Биопсия печени осложнения


Оглавление [Показать]

Биопсию печени проводят для определения состояния органа, находящегося в процессе воспаления. Процедура заключается в том, что специальной иглой делают прокол кожи, подкожных тканей и печени, производят забор материала для исследования – небольшой кусочек органа (биоптат) длиной около 2см и диаметром 1 мм. Полученный фрагмент печени переносят на стекло и изучают под микроскопом. Иногда для постановки диагноза требуется биоптат большего размера, для чего проводят клиновидную биопсию – иссекают клиновидный участок печени.

Пункционная биопсия печени болезненна, может вызвать осложнения, поэтому проводить ее часто не рекомендуется. По этой причине существует избирательный подход к диагностической процедуре. В некоторых медицинских учреждениях биопсию проводят всем без исключения пациентам, зараженным гепатитом С, а в некоторых – только тем, у кого обнаружен вирус генотипа 1: эти пациенты лишь в 50% случаев успешно излечиваются интерферонами (в отличие тех, кто заражен вирусом генотипов 2 и 3), поэтому необходимо держать под контролем состояние печени и своевременно корректировать терапевтическую схему.

Не считается целесообразным назначение пункционной биопсии печени тем пациентам, у которых диагностирована запущенная форма болезни, т.к. процедура травматична и может ухудшить состояние больного. Диагностика и назначение лечения в этом случае проводится по результатам биохимического, общего анализа крови, анализа лейкоцитарной формулы.

Также нет необходимости в проведении биопсии печени после излечения гепатита С.

Перед началом процедуры врач обязан подробно проинформировать пациента о том, как будет проходить биопсия печени и какие осложнения могут возникнуть. Для точного обозначения участка для пункции в некоторых случаях назначают предварительное ультразвуковое исследование.

Проходит биопсия печени следующим образом:

  • пациент ложится на спину, закладывает за голову правую руку. Во время забора биоптата ему нужно сохранять неподвижность.
  • Для обеспечения психологического комфорта пациенту могут дать слабое седативное средство.
  • Место пункции перед процедурой дезинфицируют, обезболивают, после чего делают небольшой надрез и вводят через него иглу для биопсии, забирают небольшой фрагмент ткани печени.

После биопсии печени пациента еще четыре часа должны наблюдать, т.к. он может испытывать дискомфорт и боль, и ему может понадобиться обезболивающее. На протяжении как восьми часов после проведения процедуры пациенту не рекомендуется садиться за руль, возвращаться к деятельности, связанной с управлением сложными механизмами. Сутки после биопсии пациенту нельзя заниматься спортом. На протяжении недели после биопсии печени нельзя принимать аспирин и содержащие ацетилсалициловую кислоту препараты, средства против воспаления: мотрин, адвил, ибупрофен, напросин, индоцин.

Несмотря на то, что биопсия печени расценивается как небольшое хирургическое вмешательство, вероятность развития осложнений невелика – всего 1%: во время процедуры может быть произведен случайный прокол желчного пузыря, легких, почки или кишечника, в брюшную полость может попасть инфекция. Также есть случаи открытия кровотечения из печени. Для лечения проводят операцию или переливание крови. Вероятность летального исхода после биопсии печени – 0,1% (один случай на тысячу).

Если через трое суток после процедуры будет наблюдаться повышенная температура, появятся тошнота, озноб, слабость, проблемы с дыханием, острая боль в груди, печени, плече, брюшине, следует обратиться за медицинской помощью.

Кроме пункционной биопсии печени в некоторых случаях можно провести лапароскопическую или трансвенозную биопсию.

При лапароскопической биопсии в брюшной полости делают разрез, через него вводят трубку с камерой и врач, глядя на передающееся на монитор изображение, берет необходимые фрагменты печени. Лапароскопическая диагностика применяется в тех случаях, когда хотят изучить конкретный фрагмент из определенного участка органа.

Трансвенозная биопсия печени проводится, когда в брюшной полости есть жидкость или у пациента плохо сворачивается кровь: в вену на шее вводят катетер с иглой, продвигают его по венам к печени и проводят забор материала.


Для оценки результатов биопсии существует несколько способов. Наиболее распространенные:

  • метод Метавир. Разработан для интерпретации результатов биопсии больных гепатитом С. В ходе анализа устанавливают степень и стадию воспаления. В зависимости от степени указываются баллы – 0-4: «0» — воспаления нет, а баллы «3» и «4» – воспаление тяжелое. Стадия воспаления дает возможность сделать вывод о рубцевании и количестве фиброзной ткани в печени. Стадии фиброза также оцениваются по шкале 0-4: «0» — рубцов нет; «1» — рубцевание минимальное; «2» — рубцевание есть и оно вышло за пределы органа; «3» — распространяющийся мостовидный фиброз (участки, пораженные фиброзом, соединяются между собой); «4» — глубокое рубцевание или цирроз.
  • Метод Кнодель. По результатам биопсии присваиваются четыре отдельных балла, которые объединены в единый индекс. Первый компонент показателя указывает на мостовидный и перипортальный некроз, он измеряется по шкале 0-10. Еще два компонента индекса, отображающие портальное воспаление и некроз долей печени, изменяются в пределах 0-4. Комбинация этих показателей отображает степень воспаления печени: «0» –нет воспаления; «1-4» — воспаление минимально; «5-8» — воспаление небольшое; «9-12» — воспаление умеренно; «13-18» — воспаление значительно. Четвертый последний компонент отображает степень рубцевания органа в пределах 0-4 («0» рубцов нет – «4» цирроз и обширное рубцевание).

