Лечение хронического гломерулонефрита смешанная форма

Сравнительно редкое заболевание у детей, чаще встречается у подростков. Начало заболевания связывают с предшествующей вирусной инфекцией, персистенцией вируса гепатита В. Однако в большинстве случаев причина возникновения и обострений остаётся неизвестной.

Наиболее частый морфологический вариант — мембрано- пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит. Морфологическая картина характеризуется диффузной мезанги- альной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса с его интерпозицией между базальной мембраной клубочков и эндотелиальными клетками, что приводит к утолщению и двух- контурности базальных мембран.

Клиническая картина проявляется сочетанием нефротического синдрома с гематурией и/или артериальной гипертензией. Диагноз подтверждают биопсией почек.

Течение заболевания — прогрессирующее с упорной АГ, выраженной упорной протеинурией и ранним нарушением функции почек с развитием ХПН в течение 10 лет от начала заболевания. В некоторых случаях удаётся достичь клинической ремиссии. Рецидив заболевания может развиваться даже в пересаженной почке.

Лечение

Основные направления в лечении

•          Режим физической нагрузки.

•         Диетотерапия.

•         Симптоматическая терапия:

О антибактериальная терапия; О диуретические препараты; О антигипертензивные средства.

•         Патогенетическая терапия.

❖         Воздействие на процессы микротромбообразования:

—   антикоагулянтные препараты;

—   антиагрегантные препараты.

❖         Воздействие на иммунное воспаление:

—    глюкокортикоидные препараты;

—    цитостатические препараты.

Режим физической нагрузки

Постельный режим назначают на 7—10 дней только при состояниях, связанных с риском развития осложнений: сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии, острой почечной недостаточности. Длительный строгий постельный режим не показан, особенно при нефротическом синдроме, так как усиливается угроза тромбоэмболии. Расширение режима разрешают после нормализации АД, уменьшения отёчного синдрома и снижения макрогематурии.

Диетотерапия

Назначаемый стол — почечный № 7: малобелковый, низконатриевый, нормокалорийный.

Белок ограничивают (до 1 —1,2 г/кг за счёт ограничения белков животного происхождения) больным с нарушением функции почек при повышении концентрации мочевины и креатинина. У больных с НС белок назначают по возрастной норме. Ограничение белка проводят в течение 2—4 нед до нормализации показателей мочевины и креатинина. При бессолевой диете № 7 пищу готовят без соли. В продуктах, входящих в диету, больной получает около 400 мг хлорида натрия. При нормализации АГ и исчезновении отёков количество хлорида натрия увеличивают по 1 г в неделю, постепенно доводя до нормы.

Диета № 7 имеет большую энергетическую ценность — не менее 2800 ккал/сут.

Количество вводимой жидкости регулируют, ориентируясь на диурез предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (рвота, жидкий стул) и перспирацию (500 мл для детей школьного возраста). В специальном ограничении жидкости нет необходимости, так как на фоне бессолевой диеты жажды не бывает.

Для коррекции гипокалиемии назначают продукты, содержащие калий: изюм, курагу, чернослив, печёный картофель.

Стол № 7 назначают длительно при ОГН — на весь период активных проявлений с постепенным и медленным расширением диеты.

При ОГН с изолированной гематурией и сохранением функции почек диетические ограничения не применяют. Назначают стол № 5.

Симптоматическая терапия

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию проводят больным с первых дней заболевания при указании на предшествующую стрептококковую инфекцию. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллиново- го ряда (бензилпенициллину, аугментину4, амоксиклаву4), реже назначают макролиды или цефалоспорины. Длительность лечения — 2—4 нед (амоксициллин внутрь 30 мгДкгхсут) в 2—3 приёма, амоксиклав* внутрь 20—40 мгДкгхсут) в три приёма).

Противовирусная терапия показана, если доказана её этиологическая роль. Так, при ассоциации с вирусом гепатита В показано назначение ацикловира или валацикловира (валтрекс4).

