолированная лейкоцитурия — повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобакте-рий туберкулёза.

Боли в пояснице часто ошибочно принимаются как врачом, так и больным за проявление остеохондроза позвоночника.

Повышение температуры тела — неспецифический симптом, сопровожда­ющий множество заболеваний. Однако уже на первых шагах диагности­ческого поиска пиелонефрит проявляется изменениями в анализах мочи.

Диспепсические явления. В дебюте острого пиелонефрита возможны диспепсические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не стоит надеяться на выявление патогномоничных признаков при УЗИ и рентгенологиче­ском исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно бед­нее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.

Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактерио­логическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

Очаговое образование в почке — повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагности­ка затруднена, если при экскреторной урографии выявляют признаки, аналогичные таковым при опухоли почки («ампутация» чашечек, де­формация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КГ или ангиографию.

Лечение

Залог успеха — коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, врождённые аномалии почечных лоханок и мочеточника, камни). Если коррекция невозможна, подбирают режим химиопрофилактики. Основа лече­ния — антибактериальная терапия.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

• /З-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.

— Первое поколение: бензилпенициллин по 2—2,5 млн ЕД*4 раза в сутки внутримышечно.

— Второе поколение: оксациллин по 3—4 г/сут внутримышечно. Мети-циллин не нашёл широкого применения в нефрологии вследствие раз­вития на фоне его приёма интерстициального нефрита.

— Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или перораль-но. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов /3-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин + сульбак-там), амоксициллин + клавулановая кислота.

— Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).

— Первое поколение (цефалексин, цефазолин, цефрадин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых ин­фекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэф­фективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по 1—2 г/сут при 4-кратном введении.

— Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препа­раты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.

— Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефта-зидим). Назначают по 1—2 г 1 раз в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грам­отрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Актив­ностью в отношении синегаойной палочки обладает цефтазидим.

— Четвёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположи­тельных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устой­чив к /3-лактамазе.

Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутриболь-ничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, ами-кацин. Гентамицин назначают в дозе 1—2 мг/кг/сут, обычно в 3 приёма, однако возможно введение до 4-5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).

Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотри­цательных и грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликози­ды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно. У одного из 25 ООО пациентов разви­вается апластическая анемия.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400—500 мг 2 раза в сутки.

Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микро­флоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней.

Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.

Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при бере­менности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримок-сазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения; в по­следние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

— В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицатель­ной микрофлоры (KlebsiellaSerratia), важное место занимают аминогли­козиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.

— Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

— При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва — ванкомицин, левомицетин. Цефало­спорины неэффективны!

— При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3-лактамаз: сультамицил-лин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистент­ные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

— Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных ин­фекций. Как правило, необходимо сочетание 2—3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения пе-нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспо-ринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у боль­ного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологиче­ского исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис — либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфек­ции нижних мочевых путей — концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5—7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6—8 нед) лечение.

• Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной тера­пии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

• рН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контро­лировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0—6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0—8,5) — аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой ре­акции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают — растительная пища, гидрокар­бонат натрия.

Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пеницилли­ны, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макроли­ды) вследствие ослабления антибактериального действия.

При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефро-токсичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефро-токсичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кис­лота — в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспо­рин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррек­ции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно приме­нение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхи-нолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, наруше­ние формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфани­ламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемоли­тическая желтуха у плода, врождённые уродства.

Пиелонефрит — это инфекционная патология почек, которая чаще носит катаральный (поверхностное воспаление слизистой) характер. При данном заболевании воспаляется чашечно-лоханочная система, канальца и эпителиальные ткани. Клубочки не затрагиваются, поэтому неосложненный пиелонефрит не влияет на функциональность почек. Болезнь чаще поражает один орган, но бывает и двустороннее инфицирование.

Возбудителями пиелонефрита могут быть бактерии, вирусы, грибы. Инфекция проникает в почки извне или попадает в мочевыводящую систему с током крови из собственного очага воспаления в организме. Так, например, причиной пиелонефрита может стать несанированная полость рта. Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Заболевание можно назвать женским, поскольку слабый пол подвержен инфекции в пять раз чаще, чем мужчины. Такая разница объясняется различием строения мужской и женской мочевыводящей системы. Болезнетворные микроорганизмы попадают в почки преимущественно восходящим путем — из мочевого пузыря по мочеточнику в лоханки, далее в чашечки и вглубь соединительной ткани.

Физиология мужчины защищает его от проникновения возбудителей извне. Барьерами являются длинная, извилистая и узкая уретра, а также изолированное расположение мочеиспускательного канала.