Данные литературы свидетельствуют о том, что число последствий биопсии печени в первые 10—15 лет ее широкого применения было значительно большим, чем в последующие годы.

Но основе весьма солидного материала (22 675 пункций), показано, что в среднем летальность при пункционной биопсии составляет 0,16—0,17%.

Наблюдали такие осложнения пункции печени — подкожная эмфизема, внутреннее кровотечение, гематома на месте биопсии, коллаптоидное состояние, рефлекторный парез кишечника), причем во всех случаях исход оказался благоприятный.

Особенно резко снизилось число осложнений после внедрения в прак­тику пункционной биопсии иглы Menghini. Этот автор на материале 10000 произведенных им пункций не отметил ни одного летального исхода н ни одного осложнения.

В современных условиях нежелательные последствия биопсии печени, а тем более летальные исходы могут наступать либо ни на неопытности оператора, либо при применении игл слишком больших размеров, других нарушениях техники пункции, либо, наконец, в результате игнорирования существующих противопоказаний к пункции, достаточно полно разработанных.

Противопоказания к биопсии печени основаны на анализе нежелательных последствий и при­чин их появления. Поэтому нужно кратко остановиться нежелательных последствиях биопсии печени и ее осложнениях.

Самым опасным осложнением биопсии печени кровотечение — субкапсулярное, в брюшную и плевральную полости. При биопсии кровотечения имели место в 0,2% случаев. Причиной кровотечений могут быть повреждение расширенных сосудов печени, нарушения свертываемости крови, а также прокол ангиомы печени и пузы­ри эхинококка.


Опасность кровотечения возрастает в геометрической прогрессии с увеличением диаметра иглы. Поэтому после введения в практику игл диаметром меньше 1 мм число такого рода осложнений резко снизилось. Однако, и при применении тонкой иглы может наступить смертельное кровотечение, если пункция про­изведена в полость, наполненную кровью. Так, Vido, Micek, Langer описан смертный случай после попадания пункционной иглы в раковый, узел.

Опасность кровотечения увеличивается также при пользовании игла­ми с заостренным концом, при удлинении внутрипеченочной фазы пунк­ции, а также при нарушениях свертываемости крови у больного (гипопротромбипемия, гипофибриногенемия, тромбоцитопения, удлинение вре­мени свертывания крови и времени кровотечения), что, как известно, ча­сто имеет место при длительных желтухах и тяжелых формах циррозов печени.

В целях предупреждения кровотечения больным рекомендуется на­значать перед пункцией витамины Р, С и К и в обязательном порядке производить определение основных показателей свертывающей системы крови (число тромбоцитов, протромбиновый индекс, время кровотечения и время свертывания крови).

Развившееся кровотечение требует срочного введения гемостатических средств и прежде всего — переливания крови. Если симптомы внутреннего кровотечения нарастают, необходимо произвести лапаротомию.

Вторым серьезным нежелательным последствием биопсии печени есть желчные и гнойные перитониты, наблюдающиеся в общем довольно редко. Чаще всего желчные перитониты возникают при пункции больных с длительными подпеченочными желтухами.

Для предупреждения этого осложнения во всех случаях, когда нельзя твердо исключить инфекцию желчных путей, до пункции и после нее целесообразно назначать антибиотики; развившееся воспаление брюшины может потребовать оперативного лечения.

Редким и обычно скоропреходящим последствием биопсии печени является пнев­моторакс.

Иногда после пункции развивается картина плеврального шока. Обычно причиной шока является недостаточная подготовка (психологическая и лекарственная) больных. При развитии шока или коллапса показаны анальгетики, седативные и сосудистые препараты; в тяжелых случаях — гемотрансфузии.

Из редких последствий биопсии печени следует назвать возможные проколы органов — легкого, кишечника, почки, желчного пузыря.

Частым, однако не опасным и скоропреходящим последствием биопсии печени являются боли. Они могут быть местными (в правом подреберье) и отра­женными (в подложечной области, в правом плече или над ключицей). Чаще всего боли появляются при плохой подготовке больного, повышен­ной возбудимости его, недостаточной анестезии или грубых манипуляциях. Никаких лекарственных средств, кроме назначения анальгетиков, обычно не требуется.

Биопсия печени (БП)– извлечение небольшого фрагмента тканей печени для установления или уточнения диагноза. БП может проводиться путем гистологического (тканевого), цитологического (клеточного) и бактериологического исследования. Основная ценность биопсии — это возможность довольно точно определить этиологию (причины) болезни, стадию воспаления печени, уровень ее повреждения и величину фиброза.

биопсия печени осложнения

Виды биопсии печени:

  • Чрескожная пункционная биопсия печени (ЧКБП);
  • Тонкоигольная аспирационная БП (ТИБП) под контролем УЗИ или КТ;
  • Трансюгулярная (трансвенозная) биопсия печени (ТВБП);
  • Лапароскопическая БП (ЛБП);

Готовиться к проведению этого диагностического мероприятия нужно заблаговременно, чтобы результаты были максимально точными и не было никаких последствий для организма.