Лечение отёчного синдрома

Фуросемид (лазикс4) относят к петлевым диуретикам, блокирующим калий-натриевый транспорт на уровне дистального канальца. Назначают внутрь или парентерально от 1—2 мг/кг до 3—5 мгДкгхсут). При парентеральном введении эффект наступает через 3—5 мин, при приёме внутрь — через 30—60 мин. Длительность действия при внутримышечном и внутривенном введениях — 5—6 ч, при приёме внутрь — до 8 ч. Курс от 1—2 до 10-14 дней.

Гидрохлоротиазид — 1 мгДкгхсут) (обычно 25—50 мг/сут, начиная с минимальных доз). Перерывы между приёмами — 3—4 дня.

Спиронолактон (верошпирон4) — натрийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. Назначают в дозе 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приёма. Диуретический эффект — через 2—3 дня.

Осмотические диуретики (полиглюкин4, реополиглюкин4, альбумин) назначают больным при рефрактерных отёках с нефро- тическим синдромом, при выраженной гипоальбуминемии. Как правило, применяют комбинированную терапию: 10—20% раствор альбумина в дозе 0,5—1 г/кг на приём, который вводят в течение 30—60 мин с последующим назначением фуросемида в дозе 1—2 мг/кг и выше в течение 60 мин в 10% растворе глюкозы4. Вместо альбумина может быть введён раствор полиглюкина или реополиглюкина из расчёта 5—10 мл/кг.

Осмотические диуретики противопоказаны больным ОГН с нефритическим синдромом, так как у них выражена гиперволемия и возможны осложнения в виде острой левожелудочковой недостаточности и эклампсии.

Лечение артериальной гипертензии

АГ при ОНС связана с задержкой натрия и воды, с гиперво- лемией, поэтому во многих случаях снижение АД достигают бессолевой диетой, постельным режимом и назначением фуросемида. Доза фуросемида может достигать 10 мг/кг в сутки при гипертонической энцефалопатии.

При ХГН и, реже, при ОГН используют гипотензивные препараты.

•         Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин под язык 0,25—0,5 мгДкгхсут) в 2—3 приёма до нормализации АД, амлодипин внутрь 2,5—5 мг 1 раз в сутки до нормализации

АД).

•         Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): эналаприл внутрь 5—10 мг/сут в 2 приёма, до нормализации АД, каптоприл внутрь 0,5—1 мгДкгхсут) в 3 приёма, до нормализации АД. Курс — 7—10 дней и более.

Одновременное использование этих препаратов нежелательно, так как может снижаться сократительная способность миокарда.

Патогенетическая терапия

Воздействие на процессы микротромбообразования

•         Гепарин натрия обладает многофакторным действием:

•            подавляет процессы внутрисосудистой, в том числе внутри-

клубочковой коагуляции;

оказывает диуретическое и натрийуретическое действие

(подавляет продукцию альдостерона);

обладает гипотензивным действием (снижает продукцию

вазоконстриктора эндотелина мезангиальными клетками);

оказывает антипротеинурическое действие (восстанавливает

отрицательный заряд на БМ).

Гепарин натрия назначают подкожно в дозе 150—250 МЕДкгхсут) в 3—4 приёма. Курс — 6—8 нед. Отмену гепарина натрия проводят постепенно путём уменьшения дозы на 500—1000 ME в сутки.

•  Дипиридамол (курантил4) обладает антиагрегантным и антитромботическим действием. Механизм действия курантила* связан с повышением содержания цАМФ в тромбоцитах, что препятствует их адгезии и агрегации; стимулирует выработку простациклина (мощного антиагреганта и вазодилататора); Он снижает протеинурию и гематурию, обладает антиоксидант- ным действием.

Курантил* назначают в дозе 3—5 мгДкгхсут) длительно — в течение 4—8 нед. Назначают в виде монотерапии и в комбинации с гепарином натрия, глюкокортикоидами.

Воздействие на процессы иммунного воспаления — иммуносупрессив- ная терапия

•         Глкжокортикоиды (ГК) — неселективные иммуносупрессанты (преднизолон, метилпреднизолон):

оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, уменьшая поступление воспалительных (нейтро- филов) и иммунных (макрофагов) клеток в клубочки, и тем самым тормозят развитие воспаления;

❖        подавляют активацию Т-лимфоцитов (в результате снижения продукции ИЛ-2);

❖        уменьшают образование, пролиферацию и функциональную активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов.

В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоночувствительный, гормонорезистентный и гормонозависимый варианты гломерулонефрита.

Преднизолон назначают по схемам в зависимости от клинического и морфологического варианта гломерулонефрита. При ОГН с НС преднизолон назначают внутрь из расчёта 2 мг/(кгхсут) (не более 60 мг) непрерывно в течение 4—6 нед, при отсутствии ремиссии — до 6—8 нед. Затем переходят на альтернирующий курс (через день) в дозе 1,5 мг/(кгхсут) или 2/3 лечебной дозы в один приём утром в течение 6—8 нед с последующим медленным снижением по 5 мг в неделю.

При стероидчувствительном НС последующий рецидив купируют преднизолоном в дозе 2 мг/(кгхсут) до получения трёх нормальных результатов анализа суточной мочи, с последующим альтернирующим курсом в течение 6—8 нед.

При часто рецидивирующем и гормонозависимом НС начинают терапию преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/(кгхсут) внутривенно троекратно с интервалом один день в течение 1—2 нед с последующим переходом на преднизолон ежедневно, а затем на альтернирующий курс. При часто рецидивирующем НС после 3—4-го рецидива возможно назначение цитостатической терапии.

•         Цитостатические препараты применяют при хроническом гло- мерулонефриге: смешанной форме и нефротической форме с частыми рецидивами или при гормонозависимом варианте.

•         Хлорамбуцил (лейкеран*) назначают в дозе 0,2 мгДкгхсут) в течение двух месяцев.

•               Циклофосфамид: 10—20 мг/кг на введение в виде пульстерапии 1 раз в три месяца или по 2 мгДкгхсут) в течение 8—12 нед.

•               Циклоспорин: 5—6 мгДкгхсут) в течение 12 мес.

•                Микофенолата мофетил: по 800 мг/м2 6—12 мес.

Цитостатические препараты назначают в сочетании с преднизолоном. Выбор терапии, комбинация препаратов и её длительность зависят от клинического, морфологического варианта и особенностей течения.

В зависимости от клинического варианта и острого и морфологического варианта хронического гломерулонефрита выбирают соответствующие схемы лечения.

Приводим возможные схемы лечения. При остром гломеру- лонефрите с нефритическим синдромом показано назначение антибактериальной терапии в течение 14 дней, диуретических препаратов, гипотензивных средств, а также курантила* и гепарина натрия.

При ОГН с нефротическим синдромом показано назначение диуретических препаратов (фуросемид в сочетании с осмотическими диуретиками) и преднизолона по стандартной схеме.

При ОГН с изолированным мочевым синдромом: антибиотики по показаниям, курантил* и в некоторых случаях гепарин натрия.

При ОГН с АГ и гематурией: диуретические, гипотензивные препараты, преднизолон по стандартной схеме и при отсутствии эффекта — подключение цитостатиков после проведения биопсии почек.

При ХГН (нефротической форме) патогенетическая терапия включает назначение преднизолона, диуретических пепаратов, курантила*, гепарина натрия. Однако при часто рецидивирующем течении или гормонорезистентности следует подключать цитостатические препараты. Схема и длительность их применения зависит от морфологического варианта гломерулонефрита.

При ХГН (смешанной форме) при обострении и наличии отёков назначают диуретики и гипотензивные препараты, в качестве иммуносупрессивной терапии назначают преднизолон в виде пульс-терапии с подключением циклоспорина.

Лечение осложнений

Гипертоническая энцефалопатия:

•         внутривенное введение фуросемида в больших дозах — до 10 мгДкгхсут);

•         внутривенное введение нитропруссида натрия 0,5—10 мкг/ (кгхмин) или нифедипин под язык 0,25—0,5 мг/кг каждые 4-6 ч;

•         при судорожном синдроме: 1% раствор диазепама (седуксена*) внутривенно или внутримышечно.

Острая почечная недостаточность:

•         фуросемид до 10 мгДкгхсут);

•         инфузионная терапия 20—30% раствором глюкозы* в небольших объёмах 300—400 мл/сут;

•         при гиперкалиемии — внутривенное введение кальция глюко- ната в дозе 10—30 мл/сутки;

•         введение натрия гидрокарбоната в дозе 0,12—0,15 г сухого вещества внутрь или в клизмах.

При нарастании азотемии выше 20—24 ммоль/л, калия выше 7 ммоль/л, снижении рН ниже 7,25 и анурии 24 ч показано проведение гемодиализа. Отёк лёгкого:

•         фуросемид внутривенно до 5—10 мг/кг;

•         2,4% раствор эуфиллина* внутривенно 5—10 мл;

•         коргликон внутривенно 0,1 мл на год жизни.

Латентный гломерулонефрит скрытен и коварен

Одним из самых опасных заболеваний почек является гломерулонефрит (ГН), а наибольшей коварностью отличается его латентная форма, так как длительное, почти бессимптомное протекание заболевания, ведет к его поздней диагностике и запоздалому началу лечения.

В результате заболевание латентным гломерулонефритом может привести к тяжелым последствиям – хронической форме почечной недостаточности (ХПН).

Заболевание поражает клубочки почек (гломерулы), играющие в организме роль фильтров крови перед поступлением жидкости в систему почечных канальцев. Заболевание чаще поражает обе почки, нарушая функцию очищения жидкости, в результате чего в мочу проникают компоненты (клетки крови и белки), которые нужны организму. Вместе с этим почки прекращают выведение из организма токсических продуктов обмена и жидкости.

Гломерулонефрит носит иммуновоспалительный характер и может быть отнесен к инфекционно-аллергической группе заболеваний, так как возникает из-за аллергии на инфекцию одновременно с неимунным повреждением почек. К числу провоцирующих факторов относятся:

  • непрерывное поступление антигена (в случае новообразований, хронического тонзилита, септического эндокардита, хронического алкоголизма или постоянного приема некоторых лекарственных средств);
  • особенности иммунной системы (неполноценность антител, несвоевременный их выброс или снижение их выработки);
  • неэффективность фагоцитоза с неполным или несвоевременным выведением циркулирующих иммунных комплексов.

Иногда заболевание вызывается аутоиммунным повреждением почечных клубочков аутоантителами (антителами на собственный орган) в результате:

  • длительного повышения активности системы простаноидов;
  • повышения содержания вазоактивных аминов;
  • активации системы гемостаза.

В отличие от других форм ГН латентный гломерулонефрит может годами протекать без серьезных симптомов и обнаруживаться, когда заболевание уже перешло в подострую, а еще чаще в хроническую фазу. Согласно одной из классификаций хронический гломерулонефрит подразделяется на:

  • первично-хронический (без зафиксированной острой стадии);
  • вторично-хронический (возникший после острого заболевания).

Латентная форма ГН чаще всего относится к первично-хроническому типу заболевания, которое может быть обнаружено:

  • до развития ХПН,
  • при наличии ХПН I-IV степени.

Как у любого хронического заболевания, у латентного гломерулонефрита могут наблюдаться фазы:

Особенно сложно диагностировать латентный ГН в состоянии ремиссии, когда степень активизации патогенного процесса является совершенно не очевидной.

Каждый из видов хронического ГН характеризуется разной степенью выраженности основных симптомов:

Наименее выражены симптомы у латентного гломерулонефрита. Эта форма имеет скрытный характер, иногда годами не вызывает жалоб и обнаруживается случайно при осмотре, диспансеризации, так как данная разновидность ГН проявляется только обнаружением в анализах мочи примеси крови, белков и лейкоцитов. В детстве и юности латентный ГН часто проявляется одним анемическим синдромом.

При латентном ГН отмечаются слабовыраженные симптомы:

  • легкое повышение артериального давления;
  • незначительная лейкоцитурия;
  • умеренная протеинурия;
  • небольшая гематурия.

Течение заболевания носит медленно прогрессирующий характер при длительном сохранении трудоспособности больного. Пациент нуждается в постоянном контроле изменения анализов мочи, так как прогноз течения заболевания ухудшается, если к протеинурии (белку в моче) присоединяется гематурия (кровь в моче).

Иногда для постановки правильного диагноза необходимо биопсическое исследование почек. Пункционную биопсию почек назначают:

  • при неясной этиологии мочевого синдрома;
  • при неясном происхождении нефротического синдрома;
  • при необходимости дифференцировать латентный ГН от других заболеваний выделительной системы (пиелонефрита или различных форм ГН).