У женщин в 90% случаев возбудителем инфекционного процесса является кишечная палочка. Это объясняется близостью отверстия мочеиспускательного канала и ануса. Женская уретра шире, а ее длина около 2 см в среднем. В непосредственной близости находится вход во влагалище. В совокупности это создает благоприятные условия для проникновения бактерий или грибков в мочевой пузырь. Стоит только добавить несоблюдение гигиены, переохлаждение, синтетическое белье, ежедневки.

Оставшиеся 10% заражений приходятся на различные вирусы и бактерии. Такие как: хламидии, энтерококк, синегнойная палочка, грибковые инфекции, золотистый стафилококк, сальмонелла.

Сами по себе возбудители пиелонефрита присутствуют в организме человека постоянно. Вопрос в том, когда их количество переходит границы «дозволенного» и организм перестает справляться с их жизнедеятельностью – возникает воспалительный процесс.

Причины пиелонефрита у женщин:

  • Ослабление иммунитета на фоне переохлаждения, плохого питания, хронической усталости, стресса. Каждый из перечисленных факторов может служить спусковым механизмом для воспаления почки у женщины. При сложении нескольких из них вероятность болезни повышается в разы.
  • Гормональные изменения при климаксе, беременности.
  • Наличие хронических патологий мочевыводящих путей или мочевого пузыря.
  • Наличие хронических очагов инфекции в организме. Это: кариес, бронхолегочные патологии, тонзиллит.
  • Почечнокаменная болезнь.
  • Врожденные патологии развития или строения мочевыводящей системы.
  • Пожилой возраст и сопутствующие патологические изменения (опущение, выпадение влагалища, матки, сухость слизистых, полимикробная флора).
  • Сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы.
  • Травматизация мочевыводящих путей при диагностических или лечебных манипуляциях. Введение катетера почти всегда приводит к острому пиелонефриту.

Причины у мужчин кроются чаще всего в уже имеющихся патологиях мочевого пузыря. Воспаление почек здесь возникает на фоне проблем в предстательной железе – это аденома, простатит. Эти заболевания являются внутренними источниками инфицирования и провоцируют механическое препятствие оттоку мочи. Сложение этих факторов приводит к воспалению почек.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Осложненное его течение и неосложненное. Болезнь может развиваться самостоятельно на изначально здоровых органах, а может быть вторичной инфекцией на патологически измененных почках. В зависимости от того, какие особенности сопровождают воспалительный процесс, изменяется и клиническая картина болезни.

Симптомы острого пиелонефрита проявляются ярко. Это:

  • повышение температуры;
  • проявления инфекционной интоксикации: потеря аппетита, тошнота, вялость, общее недомогание;
  • раздражительность, плаксивость;
  • сердцебиение, приливы жара;
  • «почечная» отечность – лицо, руки, ноги (в отличие от «сердечной», когда отекает нижняя половина тела, особенно голени);
  • боли внизу спины, возрастающие при движении, физическом усилии;
  • частые позывы к мочеиспусканию.

Обострение хронического пиелонефрита может протекать почти бессимптомно, особенно на фоне имеющихся хронических болезней и возраста. Здесь отеки, боль, усталость, апатия может быть проигнорирована больным. Эти симптомы часто «списывают» на возраст, погоду, бессонницу. Боли в спине объясняют остеохондрозом.

При этом смазанная клиническая картина дополняется отсутствием изменений показателей крови и мочи, когда нет бактериального посева.

Симптомы хронического пиелонефрита:

  • боль в пояснице или в боку;
  • повышение артериального давления;
  • частые позывы в туалет.

Боли в спине при пиелонефрите объясняются не тем, что «болят почки». Следует понимать, что в лоханках, чашках, канальцах почек нет нервных окончаний и болеть они не могут. Острое воспаление провоцирует увеличение почек в объеме, что растягивает фиброзную оболочку органа и здесь возникает острая боль. Похожий механизм при гнойном воспалении.

Хроническое течение болезни приводит к возникновению спаек между фиброзной и жировой тканью оболочек почки. Нервные окончания оказываются «связанными» и дают длительный болевой синдром. Часто боль является перекрестной, и пациент жалуется на строну, противоположную больному органу.

Около 30% пациенток с пиелонефритом страдают острым или хроническим циститом. Отсюда частые позывы в туалет, боль и резь при мочеиспускании, изменение цвета мочи, появление «рыбного» запаха. Здесь происходит наложение симптомов, изменяя клиническую картину.