Примерная схема действий такова:

  1. За семь дней до исследования желательно прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен, Ибупром, Аспирин), если врач не назначит иначе.
    Обязательно предупредить своего врача о приеме антикоагулянтов!
  2. За три дня до исследования нужно исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование (черный хлеб, молоко, сырые фрукты и овощи). При проблемах с пищеварением можно принимать ферменты, желательно принимать по 2–4 капсулы «Эспумизана», чтобы гарантировать отсутствие вздутия.
  3. Накануне процедуры последний прием пищи должен быть не позже 21:00 (легкий ужин). Чаще всего врачи рекомендуют сделать вечером очистительную клизму.
  4. В день операции у пациента берут общий анализ крови + свертываемость, делают контрольное УЗИ для окончательного определения места биопсии.
  5. Биопсия печени делается строго натощак. Если вы принимаете на регулярной основе лекарства, прием которых нельзя пропускать, проконсультируйтесь с доктором можно ли вам утром пить свои медикаменты.

ЧКБП делается всего за несколько секунд и делается под местной анестезией. Таким образом, процедура не причиняет особых неудобств и боли пациенту.

В настоящее время существуют две основные методики ее проведения:

  1. Классическим «слепым» методом, когда с помощью аппарата УЗИ просто выбирают место для проведения пункции;
  2. С помощью УЗИ или КТ контроля непосредственно за наведением пункционной иглы. Результативность чрескожной пункции печени под ультразвуковым контролем составляет 98,5%.

Для анализа берут образцы тканей печени длиною от 1–3 см и 1,2–2 мм в диаметре — это всего лишь около 1/50 000 от общей массы органа. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3–4 портальных трактов.

Чтобы правильно определить степень фиброза, берут столбик ткани более 1 см в длину. Однако, даже при соблюдении всех требований к взятию биопсийного материала, нужно иметь в виду, что это все же крошечный участок самого большого органа человека. Заключение гистолога базируется на изучении того малого по размеру образца, который можно захватить пункционной иглой. Не всегда по такому участку ткани можно сделать точные выводы о реальном состоянии печени в целом.

Такой вид исследования назначается при следующих состояниях:

  • Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) неясной этиологии;
  • Желтуха неясного происхождения;
  • Диагностика заболеваний вирусной природы (гепатиты A, B, C, D, E, TT, F, G);
  • Диагностика цирроза печени;
  • Исключение и дифференциальная диагностика сопутствующей патологии печени (аутоиммунные поражения, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени и др.);
  • Динамика лечения при вирусных гепатитах;
  • Диагностика опухолевых процессов в органе;
  • Контроль состояния печени после трансплантации и оценка состояния органа донора перед трансплантацией.

Противопоказания к такой диагностике могут быть абсолютными и относительными.

ниже правой диафрагмальной области

Наличие подтвержденной гемангиомы печени или другой сосудистой опухолиАллергические реакции на обезболивающие препараты Подтвержденная эхинококковая киста в печени Невозможность идентифицировать место биопсии

Осложнения

БП считается безопасной процедурой, когда выполняется опытным врачом. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации ветвей портальной вены. Такое осложнение встречается приблизительно в 0,2% и, как правило, возникает в течение первых 2 часов после биопсии.

Преходящая боль после процедуры встречается примерно у каждого 3 пациента. Чаще всего локализуется в правом верхнем квадранте живота, правом плече или в эпигастральной области. После назначения анальгетиков, как правило, боль быстро проходит.

Гемобилия может возникать между 1 и 21 днем после БП и проявляется болью, желтухой и меленой (дёгтеобразным стулом).

Наиболее высокий риск – перфорация толстой кишки, быстро распознается по содержимому иглы после БП. Перфорация других органов распознается при микроскопии биоптата.

Область введения иглы обезболивается при помощи местного анестетика. ТИБП позволяет получить материал для цитологического исследования при очаговых поражениях печени, в том числе злокачественной природы. Информативность исследования зависит от опыта морфолога, оценивающего полученный материал.

Необходимо помнить, что отсутствие атипичных клеток не позволяет в 100% исключить злокачественную природу поражения печени. Эта процедура безопасна для онкологических больных, так как исключает «рассеивание» атипичных клеток. Кроме того, ТИБП является безопасной при сосудистых и эхинококковых поражениях печени.

Предпочтительна для пациентов с нарушениями свертываемости крови либо находящихся на гемодиализе. Процедура ТВБП включает пункцию яремной вены, через которую под контролем флюороскопа вводится катетер в правую печеночную вену, и через катетер вводится игла для БП.

Процедура длится от 30 до 60 минут. Обязательно в ходе процедуры проводится электрокардиографический мониторинг, так как есть риск возникновения аритмий в то время, когда катетер находится в правом предсердии. Делают с применением местной анестезии. Во время проведения процедуры пациент может испытывать боль в правом плече или в месте биопсии.

ТВБП позволяет получить биоптат печени через сосудистую систему печени, что минимизирует риски кровотечения после процедуры.