Данные биопсии, указывающие на сегментарный и очаговый характер поражения клубочков, могут говорить о латентном течении начальной стадии диффузного первично-хронического ГН. Иногда дифференциация заболевания проводится на основе урологического исследования и радионуклидной ренографии, которые позволяют исключить пиелонефрит.

Латентный ГН в фазе обострения может быть принят за острый гломерулонефрит. Дифференциальными признаками латентной формы являются:

  • ранее зафиксированные заболевания почек;
  • изменения в моче в предыдущие годы;
  • сохранение этих изменений в течение года и больше;
  • усиление изменений в моче после инфекций, охлаждения, травм и операций.

Ранняя диагностика и точная дифференциация заболевания играют решающую роль в назначении адекватного лечения, которое зависит от клинической формы заболевания и фазы активности ГН.

Лечение латентного гломерулонефрита в период обострений рекомендуется проводить в стационарных условиях со строгим соблюдением распорядка дня, режима питания и c ограничением двигательной и умственной активности больного.

В стадии ремиссии особой диеты не требуется, достаточно ограничение потребления соли до 6-8 граммов в день. Лекарственные препараты также не применяются. Благотворное влияние на течение болезни оказывает пребывание летом на юге Украины, в Крыму или на Северном Кавказе, а также весной и осенью в условиях полупустыни Узбекистана или Туркмении.

В стадии обострения латентного ГН проводится лечение, аналогичное тому, которое рекомендуется больному с острой формой заболевания. Пациенту по показаниям прописываются:

  • антибиотики (бензилпенициллин, оксациллин, метициллин, эритромицин, олеандомицин);
  • производные 4-аминохинолина антигистаминные препараты (делагил, хингамин);
  • кровоостанавливающие средства;
  • гормональные препараты (преднизолон);
  • негормональные иммунодепрессанты (циклофосфамид, имуран);
  • противовоспалительные препараты (вольтарен);
  • гепарин;
  • производные индолуксусной кислоты (делагил, индометацин, метиндол, индоцид).

Лечение обострения длится полгода и дольше, поэтому следует помнить о возможных побочных эффектах длительного действия этих препаратов на желудочный тракт, состав крови и даже зрение.

При отсутствии обострений вопрос о ходе заболевания решается путем длительного врачебного наблюдения за пациентом для выявления:

  • увеличения суточного выделения белка с мочой;
  • появления крупнодисперсных фракций в уропротеинограмме;
  • ухудшения результатов концентрационной пробы и пробы Зимницкого;
  • повышения АД.

Наиболее характерными показателями прогрессирования латентного ГН является повышение содержания в крови:

Нарастает выделение с мочой:

  • электролитов,
  • продуктов азотистого обмена.

На ухудшение состояния больного указывает снижение:

  • почечного кровотока,
  • плазмотока,
  • клубочковой фильтрации.

Последние показатели измеряются безболезненными и безопасными для больного радиоиндикационными методами. Постоянный мониторинг течения заболевания позволяет во время реагировать на ухудшение состояния больного.

В профилактике обострений латентного ГН и ухудшений состояния пациента важную роль играет исключение тяжелого физического труда, работы на улице в холодное время и в сырых помещениях или горячих цехах. Желателен часовой отдых в постели в течение дня и обязательный постельный режим даже при легких формах простудных заболеваний, а при признаках обострения – лечение в стационаре.

Самый неблагоприятный прогноз имеет латентный ГН, выявленный в последние периоды терминальной стадии, когда почки принимают нефротический сморщенный вид. Если при диспансерном обследовании врачи диагностируют по протеинурии и увеличению скорости оседания эритроцитов раннюю стадию латентного ГН, протекающего без отеков и других видимых симптомов, прогноз лечения заболевания является достаточно благоприятным, а катастрофическое течение заболевания может быть предотвращено. Случаи полного выздоровления латентного ГН крайне редки, но современные методы лечения позволяют поддерживать трудоспособность больного и продлять его жизнь на период до тридцати лет. Еще два десятилетия назад этот показатель не превышал пятнадцати лет.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.