В связи с сопутствующей инфекцией нижней части мочевыводящей системы, изменяются и лабораторные показатели мочи. Определяется белок, лейкоциты, патологическая бактериальная флора.

Когда можно заподозрить пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит всегда начинается с острого. Первые признаки болезни, при которых необходимо обращаться к врачу:

  • Повышение температуры на фоне болей в пояснице.
  • Ломота в теле без признаков катаральной простуды.
  • Немотивированная вялость, апатия, чувство усталости.
  • Отечность лица, рук, ног.

Следует понимать, что пиелонефрит опасен не сам по себе, а возникновением осложнений при отсутствии адекватной терапии.

Беременность – это особый период в жизни женщины, когда ее организм испытывает несвойственные нагрузки. Почки находятся в уязвимом положении особенно, поскольку система выделения вынуждена работать в двойном режиме. Пиелонефрит при беременности может вызвать пороки внутриутробного развития у ребенка вследствие интоксикации организма.

Риск возникновения заболевания у беременной увеличивается из-за атонии мочевыводящего канала, снижения иммунитета. Обследование почек у беременных проводят сразу после обращения в женскую консультации. и повторяют на всем протяжении, до родов. Часто признаки воспалительного процесса ограничиваются проявлениями периодических болей или резей внизу живота. Любые неприятные ощущения женщина обязательно должна озвучивать на приеме у гинеколога.

Пиелонефрит в острой форме хорошо поддается терапии и в большинстве случаев проходит без влияния на функциональные способности почек. Если лечение не начато вовремя или выбрана неправильная тактика, острое воспаление переходит в хронический очаг инфекции.

Осложнением острой формы болезни является ее переход в хронический процесс. Осложнением хронического пиелонефрита является переход воспаления с эпителиальной ткани на почечные клубочки. Поражение клубочков приводит к снижению фильтрационной способности почек. В дальнейшем развиваются и структурные изменения в тканях органов.

По степени тяжести осложнения различают:

  • абсцесс – гнойное воспаление;
  • сепсис – инфицирование крови.

Длительное и вялотекущее воспаление приводит к хронической почечной недостаточности.

Диагностические мероприятия начинают с опроса, осмотра пациента. Симптом Пастернацкого (боль при отстукивании спины в области почек) не является ведущим в диагностике сегодня. Подобные боли могут возникать при холецистите, панкреатите.

УЗИ почек назначают обязательно двустороннее, также как и рентген. При необходимости проводят рентген с контрастным веществом.

Диагностика пиелонефрита включает исследование мочи и крови.

Показатели мочи, свидетельствующие о воспалении:

  • лейкоциты более 8 в п/зр
  • бакпосев более 105
  • эритроциты более 40%

Результаты обследования при пиелонефрите прямо определяют тактику лечения и выбор медикаментов.

Лечение хронического и острого пиелонефрита проводится по разным схемам. При терапии острой формы болезни на первое место выходит снятие симптоматики и облегчение общего состояния больного.

Здесь назначают:

  • жаропонижающие медикаменты;
  • спазмолитики для снятия болевого синдрома.

Для улучшения почечного кровообращения больную на первые два-три дня укладывают в постель. Показано обильное питье, покой и щадящая диета на все время лечения.

После получения анализов назначают антибиотики. Выбор преимущественно падает на препараты нового поколения широкого спектра действия. Это цефалоспорины, гентамицин, нитрофураны. Если антибактериальная терапия не приносит видимых результатов через несколько дней, то антибиотики меняют.

Лечение пиелонефрита у женщин проводится в комплексной терапии с лечением половой сферы, поскольку половые инфекции часто являются первичными. Острая форма болезни излечивается в течение 2 недель. Терапия хронического пиелонефрита может затянуться до года.

Лечение хронического пиелонефрита начинается с антибактериальной терапии для купирования воспалительного процесса. Лечение не требует госпитализации и проводится под руководством врача, но в домашних условиях. Часто пациентка работает и живет обычной жизнью.

Антибактериальная терапия начинается с назначения лекарств по предпочтительному выбору, для предупреждения развития воспаления. В дальнейшем назначение корректируется в зависимости от результатов анализов на бакпосев. При хроническом пиелонефрите лекарства назначают перорально. Инъекции применяют в случае выраженной тошноты, рвоты.

Большой проблемой в лечении пиелонефрита у женщин является возрастающая толерантность больных к антибиотикам. Следует учитывать нечувствительность кишечной палочки к препаратам пенициллинового ряда. Не назначают для лечения воспалительного процесса в почках препараты, которыми классически лечат урологические заболевания – бисептол и 5-нок.