Противопоказания

  1. Отказ пациента;
  2. Расширение внутрипеченочных протоков;
  3. Бактериальный холангит;
  4. Кистозные поражения;
  5. Нарушения коагуляции;
  6. Синдром Бадд-Киари (тромбоз печеночных вен);

Осложнения

Самое грозное осложнение ТВБП – массивное внутрибрюшинное кровотечение, может возникать в результате перфорации капсулы печени. Однако чаще встречается невыраженный болевой синдром после ТВБП. Остальные осложнения (абдоминальная боль, гематома шеи, пневмоторакс, дисфония и т. д.) встречаются менее чем в 1% случаев.

Проводится хирургами для диагностики различных патологических состояний брюшной полости, при асците неизвестной этиологии, для определения стадии опухолевого роста. Процедура проводится под общим наркозом.

Противопоказания

Выраженная сердечная и дыхательная недостаточность Отказ пациента
Бактериальный перитонит Выраженная коагулопатия
Кишечная непроходимость Выраженное ожирение
Обширная вентральная грыжа (брюшной стенки)

Осложнения при ЛБТ

Кровотечение, гемобилия, истечение асцитической жидкости, гематома передней брюшной стенки, разрыв селезенки, продленный болевой синдром, сосудистые реакции.

После биопсии необходимо около 2 часов лежать на правом боку, чтобы прижимать место пункции. В день проведения пункции печени необходимо строго соблюдать постельный режим, избегать употребления горячей пищи.

Легкий прием пищи разрешен через 2–4 часа после процедуры.

Для оценки результатов БП используются несколько различных методов. Метод Метавир часто используют для диагностики состояния печени больных гепатитом C, с его помощью выясняют насколько воспален и поражен орган. Метод Кнодель считается более точным и детальным, он позволяет определить уровень воспаления и степень поражения печени.

Отражает степень воспалительной активности (ИГА — индекс гистологической активности) и стадию хронизации гепатита (фиброз). Количественная шкала Knodell оценивает:

  • ступенчатые и мостовидные некрозы от 1 до 10 баллов;
  • внутридольковую дистрофию и фокальные некрозы от 1 до 4 баллов;
  • ВИПТ в зависимости от количества инфильтрированных портальных трактов (ПТ) в БТ от 1 до 4 баллов;
  • фиброз от 1 до 4 баллов.

По рекомендации автора требовалось суммировать индексы по 4 категориям, что давало количественную оценку так называемого индекса гистологической активности (ИГА, HAI).

Стадия фиброза печени по шкале МЕТАВИР оценивается по таким категориям:

Биопсия печени представляет собой прижизненное взятие фрагмента органа для последующего гистологического исследования. Главная цель биопсии — уточнить диагноз, когда неинвазивные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, КТ или МРТ не позволяют абсолютно точно судить о характере заболевания, его активности, степени изменения паренхимы и стромы органа.

Биопсию печени не принято проводить большому числу пациентов, хотя проблемы с печенью довольно распространены. Это связано с тем, что процедура болезненна и сопряжена с рядом осложнений в случаях, когда структура печеночной ткани сильно изменена. Кроме того, во многих случаях удается определить патологию с помощью лабораторных данных и инструментальных обследований, не прибегая к биопсии.

Если врач направил на такое исследование, значит, вопросы все еще остаются, и для их разрешения нужно в прямом смысле «заглянуть» в микроскопическую структуру органа, которая может дать большой объем информации касательно состояния клеток, интенсивности их размножения или некроза, характера соединительнотканной стромы, наличия фиброза и его степени.

проведение биопсии печени

В ряде случаев биопсия позволяет определить характер лечения и отследить эффективность уже назначенных препаратов, исключить или подтвердить опухолевую природу патологии, выявить редкие заболевания печеночной ткани.

Биопсия болезненна и может привести к осложнениям, поэтому показания к ней четко сформулированы и строго оцениваются для каждого пациента. Если есть риск нарушения работы печени после процедуры или опасных осложнений, то врач предпочтет из соображений безопасности для пациента от нее отказаться. В случае же, когда направление на биопсию передано пациенту, паниковать не стоит: биопсия еще не означает, что патологический процесс запущен или неизлечим.

Биопсия печени производится тем пациентам, которые уже прошли УЗИ, компьютерную или МР-томографию органа, в качестве уточняющего диагностического метода. Показаниями к ней считаются:

  • Хронические изменения воспалительного характера — для дифференциальной диагностики причины (алкоголь, вирусы, аутоиммунизация, лекарства), уточнения уровня активности воспаления;
  • Дифференциальная диагностика гепатита, цирроза и жирового гепатоза в клинически сложных случаях;
  • Повышение объема печени по неуточненной причине;
  • Желтуха невыясненной природы (гемолитическая или печеночная);
  • Склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз — в целях анализа изменений желчных путей;
  • Паразитарные инвазии и бактериальные инфекции — туберкулез, бруцеллез и др.;
  • Саркоидоз;
  • Цирроз печени;
  • Врожденные пороки развития органа;
  • Системные васкулиты и патология кроветворной ткани;
  • Патология обмена веществ (амилоидоз, порфирии, болезнь Вильсона-Коновалова) — для уточнения степени поражения печеночной паренхимы;
  • Новообразования печени — в целях исключения или подтверждения злокачественности процесса, метастатического характера опухолевых узлов, уточнения гистологического строения неоплазии;
  • Проведение противовирусного лечения — установление времени ее начала и анализ эффективности;
  • Определение прогноза — после пересадки печени, повторного инфицирования гепатотропными вирусами, при быстром прогрессировании фиброза и др.;
  • Анализ пригодности потенциальной донорской печени для пересадки.

Процедуру биопсии печени назначает консилиум врачей в составе онколога, гастроэнтеролога, инфекциониста, каждый из которых нуждается в уточнении диагноза для определения наиболее эффективной терапии. На момент определения показаний пациент уже имеет результаты биохимического анализа крови, ультразвукового и иных методов обследований, которые помогают исключить возможные риски и препятствия к назначению биопсии. Противопоказаниями считаются:

  1. Тяжелая патология гемостаза, геморрагический диатез;
  2. Гнойно-воспалительные изменения в животе, плевре, самой печени по причине риска диссеминации инфекции;
  3. Гнойничковые, экзематозные процессы, дерматит в точках предполагаемого прокола или разреза;
  4. Высокая портальная гипертония;
  5. Большое количество жидкости при асците;
  6. Расстройства сознания, кома;
  7. Психические заболевания, при которых затруднен контакт с пациентом и контроль им своих действий.

Перечисленные препятствия считают абсолютными, то есть при их наличии от биопсии придется отказаться категорически. В ряде случаев выявляются относительные противопоказания, которыми допустимо пренебречь, если польза от биопсии будет выше, нежели степень ее риска, либо они могут быть устранены к моменту планируемой манипуляции. К ним относятся:

  • Общие инфекции — биопсия противопоказана только до момента их полного излечения;
  • Сердечная недостаточность, гипертония до момента компенсации состояния больного;
  • Холецистит, хронический панкреатит, язва желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения;
  • Анемия;
  • Ожирение;
  • Аллергия на анестетики;
  • Категорический отказ обследуемого от манипуляции.

Биопсия печени без УЗ-контроля противопоказана при имеющихся локальных опухолеподобных процессах, гемангиомах, кистозных полостях в паренхиме органа.

Пункционная биопсия печени не требует госпитализации и чаще всего выполняется амбулаторно, однако в случае, если состояние пациента вызывает опасения или высок риск осложнений, его помещают в клинику на несколько дней. Когда для получения ткани печени недостаточно пункции, а требуются другие пути забора материала (лапароскопия, к примеру), то пациент госпитализируется, а процедуру проводят в условиях операционной.

Перед биопсией в поликлинике по месту жительства можно пройти необходимые обследования, включая анализы, — кровь, моча, коагулограмма, анализы на инфекции, УЗИ, ЭКГ по показаниям, флюорография. Часть из них — анализ крови, коагулограмма и УЗИ — будут продублированы непосредственно перед взятием печеночной ткани.

При подготовке к пункции врач разъясняет больному ее смысл и цель, успокаивает и оказывает психологическую поддержку. В случае сильного беспокойства назначаются успокоительные средства до и в день обследования.

После биопсии печени специалисты не разрешают садиться за руль, поэтому после амбулаторного исследования пациенту следует заранее продумать, как он доберется домой и кто из близких сможет его сопроводить.

Анестезия — непременное условие биопсии печени, для выполнения которого пациент в обязательном порядке поясняет врачу, нет ли у него аллергии на анестетики и другие лекарственные средства. Перед исследованием больной должен быть ознакомлен с некоторыми принципами подготовки к биопсии:

  1. не менее, чем за неделю до обледования отменяются антикоагулянты, антиагреганты и постоянно принимаемые нестероидные противовоспалительные средства;
  2. за 3 дня до процедуры нужно сменить рацион, исключая продукты, провоцирующие вздутие живота (свежие овощи и фрукты, выпечка, бобовые, хлеб);
  3. за день перед исследованием следует исключить посещение сауны и бани, горячие ванну и душ, поднятие тяжестей и выполнение тяжелого физического труда;
  4. при вздутии живота принимаются ферментные препараты и средства, уменьшающие газообразование (эспумизан, панкреатин);
  5. последний прием пищи не менее, чем за 10 часов до биопсии;
  6. вечером накануне положена очистительная клизма.

Выполнив вышеперечисленные условия, обследуемый принимает душ, переодевается и ложится спать. Утром в день процедуры он не ест, не пьет, еще раз сдает анализ крови, проходит УЗИ, медсестра измеряет артериальное давление и пульс. В клинике пациент подписывает согласие на проведение исследования.

В зависимости от способа забора ткани на исследование выделяют несколько вариантов биопсии печени:

  • Пункционная;
  • Инцизионная:
  • Посредством лапароскопии;
  • Трансвенозная;
  • Тонкоигольная.

Чрескожная пункционная биопсия печени требует местного обезболивания и занимает считанные секунды. Она проводится вслепую, если место прокола определяют при помощи ультразвука, а бывает контролируемой — посредством ультразвука либо компьютерного томографа, которые на протяжении процедуры «следят» за ходом иглы.

Для гистологического анализа берут столбики ткани толщиной пару миллиметров и до 3 см длиной. Информативным будет такой фрагмент паренхимы, в котором микроскопически удастся определить не менее трех портальных трактов. Для оценки выраженности фиброза длина биоптата должна быть не менее 1 см.