Кроме антибиотиков хороший эффект в комплексной терапии дают:

  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • лекарства, повышающие тонус и иммунитет;
  • витамины.

Больным показана щадящая диета. В питании ограничиваются белковые продукты, соль. Тяжелая пища, специи, алкоголь исключаются совсем.

Народная медицина предлагает использовать для лечения пиелонефрита отвары и настои лечебных трав. Это противовоспалительные:

  • ромашка;
  • тысячелистник;
  • подорожник;
  • василек.

Готовить настои лучше в термосе. На 2 ст. ложки лекарственного сырья берут 200 мл кипятка, заливают на час. Пить следует в течение дня по нескольку глотков.

Хороший результат дает терапия народными средствами овсом и толокнянкой. Здесь сырье следует варить 30 минут, выпаривая отвар. Пропорции для приготовления отвара: 1 ст. л. сырья на стакан воды. Полученный отвар делят на 3 части и выпивают за день.

Как антибактериальная и общеукрепляющая терапия рекомендуется шиповник, листья смородины и крапива. Пить можно как чай.

Прогноз при пиелонефрите благоприятный. При своевременной диагностике и верной тактике лечения заболевание проходит без последствий для почек. Контроль состояния после острой стадии болезни показан годовой. Если в течение года после болезни не было рецидива, анализы дают отрицательный результат на бакпосев, то пациент считается полностью здоровым.

Профилактические меры для здоровья почек сводятся к удалению из жизни факторов риска, которые провоцируют болезнь:

  • не переохлаждаться, в том числе и локально, в области поясницы;
  • соблюдать личную гигиену;
  • контролировать здоровье мочеполовой системы;
  • регулярно сдавать анализы мочи, мазок из влагалища;
  • достаточно отдыхать, хорошо питаться;
  • избегать частых излишеств в еде, алкоголе;
  • пить от 1,5 литров воды ежедневно;
  • не принимать самостоятельно антибиотики и нестероидные противовоспалительные медикаменты.

Если у вас был пиелонефрит, то обязательно сдавать раз в год анализ крови и мочи.

Марина, 46 лет

Все думала, что поясница болит от сидячей работы. Пока не отекла однажды утром. Пошла в больницу – оказалось, что это воспаление почек. Пролечилась месяц, вроде все прошло. Девочки, не терпите боль, идите и обследуйтесь.

Катя, 25 лет

Со вторым ребенком стала отекать. Все думала, что это так и надо, пока анализ не показал белок в моче. Положили в больницу. Выписали канефрон и постельный режим. Пиелонефрит не поставили, чему я очень обрадовалась. А канефрон пила периодически до родов.

Даша, 52 года

Пиелонефритом болею с молодости. Периодически почки воспаляются, приходится пить антибиотики. Девочки, одевайтесь тепло. Как заболеете и красоты не надо никакой будет.

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек: остром и хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. Общий анализ мочи – интерпретация результатов.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

                                                           на методическом совещании кафедры

            пропедевтики внутренней медицины № 1

                                                                                Профессор В.З.Нетяженко

________________________

                                                                                                                          (підпис)

                                                                                                              “______” _____________ 2011 г.

Длительность занятия – 3 академических часа

Киев — 2011

  1. 1.  Актуальность темы.

Виявление заболеваний почек и мочевыделительных путей являет собой довольно сложную задачу, поскольку большая часть нефрологических заболеваний на протяжении длительного периода времени имеет скрытое протекание (больные не имеют жалоб, которые заставили бы их обратиться к врачу) и поэтому выявляются случайно во время медицинского обследования по разным причинам. Большое диагностическое значение для выявления заболеваний почек, которые протекают латентно, имеет, например, обычный общий анализ мочи во время беременности или первичном выявлении повышенного артерильного давления.

2.  Конкретные цели:

  • овладеть методикой выяснения данных анамнеза больных с патологией мочевыделительной системы;
  • анализировать данные, полученные при опрашивании больного, осмотре, проведении пальпации почек;
  • интерпретировать данные инструментального и лабораторного исследования почек при гломеруло- и пиелонефрите;
  • определять кардинальные симптомы и группировать их в синдромы;
  • демонстрировать знание биохимических факторов воспаления и нарушения функции почек;
  • объяснять изменения лоханок и паренхимы почек, выявленные при ультразвуковом исследовании;
  • трактовать изменения в анализах мочи при патологии почек и мочевыделительных путей;
  • на основании обобщения данных опроса, физикального обследования больного, данных лабораторных методов обследования уметь дифференциировать пиелонефрит от гломерулонефрита.
  1. 3.     Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

(междисциплинарная интеграция)

Название дисциплины

Полученные навыки

Физиология

Особенности функционирования нефрона, как посредника между внеклеточной жидкостью и внешней средой, механизм секреции мочи, осо-бенности ее поступления в почечные чашечки, лоханки, мочеточник, мочеиспускательный канал.