Поскольку взятый для исследования фрагмент составляет очень маленькую часть от всего объема печени, то и заключение морфолога будет касаться именно его, поэтому точные выводы о характере изменения целого органа удается получить не всегда.

Чрескожная биопсия показана при неуточненной желтухе, необъяснимом увеличении селезенки и печени, наличии вирусного поражения, циррозе органа, при опухолях, а также для контроля проводимого лечения, состояния печени перед и после пересадки.

Препятствием к пункционной биопсии могут стать нарушения гемокоагуляции, перенесенные ранее кровотечения, невозможность трансфузии крови пациенту, диагностированная гемангиома, киста, категорическое нежелание обследоваться. При сильном ожирении, накоплении в животе жидкости, аллергии на анестетики вопрос целесообразности биопсии решается индивидуально.

Среди осложнений пункции печени различают кровотечения, боль, прободение стенки кишечника. Кровотечение может развиться сразу же или в ближайшие пару часов после манипуляции. Болезненность — частый симптом  чрескожной биопсии, который может потребовать применения анальгетиков. Вследствие травмы желчных путей в пределах трех недель с момента пункции может развиться гемобилия, проявляющаяся болезненностью в подреберье, пожелтением кожи, темным цветом кала.

Техника чрескожной биопсии включает несколько этапов:

  1. Укладывание обследуемого на спину, правая рука — за головой;
  2. Смазывание места прокола антисептиками, введение анестетика;
  3. В 9-10 межреберье делается прокол иглой на глубину около 4 см, в шприце набран физраствор, который проникает в ткани и предотвращает попадание в иглу постороннего содержимого;
  4. Перед взятием биоптата пациент делает вдох и задерживает дыхание, врач отводит поршень шприца до упора вверх и быстро вкалывает иглу в печень, при этом нужный объем ткани набирается за пару секунд;
  5. Быстрое извлечение иглы, обработка кожи антисептиком, наложение стерильной повязки.

После пункции больной возвращается в палату, а через два часа ему положено сделать контрольное ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в отсутствии жидкости в месте проколов.

При аспирации ткани печени пациенту может быть больно, поэтому после обработки кожных покровов антисептиком вводится местный анестетик. Этот вид биопсии позволяет взять ткань для цитологического исследования, может применяться для уточнения природы локальных образований, в том числе — опухолевых узлов.

Аспират-биопсия печени является наиболее безопасным способом взятия ткани у онкобольных, поскольку она исключает диссеминацию раковых клеток по соседним структурам. Также аспират-биопсия показана при сосудистых изменениях и печеночном эхинококкозе.

Пациент при аспирации ткани печени ложится на спину или левую сторону, точку прокола кожи смазывается антисептиком, проводится местное обезболивание. Строго под контролем ультразвука либо аппарата КТ намечается путь введения иглы, на коже производится маленький разрез. Игла проникает в печень также при визуализации ультразвуком или рентгеновским излучением.

Когда игла достигла планируемой области, к ней фиксируют аспиратор, заполненный физраствором, после чего врач делает аккуратные поступательные движения и набирает ткань. В завершении процедуры иглу извлекают, кожу смазывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. До перевода пациента в палату ему необходим контрольный ультразвуковой осмотр.

трансвенозная биопсия печени

Еще одним способом получения печеночной ткани является трансвенозная биопсия, которая показана при расстройствах гемостаза, лицам на гемодиализе. Суть ее заключается во введении катетера непосредственно в печеночную вену через яремную, что сводит к минимуму вероятность кровотечения после манипуляции.

Трансюгулярная биопсия длительна и занимает по времени до часа, в обязательном порядке в течение всей процедуры проводится ЭКГ-мониторинг из-за риска нарушений ритма сердца. Манипуляция требует местного обезболивания, но пациенту все равно может быть больно в области правого плеча и зоны прокола печени. Эта болезненность чаще кратковременна и не нарушает общего состояния.

Поводами к трансвенозной биопсии считают тяжелые расстройства свертывания крови, большое количество асцитической жидкости в животе, высокая степень ожирения, диагностированная гемангиома, неудачная предыдущая попытка тонкоигольной биопсии.

Препятствием к данному виду биопсии являются кисты, тромбоз вен печени и расширение внутрипеченочных желчных ходов, бактериальный холангит. Среди последствий наиболее вероятны внутрибрюшинные кровотечения при прободении капсулы органа, значительно реже — пневмоторакс, болевой синдром.

При выполнении трансвенозной биопсии обследуемый ложится на спину, после обработки кожи и введения анестетика над яремной веной производится рассечение кожи, куда помещается сосудистый проводник. Под контролем рентгеновского излучения контролируется продвижение катетера внутри сосуда, в полости сердца, нижней полой вене к правой печеночной.

В момент движения проводника внутри сердца может нарушиться его ритм, а при заборе материала из органа может стать больно в правом плече и подреберье. После аспирации ткани иглу быстро извлекают, место рассечения кожи обрабатывают спиртом или йодом и укрывают стерильной салфеткой.