Патологическая анатомия

Изменения морфологической структуры почек при их воспалительном поражении и при дли-тельном протекании артериальной гипертен-зии.
  1. 4.       Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:

1. Научиться при помощи опроса и объективных методов исследования выявлять патологические симптомы при заболеваниях почек, анализировать их взаимосвязь, на этом основании формулировать вывод о характере заболевания, его протекании и тяжести.

2.  Ознакомиться с основными    методами    исследований    при    этих заболеваниях.

3.  Научиться трактовать результаты лабораторного исследования общего анализа мочи. ультразвукового исследования почек и мочевыделительных путей. биохимических маркеров воспаления и проявлений функциональной недостаточности почек.

4. Научиться при помощи ранее изученных методов врачебного исследования выявлять симптомы заболевания почек и мочевыделительных путей, оценивать их и группировать по общности, анализировать их взаимосвязь и последовательность появления и формулировать свое заключение.

4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин

Определение

Гломерулярная

болезнь почек (гломерулопатия)

Общее название заболеваний почечных клубочков

Гломерулонефрит

Заболевание инфекционно-иммунного патогенеза, характеризующееся двусторонним негнойным воспа-лением почек с преимущественным поражением клубочков.

Гломерулонефроз

Замещение почечных клубочков соединительной тканью.

Нефротический синдром

Осложнение болезни почек, которые характеризируется объединенением протеинурии>3,5г/л, гипо- и диспротеинемией, отеками и гиперлипидемией.

Пиелонефрит

Воспалительное, бактериальное заболевание чашечек и лоханок почек с рапространением просецца на канальцы и интерстициальную ткань.

Рефлюкс-нефропатия

Пузырно-уретральный рефлюкс, забрасывание мочи в верхние отделы мочевыделительных путей во время сокращения мочевого пузыря.

Симптомокомплекс, обусловленный нарушением основных функций почек вследствие прогрессирующего заболевания.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Основные причины возникновения острого и хронического гломерулонефрита.
2. Какие основные симптомы характерны для заболеваний почек?
3. В чем проявляется нарушение диуреза при заболеваниях почек?
4. Чем характеризуются почечные отеки, механизм их появления?
5. Перечислите основные синдромы при заболеваниях почек.
6. Чем характеризуется мочевой синдром, причины его появления?
7. Чем характеризуется нефротический синдром, причины его появления?
8. Чем характеризуется гипертензивный синдром, причины его появления?
9. Классификация гломерулонефритов.
10. Основные клинические симптомы острого гломерулонефрита.
11. Основные клинические формы хронического гломерулонефрита.
12. Чем характеризуется стадия почечной недостаточности?
13. Назовите основные симптомы пиелонефрита.

5. Содержание темы:

На занятии изучаются вопросы, касающиеся основных симптомов и синдромов при заболеваниях почек, а также симптоматологии острого и хрони-ческого гломерулонефрита и пиелонефрита. Сначала останавливаются на строении нефрона и деятельности почек, которая направлена ​​на регуляцию и поддержание постоянства внутренней среды — гомеостаза.

Общеклиническая семиотика заболеваний почек базируется на выясне-нии жалоб больного, анамнеза заболевания, общего анамнеза, анамнеза жизни, а также на данных, полученных при физикальном обследовании больного (осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации), и целого ряда вспомогательных исследо-ваний (лабораторных, ультразвуковых , рентгенологических, радиоиндикацион-ных, морфологических).

При выяснении паспортных данных обращается внимание на пол, возраст, национальность, место проживания больного. Эти данные имеют значение для постановки диагноза. Так, например, женщины в два раза чаще болеют пиелонефритом, нежели мужчины.

К жалобам при заболеваниях почек относятся жалобы на боль в поясничной области, которая обусловлена растяжением капсулы почек, спазмом мочеточника, воспалением околопочечной клетчатки, инфарктом почки; нарушение диуреза, которое проявляється: полиурией, полиурией с гипостенурией, олигоурией, никтурией, поллакиурией, дизурией; почечные отеки, которые локализируются чаще на веках, лице. может быть анасарка. Механизм их образования: имеет значение повышение проницаемости стенки сосудов, протеинурия, гипернатриемия, острая анурия.

Жалобы общего характера при заболеваниях почек: головная боль, общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, раздражительность, свербеж кожи.

Жалобы со стороны прочих органов и систем:

–     сердечно-сосудистой – боль в области сердца, задышка, удушье;

–     органов дыхания — кашель, задышка;

–     органов пищеварения — снижение аппетита, жажда, тошнота, блевота, проносы, боль в животе;

–     органов чувств – снижение и нарушение зрения.

Основные синдромы при заболеваниях почек:

I.     Мочевой синдром:

1. Протеинурия (до 3,5 г/сутки)

2. Эритроцитурия.

З. Лейкоцитурия.

4. Цилиндрурия.

II.    Нефротический синдром:

1. Отеки (стойкие, значительно выражены) .

2. Високая протеинурия (более 3,5 – 4,5 г/сутки).

З. Гипопротеинемия (ниже нормы в 1,5-2 раза, при норме 60-80 г/л).

4. Диспротеинемия (А/Г коэффициент 1,2).

5. Гиперхолестеринемия (13-15 ммоль/л и выще при норме 3,9-5,2 ммоль/л).

ІІІ.   Гипертензивный синдром:

– проявляется повышением артериального давления. В механизме возникновения имеет значение нарушение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Гломерулонефрит — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов почечных клубочков с наличием в той или иной степени выраженных изменений в канальцах, что является основой для термина «нефрит».

Этиология: в 90% предшествует вспышка инфекционного процесса (ангина, хронический тонзилит, катар верхних дыхательных путей, отиты, синуситы,скарла-тина, фурункулы, пневмония).

Инфекционный агент (стрептококк) вызывает повреждение клубочков (дена-турация белков), в ответ идет выработка антител, образуется комплекс анти-ген плюс антитело, который абсорбируется стенкой почечных канальцев, происхо-дит их повреждение.

Классификация гломерулонефрита

І. Острая форма:

а)    полисиндромный вариант (характеризируется ярко выраженной клинической симптоматикой, бурным протеканием);

б)   моносиндромний   вариант (характеризируется   вялым   протеканием,   часто проявляется только мочевым синдромом).

ІІ. Быстропрогрессирующая (подострая злокачественная форма):

А) доазотемическая стадия

Б) азотемическая стадия

III. Хроническая форма:

а) догипертензивная стадия

б) гипертензивная стадия

в) хроническая почечнаянедостаточность (с указанием степени).

Клиника острого нефрити

Возможны два варианта протекания:

1. Бурное начало, выраженность симптомов.

2. Моно-бессимптомный – постенное начало, нерезко выраженные клинические симптомы.

Жалобы: появление отеков, чаще на лице, утром, быстро нарастают. Связа-ны они с повышением проницаемости капилляров, увеличением альдостеро-на, АДГ.

Головная боль, тяжесть в голове – связано с повышением артериального давления и в ряде случаев – с повышением внутричерепного давления.

Нарушение зрения – возникает вследствие спазма сосудов и кровоизлияний в сетчатку.

Задышка (удушье) – результат сердечной недостаточности вследствие повышения АД, а также гидроторакса.

Боль в пояснице – наблюдается у 1/3 больных, обусловлен расстяжением капсулы почек, а также спастического характера вследствие выраженной гематурии.

Выделение мочи цвета «мясных помоев», малое количество мочи – олигурия, отсутствие мочи – анурия.

Общий осмотр – кожа бледная, лицо отекшее, вынужденное положение больного (полусидячее или сидячее вследствие задышки).

Температура нормальная или субфебрильная.

Со сторонысердечно-сосудистой системы — смещение верхушечного толчка влево за счет перегрузки левого желудочка вследствие повышения АД, смещение границы сердца влево по той же причине. Тоны сердца приглушены, брадикардия, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке, при значительном поражении сердечной мышцы — ритм галопы. Пульс — напряженный, замедленный.

Со стороны органов дыхания — при накоплении жидкости в плевральной полости притупление перкуторного тона, аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание. Может быть пневмония и бронхит.

Со стороны нервной системы — «драматическое» осложнение по Тарееву – почечная эклампсия, которая проявляется истощающей головной болью, тошнотой, блевотой, возбуждением, повышением сухожильных рефлексов, позитивным симптомом  Бабинского. Затем потеря сознания, судороги, расширение зрачков, непроизвольное отделение кала и мочи. Причина — ангиоспазм мозговых сосудов и отек мозга.

Дополнительные методы обследования:

Анализ мочи (протеинурия, микро-макрогематурия, цилиндрурия). Сначала олигурия (период наростания отеков), затем через 1-3 сут — полиурия.

Анализ крови — небольшой лейкоцитоз с лимфоцитопенией, ускорение СОЭ, гипопротеинемия.

Рентгенография — транссудат в плевральной полости, увеличение в размерах сердца.

AД — повышение систолического давления до 200-220 мм.рт.ст. (может быть и меньше), диастолическое давление 100-160 мм.рт.ст. — постоянное.

ЭКГ – перегрузка и гипертрофия левого желудочка, замедление АV проводимости (удлинение PQ), низкий вольтаж зубцов Р и R, снижение Т, смещение ST ниже изолинии.

Подострый злокачественный экстракапиллярный нефрит

(форма нефрита, которая быстро прогрессирует, подострый пролиферативный нефрит)

Характеризируется нефротическим синдромом, гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью.

Хронический нефрит

Может быть последствием острого нефрита (первично-хронический) или вторично-хронического без указания на острое начало заболевания.

Клиническая классификация хронического нефрита

  1. Латентная   форма   характеризируется   только мочевым синдромом
    (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).
  2. Нефротическая  форма  (отечно-альбуминурическая) характеризи-руется: отеками,   протеинурией,   гематурией,   вираженной   цилиндрурией,   гипо- и диспротеинемией, гиперхолестеринемией.
  3. Гипертензивная форма характеризируется  повышением артериального давления, невыраженными изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия).

4.    Смешанная   форма   характеризируется   сочетанием нефротической и гипертонической форм.

Пиелонефрит неспецифическое бактериальное воспаление стенок почечных лоханок, интертубулярного интерстиция с последующим поражением кровеносных сосудов и гибелью паренхимы почек.

Острый пиелонефрит. Этиология: кишечная палочка, стафилококк, протей.
Факторы, повышающие риск заболевания: аллергия, переутомление, гипо — авитаминозы, переохлаждение, беременность, нарушения уродинамики.
Патогенез: гематогенный и восходящий (урогенный) пути инфекции.

Клиника: общее тяжелое состояние больного, судороги, высокая темпе-ратура тела, потливость, боль в поясничной области, мышечное напряжение в этой области, положительный симптом Пастернацкого.

Анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия.

Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоре-нная СОЭ.

Хронический пиелонефрит. В большинстве случаев является следствием острого пиелонефрита. Пиелонефрит является инфекционно-воспалительным пора-жением слизистой оболочки чашечек и лоханок с переходом воспаления на интер-стициальную ткань и поражением кровеносных сосудов. Мочевой синдром при  пиелонефрите характеризуется неустойчивой незначительной протеинурией, ред-ко достигает 3 г в сутки, незначительной и неустойчивой эритроцитурией, значи-тельной лейкоцитурии, часто бактериурией. Лейкоциты в осадке мочи у здоровых людей выявляются в количестве 1-3 в поле зрения микроскопа.  Большое же количество лейкоцитов, которые покрывают все поле зрения микроскопа и дают значительный осадок в моче (пиурия), характерно для инфекционного воспаления мочевыводящих путей (почечных лоханок и чашечек — пиелита и пиелонефрита, мочевого пузыря — цистита, мочевых канала — уретрита.

Клинические формы :

1.  Латентная форма:  минимум клинических проявлений, общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия – перемежающегося характера.

2.    Рецидивирующая    форма.    Характеризируется чередованием перио-дов обострения и ремиссии, постоянные неприятные ощущения в поясничной области, периодическое значительное повышение температуры с судорогами. В моче: лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.

3.  Гипертензивная форма. Характеризируется повышением АД. Мочевой синдром не выражен.

4. Азотемическая форма (или стадия хронической почечной недостаточно-сти).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН — неминуемый исход большинства неизлечимых хронических заболеваний почек.

ХПН возникает вследствие постепенной гибели нефронов при любом про-гресссиирующем заболевании почек, связанном с нарушением их гомеоста-тических функций (белкового, углеводного и липидного обмена), развитием азоте-мии, нарушением кислотно-щелочного и водно-электролитного равновесия, развитием анемии, остеопатий, артериальной гипертензии и других проявле-ний. Единственным морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз.

Важной особенностью ХПН является то, что аж до развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. При ХПН выделяется моча с монотонно низкой относительной плотностью, подобной плазме крови (приблизительно 1010-1011). Олигоанурия развивается только в терминальной стадии ХПН, когда погибает более 90% действующих нефронов.

Основными причинами ХПН яаляются гломерулонефриты (приблизительно 70% случаев), пиелонефриты (почти 25% случаев) и прочие заболевания почек (5%).

С 2005 г. в Украине (после утверждения II съездом нефрологов Украины) для обозначения хронической почечной патологии применяется термин «хроническая болезнь почек (ХБП), объединяющий хронические поражения почек любой этиологии (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, мочекаменную болезнь и т.п.). В основу классификации ХБП положено изменения скорости клубочковой фильтрации, которая отражает главную функцию почек и содержание в крови креатинина. Простейшим методов определения скорости клубочковой фильтрации считается расчет по формуле Cockroft-Gault:

(140 – возраст в годах) х масса тела (кг)

СКФ (мл/мин) = ———————————————-

810 х креатинин крови (ммоль/л)

Классификация стадий ХХН и степеней ХПН

Стадия ХХН

Степень ХПН

СКФ мл/мин/1,73 м2

Уровень креатининв крови, ммоль/л

I

≥ 90

< 0,123

II

I

60–89

0,123–0,176

III

II

30–59

0,177–0,352

IV

III

15–29

0,353–0,528

V

IV

< 15

> 0,528

Кроме хронической, различают острую почечную недостаточность, то есть синдром, развивающийся в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной и характеризуется задержкой в крови продуктов, в норме выводятся с мочой. Как правило, оказывается стандартным сочетанием следующих симптомов: олигоанурия, гиперазотемией, нарушениями кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Основные причины острой почечной недостаточности делятся на преренальные, постренальные и ренальные Преренальная и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму почечной недостаточности. Наиболее простая и доступная классификация причин ОПН предложенная Е. М.Тареева.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОПН

1. Шоковая почка (травматический шок, кровотечение, тяжелая операционная травма, повреждения или распад ткани печени, поджелудочной железы, инфаркт миокарда и  прочие сосудистые катастрофы, ожоги, массивный гемолиз, септические аборты, стеноз вратаря и проч.).

  1. Токсическая почка (отравление нефротропными ядами — ртуть, пропиленгликоль, бертолетовая соль, сульфаниламиды, антибиотики, рентгенконтрастные вещества, органические растворители).
  2. Острая инфекционная (инфекционно-токсическая) почка (лептоспироз,-анаэробная инфекция).
  3. Сосудистая обструкция (почечные васкулиты, злокачественная АГ, тотальный некроз коркового слоя почек у беременных, пиелонефрит с некротическим папилитом).
  4. Острая обструкция мочевух путей (закупорка мочеточника камнем, опухолью, острая задержка мочи при аденоме предстательной железы).

Клиническое течение ОПН подразделяется на 4 периода:

1) период действия этиологического фактора;

2) период олигурии-анури, при котором суточный диурез составляет менее 300 мл (длительность– до 3-х недель);

3) период возобновления диуреза с фазой начального диуреза (когда количество мочи превышает 300 мл/сут) и с фазой полиурии (количество мочи 2-3л/сут);

4) период выздоровления, который начинается с момента нормализации азотемии.

О степени гиперазотемии судят по уровню креатинина и мочевины в плазме крови. Более достоверным является исследование уровня креатинина, что не зависит от питания больного и уровня белкового катаболизма и в норме составляет 0,072-0,123 ммоль / л.

В подтверждении заболеваний почек как воспалительного, так и иммунного происхождения большое значение придается общеклиническому анализу мочи и анализам мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Кроме этих исследований имеет значение исследование функции почек при ультразвуковом и биохимическом изучении изменений.

Указания для практической работы студентов на занятии

Интерпретация анализов мочи: общего, пробы по Нечипоренко и пробыЗимницкого

Общий анализ мочи

Для исследования общего анализа мочи обычно берут утреннюю порцию мочи и иногда суточную мочу. Взрослый человек в обычных условиях выделяет за сутки 1000-1700 мл мочи. Количество выделяемой мочи составляет 75-85% принятой жидкости. Колебания суточного диуреза в сторону его увеличения или уменьшения наблюдаются при различных физиологических и патологических состояниях. Увеличение суточного диуреза более 2000 мл — полиурия в норме может быть обусловлена ​​значительным употреблением жидкости, уменьшение потоотделения, употребление продуктов, содержащих большое количество воды и солей калия (арбузы, дыни), при эмоциональном возбуждении, при снижении температуры окружающей среды. В патологических условиях полиурия проявляется при рассасывании отеков, экссудатов, при хроническом нефрите в стадии сморщивания почек (компенсаторная полиурия). Выраженная полиурия наблюдается при сахарном и несахарном диабете. Уменьшение суточного количества мочи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.