лапароскопическая биопсия печени

Лапароскопическая биопсия проводится в операционной при диагностике патологии брюшной полости, неуточненном накоплении жидкости в животе, гепато- и спленомегалии без выясненной причины, в целях установления стадии злокачественных опухолей. Этот вид биопсии предполагает общий наркоз.

Лапароскопическая биопсия печени противопоказана при тяжелой недостаточности сердца и легких, непроходимости кишечника, воспалении брюшины бактериальной природы, тяжелом нарушении гемокоагуляции, сильном ожирении, крупных грыжевых выпячиваниях. Кроме того, от процедуры придется отказаться, если сам пациент категорически против исследования. В числе осложнений лапароскопии — кровотечение, попадание компонентов желчи в кровь и желтуха, разрывы селезенки, длительная боль.

Техника лапароскопической биопсии включает небольшие проколы или разрезы стенки живота в местах введения лапароскопического инструментария. Образцы тканей хирург берет с помощью биопсийных щипцов или петли, ориентируясь на картинку с монитора. Перед извлечением инструментов кровоточащие сосуды коагулируются, а в завершение операции раны ушиваются с наложением стерильной повязки.

Инцизионная биопсия в самостоятельном виде не проводится. Она целесообразна в процессе операций по поводу новообразований, метастазов в печень как один из этапов хирургического вмешательства. Участки печени иссекаются скальпелем или коагулятором под контролем глаза хирурга, а затем направляются в лабораторию для исследования.

Вне зависимости от способа забора ткани, после манипуляции пациенту предстоит около двух часов провести лежа на правом боку, прижимая место прокола для предупреждения кровотечения. На место пункции прикладывается холод. В первые сутки показан постельный режим, щадящее питание, исключающее горячие блюда. Первый прием пищи возможен не ранее, чем спустя 2-3 часа после биопсии.

В первый день наблюдения после процедуры пациенту каждые 2 часа измеряют давление и частоту сокращений сердца, регулярно берут анализы крови. Через 2 часа и спустя сутки необходимо контрольное ультразвуковое исследование.

Если после биопсии не возникло осложнений, то на следующий день обследуемый может отправиться домой. В случае лапароскопии продолжительность госпитализации определяется видом операции и характером основного заболевания. В течение недели после исследования не рекомендуется поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом, посещать баню, сауну и принимать горячую ванну. Прием антикоагулянтов возобновляется также спустя неделю.

Результаты биопсии печени можно получить после детального микроскопического изучения ее структуры и клеток, которое будет отражено в заключении патоморфолога или цитолога. Для оценки состояния печеночной паренхимы применяют две методики — Метавир и шкалу Кнодель. Метод Метавир целесообразен при поражении печени вирусом гепатита С, шкала Кнодель позволяет детально изучить характер и активность воспаления, степень фиброза, состояние гепатоцитов при самой разной патологии.

При оценке печеночного биоптата по Кнодель высчитывается так называемый индекс гистологической активности, отражающий выраженность воспаления в паренхиме органа, и определяется степень фиброза, указывающая на хронизацию и риск цирротического перерождения печени.

В зависимости от числа клеток с признаками дистрофии, площади некрозов, характера воспалительного инфильтрата и его выраженности, фиброзных изменений рассчитывается суммарное число баллов, определяющее гистологическую активность и стадию фиброзирования органа.

По шкале Метавир оценивается выраженность фиброза в баллах. Если его нет, то в заключении будет стадия 0, при разрастании соединительной ткани в портальных трактах — стадия 1, а если она распространилась за их пределы — стадия 2, при выраженном фиброзе — стадия 3, выявленный цирроз со структурной перестройкой — самая тяжелая, четвертая стадия. Таким же образом в баллах от 0 до 4 выражается степень воспалительной инфильтрации паренхимы печени.

Результаты гистологической оценки состояния печени можно получить через 5-10 дней после процедуры. Лучше не паниковать, не искать ответы самостоятельно в интернете на возникшие в связи с заключением вопросы, а отправиться к врачу, направившему на биопсию, за разъяснениями.

Отзывы пациентов, перенесших биопсию печени, чаще положительны, так как процедура, проведенная с правильной оценкой показаний и противопоказаний, переносится хорошо и крайне редко дает осложнения. Обследуемые отмечают почти полную безболезненность, которая достигается местной анестезией, однако чувство дискомфорта может сохраняться около суток после биопсии. Гораздо мучительнее, по отзывам многих, ожидать результат патоморфолога, который способен как успокоить, так и побудить врача к активной лечебной тактике.

Летальность после биопсии, по статистическим данным, составляет около 0,01% (табл. 3-3). Раз­витие осложнений наблюдается у 0,06—0,32% боль­ных .

На протяжении 17 лет в Royal Free Hospital прове­дено около 8000 пункционных биопсий печени; смер­тельный исход наблюдался только в 2 случаях: у боль­ного с гемофилией и у больного с острым вирусным гепатитом . Несмотря на низкую летальность и невысокую частоту осложнений, биопсию печени следует выполнять только в том случае, если боль­ной может рассчитывать на пользу от полученной информации и если эту информацию нельзя полу­чить неинвазивными методами исследования.

Плеврит и перигепатит

На следующий день после биопсии может выс­лушиваться шум трения брюшины или плевры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложне­ние не имеет, боли облегчаются приёмом анальге­тиков. При рентгенографии грудной клетки можно выявить незначительный пневмоторакс.

Кровотечение

В недавно проведённой серии из 9212 биопсий кровотечение со смертельным исходом наблюда­лось у 10 (0,11%) больных, несмертельное крово­течение — у 22 (0,24%) . К факторам риска кровотечения относятся злокачественная опухоль, пожилой возраст, женский пол и многократные

Таблица 3-3. Летальность при пункционной биопсии печени

Страна

Год

Ссылка

Количество биопсий

Летальность, %

США

1953

20016

0,17

Европа (совокупные данные)

1964

23 382

0,01

Германия

1967

80000

0,015

Италия

1986

68 276

0,009

США

1990

9 212

0,11

1. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249:1020.

2. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249: 1062.

3. Thaler. Wien. Klin. Wschr. 1964; 29:533.

4. Lindner. Dtsch. Med. Wschr. 1967; 92:1751.

5. Piccinino. J.Hepatol. 1986; 2:165.

6. McGill. Gastroenterology 1990; 99:1396.

 попытки биопсии. Частота осложнений выше у больных с заболеваниями крови, чем у больных с патологией печени. Кровотечение обычно разви­вается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно, оно обуслов­лено не нарушением свёртывания крови, а други­ми факторами, например концентрацией факто­ров свёртывания в паренхиме печени и недоста­точным механическим сдавлением пункционного канала эластичной тканью печени .

Кровь обычно в течение 10—60 с тонкой струй­кой вытекает из пункционного отверстия; общая кровопотеря составляет 5—10 мл. Серьёзное кро­вотечение происходит обычно в брюшную полость, однако при ранении межрёберной артерии возмож­но внутригрудное кровотечение. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации рас­ширенных воротной или печёночных вен или ати­пично расположенных артерий. Избежать случай­ного ранения магистрального внутрипеченочного сосуда невозможно. В некоторых случаях повреж­дение печени является следствием глубокого вдо­ха во время межрёберной пункции.

Перфорация капсулы с внутрибрюшным крово­течением может осложнять трансъюгулярную био­псию печени.

Если кровотечение не останавливается спонтан­но, прибегают к ангиографии с эмболизацией, кото­рая обычно оказывается успешной (рис. 3-6 и 3-7).

При выраженном гемотораксе, как правило, эф­фективны гемотрансфузии и дренаж плевральной полости.

Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.

Внутрипеченочные гематомы

Частота внутрипеченочных гематом, выявляемых при УЗИ через 2—4 ч после биопсии, составляет около 2% |20]. Этот показатель, вероятно, зани­жен, так как гематомы в течение первых 24—48 ч остаются изоэхогенными и не обнаруживаются при УЗИ. Через 1 сут после биопсии гематомы (обычно бессимптомные) выявляют у 23% боль­ных . С развитием гематом связывают ли­хорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увели­чением печени и уплотнением в правом подребе­рье, определяемом при пальпации. Гематомы мож­но выявить в артериальной фазе динамической КТ в виде треугольных сегментов повышенной плотности. В некоторых случаях в этой же фазе видны дистальные ветви воротной вены. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.

Рис. 3-6. Компьютерная томограмма через 4 ч после био­псии у больного с метастазами в печень и желтухой. Видно кровоизлияние в печень и вокруг неё.

Рис. 3-7. Печёночная артериограмма того же больного, по­лученная методом дигиталисной субтракционной ангиог­рафии (см. рис. 3-6). Выявлен источник кровотечения око­ло печени (указан стрелкой), подвергшийся позднее успеш­ной эмболизации через печёночную артерию.

Гемобилия

Гемобилия является следствием кровотечения в жёлчный проток из повреждённой печёночной ар­терии или вены (рис. 3-8). Признаками гемобилии

Рис. 3-8. Гемобилия вследствие пункционной биопсии пе­чени. Линейные дефекты наполнения в общем жёлчном протоке при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

являются жёлчная колика, сопровождающаяся уве­личением и болезненностью печени, а иногда и увеличением жёлчного пузыря . Диагноз под­тверждается при УЗИ или эндоскопической ретрог­радной холангиопанкреатографии. Возможно проведение эмболизации печёночной артерии, од­нако чаще наблюдается спонтанное разрешение.

Артериовенозная фистула

Формирование артериовенозной фистулы, выяв­ляемой при печёночной артериографии, осложняет биопсию печени в 5,4% случаев (рис. 3-9 и 3-10) . Как правило, необходимо хирургическое лечение, однако могут оказаться успешными консервативные мероприя­тия, включающие внутривенное введение раство­ров, назначение антибиотиков и наблюдение в от­делении интенсивной терапии .

Пункция других органов

При биопсии печени возможна случайная пунк­ция почки или толстой кишки, которая редко имеет клиническое значение.

Инфекция

Транзиторная бактериемия наблюдается относи­тельно часто, особенно у больных с холангитом. Сепсис развивается реже; при посевах крови обыч­но обнаруживают Escherichia coli. Септические осложнения у больных с пересаженной печенью и выключенной по Ру петлёй тощей кишки наблю­даются не чаще, чем у больных с холедохохоледохоанастомозом .

Карциноидный криз

Это осложнение может возникнуть после чрес­кожной биопсии .

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *