Билиарный гепатит что это такое

Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)

Современное представление о внутринеченочном холестазе

Нарушение оттока желчи из внутрипеченочных желчных ходов, клинически выражающееся желтухой и зудом, а биохимически повышением билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, имеет различные обозначения.

«Внутрипеченочная билиарная обструкция» , «внутрипеченочная обструктивная желтуха» , «внутрипеченочная закупорка» — эти термины предполагают наличие механического препятствия. «Холангиолит» подчеркивают существование воспалительного процесса в холангиолах.

Обозначение «периацинозный гепатит» применимо для специфической локализации воспалительных изменений, которая имеется только в исключительных случаях.

Однако во многих наблюдениях механическое препятствие, так же как и воспалительный процесс определенной локализации, обнаружить не удается. В последние 20 лет благодаря углублению представлений о механизмах секреции желчи и субмикроскопических изменениях в гепатоците наибольшее распространение получил термин «внутрипеченочный холестаз» .

Внутрипеченочный холестаз, проявляющийся скорее функционально, чем структурно, может быть преобладающим синдромом или составной частью печеночного заболевания. Исходя из этого, Н. Е. Mac Mahon (1958) выделяет билиарную и гепатоцеллюлярную форму внутрипеченочного холестаза.

Внутрипеченочный холестаз становится результатом патологических процессов в желчных канальцах или вокруг них. Наряду с нарушением метаболизма желчных кислот существенное значение в развитии внутрипеченочного холестаза придают иммунным реакциям.

Билиарная болезнь печени — этиология. Причины внутрипеченочного холестаза окончательно не установлены. Существенное место занимают лекарственные холестазы. Наиболее часто холестаз возникает после приема хлорпромазина и других препаратов фенотиазинового ряда—аминазина, тизерцина, пропазина .

Внутрипеченочный холестаз, вызванный арсфенамином, аминазином, сульфаниламидными противодиабетическими препаратами, диуретиками, антибиотиками, парааминосалициловой кислотой, сопровождается аллергическими реакциями и портальной инфильтрацией и поэтому получил название аллергического холестаза .

В случаях внутрипеченочного холестаза, вызванного метилтестостероном , норэтандролоном , аллергические реакции и портальная инфильтрация не возникают. Это повреждение было названо простым неаллергическим холестазом.

Известны случаи заболевания, вызванного приемом хлорпромазина и ПАСК, но без клеточной инфильтрации портальных трактов. У некоторых больных, умерших от прогрессирующего холестаза хлорпромазиновой этиологии, портальные тракты оставались интактными. Это позволило Н. Popper, F. Schaffner (1964) предположить, что воспаление и холестаз — не связанные между собой процессы.

Известное место в возникновении холестаза отводится эндокринным нарушениям, развивающимся во время беременности и менопаузы .

Патогенез желтухи беременных связывают с эндокринно обусловленным сгущением желчи, что, по-видимому, бывает и в менопаузе. Другую возможную причину усматривают во влиянии метилированных андрогенов, уровень которых при этих состояниях повышается. В ряде случаев мы проследили связь внутрипеченочного холестаза с тиреотоксикозом.

Больной Л., 54 лет, поступил в клинику 16.09.66 г. с жалобами на мучительный кожный зуд, похудание на 8 кг, резкую слабость. Кожный зуд появился в мае 1966 г., лечился у дерматолога. В июне присоединилась слабость, больной похудел.

Проводилось тщательное обследование в туберкулезном и онкологическом диспансерах, обнаружено лишь повышение билирубина.

Больной пониженного питания (рост 169 см, масса тела 56 кг), склеры желтушны. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, плотная, с загругленным краем, болезненная. СОЭ увеличена до 33 мм/ч. Билирубин 32,2 мкмоль/л (1,88 мг%), реакция прямая, холестерин 11,5 ммоль/л (442 мг%), b-липопротеиды 9,7%, липопротеиды 90,3%, р/а 9,31, ЩФ 7 ед., общий белок 97,1 г/л, альбумины 52,7%, глобулины: g—9,7%, a 2—8,4%, р —16,2%, у—17,3%.

В пунктате печени — несколько долек печеночной ткани. Балки нерезко утолщены, в них часто встречаются клетки с большими ядрами, двух-, трехъядерные клетки. Видны участки мелкокапельной жировой инфильтрации, местами внутри долек наблюдается довольно интенсивная лимфоидно-лейкоцитарная инфильтрация, лейкоциты обнаружены также в стенках отдельных желчных протоков.

В некоторых участках паренхимы видны желчные тромбы. Проведено лечение преднизолоном по 40 мг/сут с постепенным уменьшением дозы, на фоне которой через 1 мес снизился билирубин, уменьшились b-липопротеиды, но оставался мучительный кожный зуд. Лечение глюкокортикоидными гормонами осложнилось стероидным диабетом, в связи с чем было прекращено.

В течение последующего года оставались мучительный кожный зуд, желтуха, похудел еще на 10 кг. Обследовался в различных стационарах. Наконец, в июне 1968 г. была диагностирована струма II степени и произведена резекция щитовидной железы.

Через неделю после операции исчезли желтуха, зуд, начал быстро прибавлять массу тела. При осмотре 09.10.68 г. легкая иктеричность склер, «печеночные» ладони, масса тела 68 кг, печень выступает на 3 см, умеренно плотная, безболезненная, селезенка не увеличена.

Билирубин сыворотки крови 6,1 мкмоль/л (0,36 мг%), реакция непрямая, холестерин 8,1 ммоль/л (312 мг%), ЩФ 2,5 ед., протеинограмма нормальная. В течение последующих 4 лет наблюдения самочувствие больного хорошее, жалоб не предъявлял, масса тела увеличилась до 72 кг, биохимические показатели оставались без изменений.

Таким образом, у данного больного тиреотоксикоз в начале проявился преимущественно холестатическим поражением печени, что чрезвычайно затрудняло его диагностику. Полное исчезновение симптомов внутрипеченочного холестаза после струмэктомии и безуспешность какой-либо другой терапии свидетельствуют об этиологической роли тиреотоксикоза в развитии холестаза.

Некоторые клиницисты в настоящее время считают, что в ряде случаев в развитии холестаза виновен вирусный гепатит . Диагностика основывается на холестатическом эпизоде и остром начале заболевания.

А. С. Логинов (1977) обнаружил HBsAg у 12% и антитела к нему у 18% больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом. Это дало автору основание полагать, что только в отдельных и весьма немногочисленных случаях причиной внутрипеченочного холестаза является вирус гепатита В.

Билиарная болезнь печени — патогенез. Современные представления о механизме холестаза тесно связаны с рассмотрением его морфологических уровней. За начальный уровень холестаза принимают измененные органеллы печеночной клетки, в частности гладкий эндоплазматический ретикулум или группу органелл гепатоцита, называемых желчесекреторным аппаратом .

Протоки портального тракта признают конечным уровнем внутрипеченочного холестаза. Основной причиной холестаза, по-видимому, является нарушение образования желчных кислот из холестерина в гладком эндоплазматическом ретикулуме с задержкой их выделения. При этом повреждается структура мицелл желчных солей, определяющая циркуляцию желчи.

Другой вероятной причиной внутрипеченочного холестаза может быть нарушение проницаемости желчных капилляров . Вследствие повышенной проницаемости происходит большая потеря жидкости, что способствует сгущению желчи. Просачивание белка из клетки в желчь — альбуминохолия—значительно повышает вязкость желчи.

Это приводит к образованию желчных тромбов. Регургитация желчи и альбуминохолия наилучшим образом объясняют развитие внутрипеченочного холестаза вирусной, медикаментозной, гормональной этиологии — подострых и острых форм холестаза.

Затруднение оттока желчи может вести к повышенной анаболической активности гепатоцитов, обусловленной прерыванием печеночно-кишечной циркуляции компонентов желчи, в первую очередь желчных кислот, холестерина.

Синтез последних саморегулируется, поэтому холестаз приводит к усилению их образования в гепатоците, причем одновременно нарастает синтез фосфолипидов и транспортных белков.

Установлена важная роль клеточных иммунных реакций в развитии первичного билиарного цирроза. Гистологическое исследование печени и лимфатических узлов показало формирование там специфических гранулем, напоминающих таковые при саркоидозе, в развитии которого, как известно, участвуют клеточные иммунные механизмы .

Заслуживает внимания сообщение F. Stanley с соавт. (1969) о сочетании саркоидоза и первичного билиарного цирроза, подтверждающее общность патогенеза этих заболеваний. Важными иммунологическими тестами холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза являются повышение иммуноглобулинов, особенно класса М, и выявление антимитохондриальных антител .

По данным этих авторов, антимитохондриальные антитела обнаруживаются в 80— 90% случаев первичного билиарного цирроза и не обнаруживаются при внепеченочной билиарной обструкции.

В убедительных исследованиях подтверждена роль антигенов желчи в развитии первичного билиарного цирроза . Выраженное угнетение миграции лейкоцитов выявлено у больных с внутрипеченочным холестазом под влиянием антигенов, выделенных из печеночных клеток, формирующих желчные ходы, и из мембраны эпителиальных клеток междольковых и более крупных протоков.

Предполагают, что антигены, абсорбируемые из желчи или эпителия желчных канальцев, встречаясь с циркулирующими антителами, вызывают образование перидуктулярных гранулем при первичном билиарном циррозе . Таким образом, именно аутоиммунные процессы определяют патогенез холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза.

Классификация. К сожалению, до последнего времени нет четкого нозологического разделения внутрипеченочного холестаза. Одни авторы относят его к гепатозам , другие — к хроническим гепатитам . Ряд авторов внутрипеченочный холестаз отождествляют с билиарным циррозом .

Французские авторы выделили хронический внутрипеченочный холестаз. При хроническом холестазе речь идет о желтухе, не имеющей тенденции к спонтанному исчезновению. Какова бы ни была его этиология, он всегда завершается первичным билиарным циррозом и является его стадией .

Они разграничивают следующие формы хронического внутрипеченочного холестаза: мезенхимальный диффузный гепатит с узелковым лимфоматозом; изолированный холангиолит; обструктивный холангиолит с диффузным необлитерирующим холангитом; атрезия внутрипеченочных желчных путей.

В международной классификации болезней печени 1974, 1978 гг. (Акапулько, ВОЗ) не выделена холестатическая форма хронического гепатита, а как нозологическая единица рассматривается первичный билиарный цирроз. А. С. Логинов (1976) выделяет две стадии холестатического гепатита, предшествующие циррозу печени.

В последующем (1977) он определил 4 стадии развития первичного билиарного цирроза:

I — досимптомная стадия, II —от первых симптомов до желтухи, III — прецирротическая стадия, IV—цирроз печени.

Мы считаем рациональным все стадии заболевания рассматривать как билиарную болезнь печени, выделяя при этом хронический холестатический гепатит и первичный билиарный цирроз, что важно для клинической практики.

Классификация внутрипеченочного холестаза в зависимости от течения процесса представлена в табл. 16.

Билиарная болезнь печени

Мезенхимальный диффузный гепатит е узелковым лимфоматозом

Это единственное заболевание с хроническим внутридольковым холестазом, при котором вся билиарная система не повреждена и сохраняется проницаемость самых мелких канальцев. В дольковой паренхиме на границе с портальными пространствами располагаются лимфоидные фолликулы. Внутри фолликулов находят кистозные образования, они сообщаются с желчной системой и представляют собой препятствие для оттока желчи. Этиология заболевания неизвестна.

Клинически эта форма хронического холестаза начинается рецидивирующей желтухой, затем желтуха становится постоянной, часто бывают повышения температуры. Признаки холестаза выражены умеренно, а диспротеинемия резкая.
G. Albotи соавт. (1965) у 3 больных с этой формой хронического внутрипеченочного холестаза наблюдали печеночную недостаточность, закончившуюся смертью, в одном наблюдении лечение преднизолоном привело к клиническому выздоровлению.

Изолированный холангиолит с перихолангиолитом

Изолированный холангиолит с перихолангиолитом представляет собой наиболее распространенную форму хронического внутрипеченочного холестаза. Операционная холангиография не выявляет нарушений в структуре желчных путей. Во всех случаях наблюдается очень характерный «перихолангиолит». По мнению Н. Е. MacMahon, S. J. Thannhauser(1949), он вызывает разрушение желчных канальцев. Ведущим механизмом повреждения является облитерирующий фиброзный холангиолит, обусловливающий фиброзную сегментарную облитерацию желчных канальцев малого и среднего калибра. Большое место в этиологии этой формы отводится ангибхолитам .

Обструктивный холангиолит с диффузным необлитерирующим холангитом

Это одна из частых форм хронического внутрипеченочного холестаза. Рентгенологически обнаруживается диффузное поражение желчных протоков: печеночных, пузырного, общего желчного. Однако ни одно из этих поражений не является обструктивным, поэтому хирургическое лечение и дренаж не ведут к улучшению.

Обструкция расположена на уровне портальных полей: желчные канальцы с суженным просветом, окружены фиброзной тканью. Диффузная воспалительная реакция и склероз вокруг мелких желчных ходов настолько выражены, что оставляют только фрагменты артерий или портальной вены.

Атрезия внутрипеченочных желчных путей

Недоразвитие желчных путей сопровождается перемежающейся желтухой в первые недели или месяцы жизни, гиперхолестеринемией без признаков портальной гипертензии. При гистологическом исследовании междольковые желчные канальцы не определяются или чрезвычайно немногочисленны. Этиология неизвестна. Атрезия внутрипеченочных желчных канальцев составляет не более 10% всех случаев атрезий желчных ходов . Значительно чаще оказывается атрезированной вся система внепеченочных желчных путей, эти случаи относятся к внепеченочному холестазу. Таким образом, названные формы хронического внутрипеченочного холестаза представляют собой анатомоклинический синдром хронической желтухи, зависящей от деструктивного поражения наиболее тонких внутрипеченочных желчных путей.

Хронический холестатический гепатит

Выделение хронического холестатического гепатита необходимо для правильного понимания и прогнозирования вариантов хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, которые при естественном развитии ведут к формированию билиарного цирроза печени.

Клиническая картина. Кожный зуд является основным клиническим симптомом и наблюдается у всех больных хроническим холестатическим гепатитом независимо от его этиологии. Он не снимается симптоматическими препаратами и часто приводит к мучительной бессоннице. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда больных в течение 2—4 лет диспансерного наблюдения развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов. Кожный зуд, не сопровождающийся желтухой, часто приводит к диагностическим ошибкам, обрекая больных на долгое и безуспешное лечение от каких-то «кожных заболеваний».

Зуд связывают с раздражением кожных сенсорных нервов веществами, содержащимися в желчи.

L. Т. Schoenfield и соавт.(1967) считали причиной зуда желчные кислоты. Однако дальнейшие исследования не обнаружили постоянной корреляции между концентрацией желчных кислот в коже и интенсивностью зуда. Вместе с тем исчезновение зуда у некоторых больных в далеко зашедшей стадии заболевания при развитии тяжелых повреждений печеночных клеток заставляет думать, что вещество, вызывающее зуд, синтезируется печенью.

Раннее появление зуда можно объяснить тем, что, видимо, на начальном этапе внутрипеченочного холестаза происходит задержка преимущественно желчных кислот, а не билирубина. Как известно, в состав желчи входят вода, желчные кислоты, желчные пигменты, электролиты. Кроме того, в желчь выделяются метаболиты некоторых активных соединений. В человеческой желчи обнаружено 6 желчных кислот . Желчные кислоты, превращаясь в желчные соли, активно выделяются гепатоцитами. Интенсивность желчевыделения зависит от содержания желчных солей, так как основная энергия, необходимая для нормального желчеотделения, расходуется на выделение органических анионов. Логично предположить, что в развитии холестаза одним из ранних нарушений становится изменение выработки и выделения желчных солей.

Желтуха у больных холестатическим гепатитом развивается медленно, и они долго сохраняют хорошее самочувствие. В отличие от больных сформированным билиарным циррозом у них резкого похудания не отмечается. Четкого параллелизма между окрашиванием кожных покровов и зудом нет, яркое желтушное окрашивание кожи бывает у половины больных. У большинства больных наблюдается генерализованная пигментация кожи, «грязная кожа» без повышения железа сыворотки крови. Ее связывают с отложением меланина.

Ксантелазмы — плоские, незначительно приподнятые, узловатые мягкие образования на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей, ягодицах и в точках, испытывающих давление, определяются у 73 больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. При увеличении холестерина сыворотки выше 12 ммоль/л (450 мг%) ксантелазмы возникают уже через 2—3 мес ее существования; гиперхолестеринемия выше 7,8 ммоль/л (300 мг%) приводит к развитию ксантелазм через год. Снижение уровня холестерина у ряда больных приводит к исчезновению ксантелазм.

Внепеченочные знаки — «печеночные» ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у небольшого числа больных, они всегда единичные. У большинства наблюдавшихся мужчин выявлялась гинекомастия.

Гепатомегалия обычно незначительная. Печень выступает на 1,5—3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Размеры печени могут варьировать: у ряда больных в периоды ремиссии она значительно уменьшается и пальпируется у края реберной дуги.

Спленомегалия наблюдается у 1/4 больных, у некоторых она преходящая и зависит от фазы обострения или ремиссии. Селезенка не бывает очень большой и спленомегалия не сочетается с явлениями гиперспленизма.

Функциональные пробы печени. Наиболее часто обнаруживается повышение билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы сыворотки крови (синдром холестаза), а повышение тимоловой пробы и 7-глобулинов наблюдается менее чем у половины арольных. Аминотрансферазы повышаются незначительно и непостоянно.

Особенности течения. Мы наблюдали 65 больных с хроническим холестатическим гепатитом, которому предшествовали прием различных лекарств и токсические воздействия (27%), вирусный гепатит (22%), тиреотоксикоз (8%), беременность (9%). Этиология осталась неизвестной, диагностирован так называемый идиопатический холестаз у 34% больных.

При развитии аллергического внутрипеченочного холестаза после приема сульфаниламидов, бициллина, мерказолила, аминазина, дийодтирозина появлению желтухи у всех больных предшествует продромальный период: темная моча, анорексия, слабость, артралгии, кожный зуд. Длительность желтухи составляла от 14 до 45 дней. Билирубин сыворотки крови повышался от 42,7 до 192 мкмоль/л (2,5—11,28 мг%). Существенное значение для диагностики имели гиперхолестеринемия, повышенная щелочная фосфатаза, а также эозинофилия в периферической крови. Даже при умеренном повышении билирубина была изменена бромсульфалеиновая проба—резкое замедление ретенции от 16,4 до 37,3%, а также существенно замедлена экскреция бенгальской розовой, меченной 1311 (до 5—7 ч). Секреция желчи в двенадцатиперстную кишку была значительно снижена. Обращает на себя внимание постоянное повышение AJITи ACT, превышающее 100 ед.

Больной Г., 42 лет, по не совсем ясным причинам получил 4 инъекции бициллина по 3,6 млн. ЕД. Через неделю появились слабость, недомогание, неопределенные боли в животе, кожный зуд. Через 10 дней моча стала темной, а кал посветлел, затем пожелтели склеры и кожные покровы.

При поступлении в клинику обращала на себя внимание шафрановожелтая окраска кожи и склер. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, селезенка пальпировалась у края реберной дуги. Обнаружены гипербилирубинемия 192 мкмоль/л (11,28 мг%), реакция прямая, гиперхолестеринемия 8,2 ммоль/л (315 мг%), резко повышенная активность AJITи ACT, тимоловая проба 21 ед., умеренная диспротеинемия, увеличение СОЭ до 33 мм/ч.

В пунктате печени дольковая структура сохранена. Дистрофические изменения выражались в появлении участков крупнокапельного ожирения. Резко выраженная баллонная дистрофия печеночных клеток. Гепатоциты оказались резко увеличенными в объеме, набухшими, округлой формы, с просветленной вакуолизированной цитоплазмой. Жир и гликоген в них не выявляются. Портальные тракты значительно деформированы и удлинены, с интенсивной лимфоидномоноцитарной инфильтрацией, отдельными плазматическими клетками, выраженными склеротическими изменениями. Инфильтраты вместе с фибробластами проникают от трактов также внутрь долек, и между ними видны изолированные печеночные клетки. Синусоиды внутри долек полнокровны, по их ходу располагаются цепочки клеток с удлиненными ядрами. Желчные «тромбы» в просветах желчных капилляров.

Заслуживает внимания динамика заболевания. Через 3 мес от начала лечения симптомы внутрипеченочного холестаза были полностью купированы. В течение последующих 5 лет наблюдения оставалось увеличение печени и селезенки, периодически беспокоил кожный зуд, были повышены активность щелочной фосфатазы и показатели тимоловой пробы.

У этого больного можно было бы заподозрить острый вирусный гепатит. Однако особенности клинического течения, выраженная клеточная инфильтрация портальных трактов позволяли исключить острую фазу вирусного гепатита. Заслуживает внимания не только само развитие гепатита вследствие инъекций бициллина, но и характер поражения печени. В клинической картине преобладало поражение печеночных клеток, выражавшееся в «баллонной дистрофии», обусловившее значительные функциональные нарушения. Однако значительная роль в развитии желтухи принадлежала и внутрипеченочному холестазу. Изменения в портальных трактах можно расценить как хронический гепатит.

Холестатические гепатиты вирусной этиологии имеют острое начало и длительный внутрипеченочный холестаз. Ремиссия наблюдалась через 6—7 и даже 11 мес, у ряда больных имелось непрерывно рецидивирующее течение с кратковременными ремиссиями на протяжении 2 1/2—4 лет. По данным пункционной биопсии, в этой группе больных хронический гепатит сформировался рано (через 3—4 мес). Примером может служить следующее наблюдение.

Больная К., 40 лет, в декабре 1968 г. перенесла холестатическую форму острого вирусного гепатита. В марте 1969 г. в связи с упорной желтухой и кожным зудом была произведена пробная лапаротомия для исключения внепеченочной опухоли. Пункционная биопсия выявила картину хронического холестатического гепатита. С 28.03 начато лечение преднизолоном, на фоне которого быстро уменьшались желтуха и кожный зуд. Снижение дозы преднизолона до 7,5 мг в мае привело к повторной волне желтухи, кожному зуду. Доза преднизолона была увеличена до 15 мг, назначен делагил по 0,25 г/сут (1 таблетка). К ноябрю 1969 г. состояние больной значительно улучшилось: исчезли кожный зуд и слабость, билирубин снизился до 30,8 мкмоль/л (1,8 мг%) при прямой реакции. Однако на 10-й день снижения дозы преднизолона до 7,5 мг вновь развивается рецидив интенсивного холестаза с повышением билирубина до 171 мкмоль/л (10 мг%) (реакция прямая), холестерина до 11,7 ммоль/л (456 мг%), ЩФ до 14 ед. С 18.12 по 14.04.70 г. больная находилась в стационаре.

Произведена повторная пункция печени: среди гепатоцитов очень небольшое количество больших клеток с крупными ядрами и двуядерных. Цитоплазма и ядра многих клеток вакуолизированы. Цитоплазма отдельных групп клеток, чаще на периферии долек, содержит мелкие и средние капли жира. Желчные капилляры (чаще в центре долек) расширены, местами кистозно, содержат глыбки желчного пигмента. В портальных трактах скопления лимфогистиоцитарных элементов, фибробластов, единичных лейкоцитов. Небольшие очаговые скопления этих элементов встречаются в паренхиме. По ходу синусоидов — небольшое количество коллагеновых волокон.

С помощью триамсинолона снова удалось добиться ремиссии холестаза. К апрелю 1970 г. оставалась иктеричность склер, но исчез кожный зуд; печень небольшая, мягкой консистенции, селезенка не увеличена, внепеченочных знаков нет. В связи с повышением билирубина до 49,6 мкмоль/л (2,9 мг%) при прямой реакции, холестерина до 10,4 ммоль/л (401 мг%), задержкой ретенции бромсульфалеина до 22,3% лечение глюкокортикоидными гормонами, делагилом было продолжено.

В июле 1970 г. после отмены триамсинолона возникает третий тяжелый рецидив холестаза. При обследовании в сентябре 1970 г. обнаружены ксантелазмы век, «печеночные» ладони. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации; селезенка пальпировалась у края реберной дуги. Наряду с резким повышением билирубина, холестерина, ЩФ обращали на себя внимание снижение альбуминов, повышение 7-глобулинов. В клинике больная получала не только глюкокортикоидные гормоны, но и вливания липоевой и глутаминовой кислот. Кожный зуд к марту 1971 г. исчез, печень и селезенка уменьшились, но оставались повышенными ЩФ и билирубин.

Приведенное наблюдение демонстрирует раннее развитие хронического холестатического гепатита после острого вирусного гепатита. Заболевание было непрерывно рецидивирующим. Глюкокортикоидные гормоны давали несомненный эффект, купируя симптомы холестаза. Вместе с тем нельзя не отметить, что все три рецидива холестаза развились при снижении дозы или отмене глюкокортикоидных гормонов. Упорный рецидивирующий холестаз не сопровождается функциональной недостаточностью гепатоцитов и выраженными воспалительными изменениями в пунктатах печени.

В других наблюдениях вирусного холестатического гепатита при диспансерном наблюдении повторных рецидивов холестаза не было, хотя оставались признаки хронического повреждения печени.

Гистологическая картина была изучена на пункционных и операционных биопсиях у 52 больных, у ряда больных пункция печени проводилась дважды. Можно отметить следующие фазы задержки экскреции желчи в желчных капиллярах: накопление мелких зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клеток, укрупнение гранул пигментов, появление их в желчных капиллярах и, наконец, концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков, так называемых желчных тромбов. Косвенные признаки холестаза наблюдаются нечасто — обильное отложение липофусцина выявлено всего в 5 случаях.

Расширение междольковых желчных протоков с конденсацией там желчи не обнаружено ни в одном случае. Холестаз отчетливо выявляется при гистохимических реакциях на щелочную и кислую фосфатазу. При определении щелочной фосфатазы по методу Гомори установлена высокая активность фермента в стенках синусоидов на большей части территории долек (рис. 78). Подобное усиление реакции объясняется задержкой выделения щелочной фосфатазы через желчные пути. При определении кислой фосфатазы (метод Гомори) отмечаются расширение желчных капилляров, их деформация, усиленная активность фермента— обильное отложение в области желчных капилляров, гепатоцитах и купферовских клетках крупных коричневых гранул продукта реакции на кислую фосфатазу —сульфида свинца (рис. 79).

Билиарная болезнь печени

Дистрофические изменения в паренхиме в большинстве пунктатов выражены нерезко и сводятся к зернистой дистрофии, кариолизу или пикнозу ядер отдельных клеток. Жировая инфильтрация паренхимы (мелко- и крупнокапельная) обнаружена в большинстве случаев, значительно чаще она была очаговой и реже диффузной. В соответствии с этим при гистохимическом исследовании наблюдается довольно высокая активность окислительных ферментов: цитоплазма густо и равномерно усеяна мелкими синими гранулами диформазана. Правда, реакции на различные ферменты варьируют от умеренных до интенсивных. Особенно высока активность НАД- и НАДФ-диафораз. Регенераторные процессы в паренхиме наблюдаются нередко и выражены довольно отчетливо: видны крупные гепатоциты с большими ядрами, многочисленные двух-трехъядерные клетки.

Как и при других формах гепатита, постоянно наблюдается инфильтрация портальных трактов гистиолимфоидными и плазматическими клетками, у ряда больных инфильтрация была очаговой.

Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы (рис. 80). Инфильтраты видны в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков (рис. 81). Далее наблюдаются разрушение и пролиферация желчных канальцев, а также перидуктулярный фиброз. Мелкие желчные протоки часто как бы теряются в инфильтратах, рубцах и обнаружить их бывает нелегко (рис. 82, а, б). Портальные тракты в большинстве случаев утолщаются и деформируются вследствие фибробластической реакции, они склерозированы.

Билиарная болезнь печени

Электронно-микроскопическое исследование сыграло определенную роль не только в углубленной расшифровке гистологических данных, но и в диагностике хронического холестатического гепатита у ряда больных.

В гепатоцитах обнаружено увеличенное количество липидных включений. Ядра гепатоцитов содержали крупные липидные включения, описываемые на световом уровне как вакуоли. Значительное содержание гликогена в гепатоцитах полностью соответствует результатам гистохимического исследования. Большинство митохондрий не имеют значительных изменений ультраструктуры. Нередко можно наблюдать некоторое смазывание и деформацию крист. Имеется набухание митохондрий, почти всегда с некоторым увеличением их объема. Встречаются и гигантские митохондрии (до 4—5 мкм длиной), буквально нафаршированные фибриллярно-сетчатыми или кристаллическими структурами. В отдельных случаях отмечена гиперплазия гладкого эндоплазматического ретикулума (рис. 83).

Билиарная болезнь печени

Характерной особенностью рассматриваемой формы гепатита является выраженная лизосомальная реакция цитоплазмы с образованием сегросом. Особенно четко это было выражено на биллиарном полюсе и в перибилиарной зоне, где встречаются преимущественно цитолизосомы типа липофусциновых гранул. Нередко на электронограммах можно было наблюдать расширенные желчные ходы, некоторое сглаживание микроворсинок; рассматриваемые изменения могут оказаться морфологическим субстратом нарушения экскреторной функции. Вместе с тем встречались желчные канальцы с нормальной ультраструктурой. Это противоречие становится понятным, если обратить внимание на одну из основных особенностей холестатической формы хронического гепатита — это поражение мозаично (гетерогенно), оно затрагивает не все клетки в одинаковой мере.

Обнаружены скопления фибрилл зрелого коллагена в пространстве Диссе и глубоко в межгепатоцитных пространствах на расстоянии от пространства Диссе (рис. 84). На рис. 84 хорошо видно массивное скопление зрелых коллагеновых фибрилл. С одной стороны скопление ограничивается мембраной гепатоцита (показано стрелкой). С противоположной стороны такая мембрана соседнего гепатоцита отсутствует и фибриллы коллагена располагаются в непосредственном соседстве с органеллами гепатоцита.

Билиарная болезнь печени

Как указывалось в предыдущих главах, появление коллагена в межгепатоцитных пространствах присуще другим формам хронического гепатита и служит признаком вероятного перехода в хроническую стадию.

Прогноз хронического холестатического гепатита неблагоприятный. Из 41 больного, у которых диспансерное наблюдение было начато на стадии хронического гепатита и проводилось от 5 до 14 лет, признаки формирующегося цирроза выявлены у 20, сформированный цирроз — у 11. Признаков цирроза печени не было у 10 больных, среди которых у 7 больных причиной гепатита послужил лекарственный холестаз, а у 3 других — холестаз неизвестной этиологии со значительной давностью заболевания (от 7 до 11 лет). Билиарный цирроз печени формировался в течение 3—7 лет, у большинства больных — в сроки 4—5 лет. Признаки перехода в цирроз печени появлялись уже через 2—3 года наблюдения.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз представляет собой исход хронического холестатического гепатита и других хронических форм внутрипеченочного холестаза с сегментарным разрушением, а затем полным запустеванием септальных желчных ходов и нарушением архитектоники печени.

Клиническая картина: прогрессирующее ухудшение состояния больных, нарастание желтухи, часто повышение температуры до субфебрильных, а затем и фебрильных цифр, истощение вплоть до кахексии из-за нарушения всасывания в кишечнике.

Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно на ладонях и подошвах, в далеко зашедшей стадии определяется плотный отек кожи, как при склеродермии. Гистологическое исследование кожи выявляет гиперкератоз и отложение меланина в клетках базального слоя. Печень становится огромной, занимает все правое и левое подреберья. Селезенка увеличивается, но нерезко, в большинстве случаев не пальпируется. Появляются признаки портальной гипертензии, в частности варикозно расширяются вены пищевода и желудка, но асцит бывает редко и только в терминальной стадии болезни. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная гипертензия, язвенные кровотечения.

Для билиарного цирроза закономерна системность поражений, обусловленная последствиями длительного стаза желчи и иммунными проявлениями заболевания. Характерны поражения желудочно-кишечного тракта от хронического гастрита до язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У большинства больных имеются дуоденит и папиллит. Частота этих поражений, по данным А. С. Логинова и соавт. (1977), 65%. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта наиболее частыми признаками служат бульбостаз, гипотония и гипокинезия тонкой кишки. Функциональные изменения двенадцатиперстной и тонкой кишок обусловлены нарушением поступления желчи в кишечник.

Изменения костей проявляются системным остеопорозом, наиболее выраженным в губчатых костях (позвонки, ребра и кости таза); возникают патологические переломы позвонков, костей.

Легочный синдром, наблюдающийся у больных билиарным циррозом, скорее рентгенологический, чем клинический, и характеризуется картиной диффузного пневмосклероза с деформацией легочного рисунка из-за дополнительных тяжистых, петлистых и ячеистых теней по интерстициальному типу. Как правило, больные билиарным циррозом не имеют заболеваний легких в анамнезе, поэтому можно предполагать, что раннее избыточное развитие соединительной ткани связано с билиарным циррозом.

Эндокринные нарушения у большинства больных касаются функции яичников (аменорея, дисменорея). У многих женщин болезнь возникла в менопаузе, после родов или аборта. Возможно развитие недостаточности гипоталамуса, гипофункции коры надпочечников.

Приводим наблюдение первичного билиарного цирроза с развитием полигландулярной недостаточности и склеродермоподобного синдрома.

Больная Р., 51 года, поступила в мае 1974 г. с жалобами на постоянный кожный зуд, темно-бурую диффузную пигментацию кожи, похудание, выпадение волос, общую слабость.

В 1956 г. обнаружен эозинофильный легочный инфильтрат, в 1972 г. удалена аденома левой доли щитовидной железы.

С 1970 г. появились упорный кожный зуд, постепенное потемнение кожи. Позже развилась иктеричность склер. В 1972 г. без видимых причин, при хорошем аппетите, похудела на 26 кг. В это время отмечала обильный стул, иногда поносы, Определены увеличение печени, повышение билирубина и другие признаки холестаза, а также явления атрофического проктосигмоидита. Обследована эндокринологом с подозрением на плюригландулярную недостаточность, однако существенных изменений гормонального профиля не выявлено. В последнее время отмечает выпадение волос, изменение ногтей.

При осмотре отмечалась выраженная кахексия: рост 154 см, масса тела 35 кг. Кожные покровы диффузно гиперпигментированы, с участками фолликулярного гиперкератоза. Кожа утолщена, носит следы расчесов. Слизистые оболочки иктеричны, без пигментации. Небольшая гиперпигмейтация старых послеоперационных рубцов, ногти на руках значительно утолщены, ломкие, желтоватого цвета, ногтевое ложе возле них отечно и гиперемировано. Подкожная клетчатка практически отсутствует. Отеки век. Асцита нет. В левой аксиллярной области несколько увеличены лимфатические узлы, они плотные, безболезненные. Незначительно выражены явления сгибательной контрактуры межфаланговых суставов рук в результате стягивания кожи, остальные суставы не изменены, мышцы заметно гипотрофичны. Постоянный лающий сухой кашель. Грудная клетка эмфизематозна, в нижних отделах обоих легких определяется шум трения плевры. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 66 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., с периодическими подъемами до 160/100 мм.рт.ст. Аппетит сохранен, иногда повышен, глотание не нарушено, дисфагии нет. Пальпация живота безболезненная. Толстый кишечник обычных размеров. Кал обесцвечен. Печень увеличена, нижний край выступает на 6 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, ровная, безболезненная. Правая доля печени в виде языка достигает гребешка подвздошной кости. Селезенка не увеличена, ее нижний полюс не пальпируется. Эритроцитов 3,64-1012/л, гемоглобин—119 г/л, лейкоцитов 7,9-10г/л, плазматические клетки 1:200; СОЭ—56 мм/ч. Билирубин 100,9 мкмоль/л (5,9 мг%), преобладание непрямого, холестерин 13 ммоль/л (500 мг%), ЩФ—21 ед., липопротеиды: а—1%, (3 — 99%, триглицериды 1,66 ммоль/л (151 мг%), общий белок 70 г/л, альбумины — 43%, глобулины: а 3 — 6,5%, а 2—9,7%, (3—16,1%, у—24,7% AJIT— 72 ед., ACT—83 ед., протромбин— 107, тимоловая проба 10,7, фибриноген 25,7 мкмоль/л (672 мг%), железо 5,0 мкмоль/л (28 мкг%), глюкоза 4 44 ммоль/л (80 мг%), мочевина 2,5 ммоль/л (15 мг%), креатинин 0,08 ммоль/л (0,9 мг%). Иммуноглобулины: А—2,7 г/л, М—0,75 г/л, G— 7,6 г/л. Титр комплемента 39,9. Латекс-тест отрицательный, LE-клетки и а-фетопротеин не обнаружены. Антител к ДНК нет. Функция щитовидной железы с 1311: через 2 ч 13,3%, через 24 ч — 26,4%, Суммарные 17-ОКС мочи 8 мг/сут, 17-КС — 5,8 мг/сут. Уровень 11-ОКС плазмы 0,8 мкмоль/л (29,3 мкг%), через 2 ч после введения 25 ед. АКТГ 0,7 мкмоль/л (27,9 мкг%), через 4 ч 8,5 мкмоль/л (31 мкг%). Внешняя секреция поджелудочной железы при исследовании с секретином не изменена. Натрий плазмы 122 ммоль/л, калий 3,4 ммоль/л. Патологические грибы при посеве ногтей не обнаружены. При биопсии кожи—повышенное содержание меланина; явлений гемосидероза, ксантоматоза, типичных для склеродермии изменений не обнаружено. При биопсии десны амилоид не выявлен. При рентгеноскопии в легких интенсивно выражены явления эмфиземы, достаточная экскурсия диафрагмы, синусы свободны, корни несколько расширены. Сердце не изменено. Пищевод без изменений. Патологии желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено, спастические явления в толстом кишечнике. При сканировании печени с 198Аи: размеры увеличены, диффузно равномерно накапливает радионуклид, селезенка не сканируется.

Больная консультирована в Институте эндокринологии. Заключение: объяснить сопутствующую билиарному циррозу кахексию, множественные трофические нарушения первичной эндокринной патологией не представляется возможным. По-видимому, имеют место вторичные поражения гипоталамуса, гипофункция коры надпочечников.

В приведенном наблюдении первичный билиарный цирроз сопровождается полигландулярной недостаточностью: гипофункция коры надпочечников, яичников, диэнцефальная патология. Сопутствующая билиарному циррозу кахексия, множественные трофические нарушения вторичны. Обращают на себя внимание склеродермоподобный синдром, пневмосклероз, заставлявшие проводить дифференциальную диагностику с системным заболеванием соединительной ткани. При терапии преднизолоном не только уменьшились признаки холестаза , но и выявлена положительная динамика эндокринных изменений — больная прибавила 7 кг, у нее исчезла слабость.

Поражение щитовидной железы может проявляться тиротоксикозом или снижением ее функции. Заслуживает особого внимания сочетание тироидита ХашиМото с первичным билиарным циррозом, наблюдавшееся нами у 3 женщин в возрасте 48— 52 лет. Значительное увеличение и уплотнение щитовидной железы, диффузное или узловатое, появилось у 2 больных на фоне цирроза, а у одной больной за год до развития холестаза. Было отмечено также уменьшение щитовидной железы при лечении иммуносупрессантами.

Синдром Шегрена при целенаправленном обследовании выявляется у всех больных билиарным циррозом . А. С. Логинов нашел его у 20% больных. Целенаправленное исследование для выявления синдрома Шегрена включает осмотр роговицы и конъюнктивы в щелевой лампе, биопсию слюнных желез. Вовлечение слезных и слюнных желез при синдроме Шегрена наиболее часто клинически проявляется сухим керато-конъюнктивитом, ксеростомией, рецидивирующим паротитом. Генерализация процесса сопровождается вовлечением слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, желудочно- кишечного и мочеполового трактов . Поражение глаз может долго существовать без вовлечения слюнных желез и наоборот. Поскольку проявления синдрома Шегрена малозначительны по сравнению с кожным зудом и желтухой, этот синдром остается нераспознанным у многих больных билиарным циррозом.

Гистологические признаки. При билиарном циррозе определяется нарушенная дольковая структура печени, но ложные дольки на ранних стадиях могут отсутствовать (рис. 85). Почти постоянно отмечаются признаки регенерации гепатоцитов: утолщенные печеночные балки, крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, частые двуядерные клетки. Между балками располагаются тяжи коллагеновых волокон, тонкие фиброзные прослойки. Здесь же видны гистиолимфоидные инфильтраты. Отмечается также пролиферация клеток Купфера, их трансформация в фибробласты. В портальных трактах обнаруживаются разрушение и запустевание мелких желчных протоков, перидуктулярный фиброз.

Сформированный цирроз характеризуется нарушением микро-архитектоники. Тонкие фиброзные тяжи вместе с инфильтратами проникают от портальных полей в глубь паренхимы, рассекая ее на фрагменты.

Прогноз. Из 11 наблюдавшихся нами больных сформировавшимся билиарным циррозом 5 умерли в сроки от 7 до 14 лет с момента установления диагноза хронического холестатического гепатита. У всех больных причиной смерти послужила печеночная кома, спровоцированная спонтанными переломами и кровотечением из расширенных вен пищевода.

У 24 больных наблюдение было начато на ранней стадии формирующегося билиарного цирроза. Следует отметить позднее появление симптомов портальной гипертензии. Во всех случаях под влиянием проводившейся терапии уменьшались симптомы холестаза и печеночноклеточной недостаточности.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичным билиарным называется цирроз, развивающийся вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Этиология. У. А. Арипов, П. Н. Мазаев, Э. В. Гришкевич, М. В. Данилов (1971) разделяют многочисленные заболевания, вызывающие внепеченочный холестаз, по этиологическому принципу на 5 основных групп: доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы (желчнокаменная болезнь, индуративный панкреатит); воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей; первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны; врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей; паразитарные заболевания печени и желчных путей (эхинококкоз печени, аскаридоз, описторхоз).

Внепеченочный холестаз на определенном этапе распространяется на внутрипеченочные желчные ходы. Кроме того, холестаз вызывает печеночноклеточные повреждения, воспалительную реакцию в портальных трактах и внутридольковой строме, обозначаемые как вторичный билиарный гепатит. Темпы развития вторичного билиарного гепатита зависят от степени закупорки. Полная закупорка, обусловленная злокачественным процессом, чаще и быстрее ведет к билиарному гепатиту, чем неполная закупорка, связанная с застоем.

Внепеченочный холестаз может сочетаться с бактериальной инфекцией в печени. Этот вариант вторичного билиарного гепатита называют холангиогепатитом (холангиогенный гепатит, инфицированный билиарный гепатит). Это сочетание чаще наблюдается при структурах и холелитиазе, чем при опухолях. Наряду с симптомами внутрипеченочного холестаза отмечаются кратковременные подъемы температуры от 37,5 до 40° С, длящиеся от 2 ч до суток, с ознобами, обильным потоотделением, нерезкими болями в области печени. В отличие от холестатического гепатита IgMи IgGповышены незначительно. Морфологической особенностью холангиогенных гепатитов является присутствие в инфильтратах довольно большого числа сегментоядерных лейкоцитов.

Часто лейкоциты видны также в стенках и просвете междольковых желчных протоков (рис. 86).

Билиарная болезнь печени

При холангиогенном гепатите рано и часто появляются признаки перехода в билиарный цирроз: значительная плотность печени, увеличение селезенки, вздутие живота, повышение тимоловой пробы и 7-глобулинов. Признаки цирроза появляются при длительности клинически выраженного холестаза 1—3 года.

Морфологические критерии: расширение желчных ходов (гидрогепатоз); в начальных стадиях отмечается резкая извитость мелких внутрипеченочных ходов и канальцев, часто покрытых цилиндрическим эпителием. Патогномоничен резко выраженный холестаз на периферии печеночных долек. Диагностическое значение имеют некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием желчных «озер». Клеточные инфильтраты расположены вокруг междольковых желчных протоков, их просвет расширен, стенка утолщена. В поздней цирротической стадии встречаются разбросанные желчные ходы и канальцы, лимфатические фолликулы в некоторых гепатоцеллюлярных септах.

В отличие от других форм цирроза при вторичном билиарном циррозе дольковое строение в отдельных местах может оставаться нормальным, регенерация выражена относительно мало; развивается массивный перихолангиолитический фиброз. Возможна картина пилефлебита и холангитических абсцессов.

Клиническая картина. Наряду с зудом кожи и желтухой бывают лихорадка с ознобом, лейкоцитоз. Признаки портальной гипертензии появляются на стадии полностью сформировавшегося цирроза. Выявляется резкое повышение щелочной фосфатазы и 7-глобулинов при умеренном изменении других функциональных проб. При холангите в посеве крови возможен рост микрофлоры.

Мы располагаем 30 наблюдениями, в которых вторичные симптомы поражения печени становятся ведущими в клинической картине, хотя холестаз по этиологии (конкременты, стриктуры протоков, сфинктерит) был внепеченочный и документировался чрескожной холангиографией, ретроградной панкреатохолангиографией, лапаротомией. Заслуживает внимания следующее наблюдение.

У больной Г., 42 лет, в феврале 1966 г. по поводу желчнокаменной болезни были произведены холецистэктомия и холедохотомия. Вскоре после операции начались подъемы температуры до 40° С с ознобами, появилась желтуха, увеличилась печень. При повторной операции в мае 1966 г. обнаружена стриктура общего желчного протока, наложен анастомоз между правым печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой. В течение последующих 2 лет 2—3 раза в месяц возникали приступообразные боли в правом подреберье, озноб с подъемом температуры до 38—39° С, желтушность кожи и склер, кожный зуд.

При обследовании в клинике в марте 1968 г. отмечена желтуха кожи и склер, печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, плотная, малоболезненая. Селезенка не пальпировалась. Билирубин 43,1 мкмоль/л (2,52 мг%), реакция прямая, холестерин 9,8 ммоль/л (392 мг%), ЩФ 7 ед., общий белок 91,4 г/л, альбумины 49,5%, глобулины: а!—5,9%, а2—8,5%, p—11,9%, у — 24,2%; тимоловая проба 3 ед.; АЛТ 118 ед., ACT106 ед.

В пунктате печени: небольшие участки печеночной ткани, в паренхиме картина диффузного мелкокапельного ожирения. Портальные тракты резко утолщены и склерозированы, тонкие фиброзные прослойки с лейкоцитами проникают внутрь долек. Триады сдавлены в рубцовых полях. Желчные капилляры расширены и содержат сгустки желчи.

Проведено лечение преднизолоном, сирепаром, желчегонными средствами, антибиотиками. Состояние больной значительно улучшилось: исчез кожный зуд, не было приступов печеночной колики с подъемом температуры, уменьшилась печень. Через 6 мес после выписки из клиники возобновились кожный зуд, болевые приступы.

При повторной госпитализации в 1969 г. обращали на себя внимание возросшая активность аминотрансфераз сыворотки крови: АЛТ 282 ед., ACT175 ед., ЩФ 16 ед., значительное повышение IgM—19,85 г/л. Это заставило предположить формирование билиарного цирроза печени, в связи с чем начата терапия преднизолоном и 6-меркаптопурином. Однако 6-меркаптопурин вызвал резкое ухудшение: подъемы температуры, тошноту, рвоту. Терапия преднизолоном и антибиотиками вновь привела к исчезновению кожного зуда и желтухи, но ремиссия продолжалась 6 мес.

Во время госпитализации в клинику в сентябре 1970 г.—желтуха, следы расчесов на теле. Печень большая, уходит в малый таз, плотная, безболезненная. Селезенка выступает на 2 см из-под реберной дуги. Билирубин 182,9 мкмоль/л (10,68 мг%), прямой 127,6 мкмоль/л (7,46 мг%), непрямой 55,3 мкмоль/л (3,22 мг%), холестерин 8,3 ммоль/л (320 мг%), общий белок 87,1 г/л, альбумины 44%, глобулины: а 1—6,3%, «2—6,1%, 0 — 9,4%, 7—34,2%; IgM18,6 г/л; АЛТ—308 ед., ACT—279 ед. Лечение преднизолоном было неэффективным. В связи со стриктурой общего желчного протока в анамнезе больная была переведена в хирургическую клинику для ревизии желчевыводящих путей. На операции выявлено, что общий желчный проток облитерирован на всем протяжении. В момент мобилизации двенадцатиперстной кишки повреждена стенка ранее наложенного гепатикодуоденального анастомоза. Выделилась желчь с конкрементами. Произведена холангиография; контрастное вещество заполнило лишь правый желчный проток. В левом печеночном протоке обнаружены белая желчь с хлопьями и много мелких конкрементов. В правый и левый печеночные протоки введены полиэтиленовые катетеры, которые проведены в двенадцатиперстную кишку. Наложен гепатикодуоденальный анастомоз. В пунктате печени картина резко выраженного холестаза, формирующегося билиарного цирроза печени. В послеоперационном периоде уменьшилась желтуха, исчез кожный зуд, билирубин 85,6 мкмоль/л (5,02 мг%), реакция прямая, бромсульфалеиновая проба 7,2%.

В приведенном наблюдении литиаз желчных ходов и послеоперационное сужение общего желчного протока стали причиной нарушения оттока желчи. Внепеченочное препятствие послужило причиной тотального холестаза; во время первой биопсии печени имелись четкие морфологические признаки внутрипеченочного холестаза. Поражение печени — хронический гепатит, а затем формирующийся билиарный цирроз — было вторичным, хотя в последние годы заняло основное место в клинической картине.

Следующее наблюдение демонстрирует развитие вторичного билиарного гепатита у больного с внепеченочным холестазом, вызванным раком большого дуоденального сосочка.

У больного С., 51 года, кожный зуд и желтуха впервые появились в ноябре 1972 г. Лечение в течение месяца преднизолоном и витаминами привело к исчезновению симптомов холестаза и нормализации размеров печени. Повторная волна желтухи, сопровождавшаяся кожным зудом, похуданием, резкой слабостью, была в декабре 1973 г. При обследовании в областной больнице диагностированы холецистит и холангит. В последующие 4 мес усилилась желтуха, резко увеличилась печень (нижняя граница на уровне пупка), были подъемы температуры до 39° С. Неоднократно лечился в стационаре с диагнозом: хронический гепатит прогрессирующего течения.

При поступлении в клинику в августе 1974г. — легкое желтушное окрашивание кожи и склер, интенсивный кожный зуд, немотивированные подъемы температуры. Внепеченочных знаков нет. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги. В крови: СОЭ—50 мм/ч, билирубин 51,3 мкмоль/л (3 мг%), реакция прямая, ЩФ в 10 раз превосходит норму, при этом белковые осадочные пробы не изменены, незначительно повышены 7-глобулины, резко повышено содержание а 2-глобулинов. Показатели иммунного статуса не изменены. Был заподозрен внепеченочный холестаз, в связи с чем произведены дуоденоскопия, а потом лапаротомия. Во время операции выявлен застойный желчный пузырь, резко напряженный, размерами 20×10 см. Общий желчный проток шириной до 4 см, резко напряжен. Произведена холецистэкомия. При операционной холангиографии обнаружены расширение и резкая деформация внутрипеченочных протоков. Контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступало, дистальная часть общего желчного протока концентрически сужена. Большой дуоденальный сосочек увеличен, с папилломатозными разрастаниями, в центре участок изъязвления. Наложен холедоходуоденоанастомоз.

При исследовании пунктата печени выявлены расширенные желчные капилляры, заполненные желчью; резко выраженный перипортальный склероз, лимфоидные и лейкоцитарные инфильтраты в строме. Имеются участки дискомплексации печеночных клеток.

Дифференциальная диагностика при холестазе

Для диагностики холестаза без уточнения его локализации используют определение билирубина, холестерина, (3-липопротеидов сыворотки крови и ряда так называемых холестатических ферментов — щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 7-глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы . Определение содержания в сыворотке крови липопротеина X, представляющего собой измененный циркулирующий липопротеин, имеет значение для выявления холестаза. Он повышается параллельно нарастанию содержания холестерина и фосфолипидов, но для дифференциальной диагностики холестазов непригоден .

Известные надежды возлагали на изучение ферментных тестов, в частности исследование изоферментов щелочной фосфатазы, эстеразы. Т. С. Самгина (1973) при исследовании изоферментов эстеразы сыворотки крови показала, что у больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом существенно повышалась активность 1-й фракции, содержание 2-й фракции не отличалось от нормы, а 4-я фракция была снижена. У больных внепеченочный холестазом значительно повышалась активность дополнительной 3-й фракции и резко уменьшалась (вплоть до полного исчезновения)—1-й и 2-й фракции.

Полученные нами данные свидетельствуют, что митохон-дриальные антитела являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза, но трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.

Как ни велика роль биохимических и ферментных тестов в установлении холестаза, все же дифференциально-диагностического значения в разраничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза они не имеют.

Ультразвуковое исследование (эхография, ультрасонография) играет существенную роль как отсеивающий метод в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза. Эхографию следует использовать в начале обследования больных с желтухой неясного происхождения. Достаточно высока надежность эхографии в оценке состояния внутрипеченочных желчных протоков, правильные результаты, по данным G. Schneekloth, М. Jager(1979), получены в 91% случаев, конкременты в желчном пузыре диагностировались у 86% больных. Приведенные эхограммы показывают роль ультразвукового исследования в диагностике конкрементов желчного пузыря и общего желчного протока (рис. 87, 88).

Билиарная болезнь печени

В зависимости от результатов эхографии проводят следующую диагностическую процедуру. При нерасширенных внутрипеченочных протоках возникает подозрение навнутрипеченочный холестаз, для уточнения его этиологии выполняют лапароскопию и пункционную биопсию печени. Выявленное расширение внутрипеченочных желчных протоков требует чрескожной гепатохолеграфии или ретроградной панкреатохолангиографии на следующем этапе.

Чрескожная гепатохолеграфия позволяет установить уровень обтурации желчных протоков и изучить состояние желчных путей выше препятствия при внепеченочном холестазе. Ограничения метода заключаются в том, что при внутрипеченочном холестазе часто нельзя произвести пункцию внутрипеченочных протоков.

По данным У. А. Арипова и соавт. (1971), исследование не удается и в ряде случаев внепеченочного холестаза.

Ретроградная панкреатохолангиография особенно показана при выявлении на эхограммах нерасширенных внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с камнями в желчном пузыре. Дуоденоскопия выполняется гибким дуоденофиброскопом с управляемым дистальным концом с последующим ретроградным введением контрастного вещества в желчные пути . Этот метод наиболее информативен для установления причин расширения протоков.

Режим и диетотерапия строятся по тем же принципам, что и у больных хроническим активным гепатитом. При выраженном холестазе с резким уменьшением поступления желчи в кишечник количество жира ограничивают до 40 г/сут.

Медикаментозное лечение. В зависимости от показаний применяют препараты,, воздействующие на обмен печеночных клеток, оказывающие иммунодепрессивное, противовоспалительное действие и непосредственно устраняющие синдром внутрипе- ченочного холестаза и его осложнения. Группа веществ, воздействующих на обмен печеночных клеток, включает витамины комплекса В (В ь В6, В 12), аскорбиновую, липоевую и глютаминовую кислоты. Дозировка та же, что и при других формах гепатита. Длительность курсов 30—60 дней до 2—4 раз в год.

К препаратам, улучшающим обмен печеночных клеток, добавляют витамины A, D, Е, К, всасывание которых нарушается при ахолии.

Витамин А (ретинол) является активной формой каротинов и криптоксантина — жирорастворимых липохромов растений. Содержится в большом количестве в сливочном масле, яичном желтке, печени трески, морского окуня. Витамин А участвует в окислительно-восстановительных реакциях и способствует накоплению гликогена в печени, сердечной и скелетной мышцах. Кроме того, этот витамин участвует в синтезе гликокола и кортикостероидов. Разовая доза витамина А 50 ООО ME, суточная доза 100 000 ME. Длительность курса 30—60 дней.

Витамин D имеет две модификации с различной структурой, но одинаковым действием. Одна из них — витамин D2— синтетическое соединение, называемое кальциферолом, или эргокальциферолом, другая — витамин D3—естественный витамин животного организма, обозначаемый как холекальциферол. Витамин Dсодержится в печени и жировой ткани рыб, главным образом трески, яичном желтке, икре, сливочном масле и молоке. Витамин Dрегулирует обмен фосфора и кальция в организме, содействует всасыванию этих веществ в кишечнике. Суточная доза эргокальциферола 1000—2000 ME. Длительность курса 30—60 дней.

Витамин Е (токоферол) содержится в зеленых частях растений, особенно молодых ростках злаков, растительных маслах, мясе, жире, яйцах, молоке. Токоферолы обладают противоокислительным действием, защищая каротин, витамин А и ненасыщенные жирные кислоты. В эксперименте введение витамина Е предупреждает развитие некроза печени. Концентрат витамина Е назначают внутрь в дозе 30 мг/сут в течение 20—40 дней.

Витамин К (викасол) является синтетическим аналогом витамина К. Витамин K1 содержится в растительных продуктах, особенно в зеленых листьях люцерны, шпината, в цветной капусте, хвое, зеленых томатах. В животных продуктах (молоко, яйца, свиная печень) содержится витамин К2. Витамин К доставляется в организм главным образом с пищей, частично образуется микрофлорой кишечника. Всасывание витамина происходит при участии желчи. Этот витамин называют противогеморрагическим, или коагуляционным, так как он участвует в образовании протромбина и способствует нормальному свертыванию крови.

Препарат назначают внутрь по 0,015г. 3 раза в день, внутримышечно по 1 мл 1% раствора 1—3 раза в день. Курс лечения 5—10 дней с повторением после 4—7-дневного перерыва.

Глюкокортикоидные гормоны. Максимальная суточная доза преднизолона 25—30 мг. Лечение начинают в стационаре (1—2 мес), в последующем продолжают амбулаторно в поддерживающих дозах до нормализации (или снижения) билирубина и холестерина. Длительность курса в большинстве случаев более 4—6 мес (до 1‘/г лет, у ряда больных 7—10 лет).

Преднизолон можно сочетать с делагилом (0,05 г/сут). Делагил позволяет уменьшить дозу преднизолона и избежать синдрома отмены.

По нашим данным, состояние улучшается у 70% больных хроническим холестатическим гепатитом. Улучшение выражается в устранении или уменьшении симптомов холестаза: кожного зуда, желтухи, достоверном снижении билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы. Однако, несмотря на положительный непосредственный эффект, гормонотерапия значительно меньше влияет на дальнейшее развитие процесса. У половины больных рецидив холестаза возник сразу после отмены гормонов, и в дальнейшем, несмотря на повторные курсы лечения глюкокортикоидными гормонами, болезнь непрерывно рецидивировала. У ряда больных рецидив возникал через 2—4 мес. Стойкая длительная ремиссия имелась у 7з больных с хорошим самочувствием в последующие 2—3 года наблюдения.

Азатиоприн назначают в дозах 50—100 мг/сут в сочетании с 5—10 мг преднизолона. Длительность курсов от 70 дней до 1 1/2 лет.

Основным показанием к назначению азатиоприна у больных хроническим холестатическим гепатитом является неэффективность терапии глюкокортикоидными гормонами или длительная преднизолонозависимость.

Мы располагаем опытом лечения азатиоприном в сочетании с преднизолоном 16 больных холестатическим гепатитом. У 2 больных азатиоприн был отменен в первые 2 нед ввиду выраженного цитотоксического действия на печеночные клетки. У остальных больных клинические и биохимические симптомы холестаза были купированы через 1 1/2—4 мес. При этом у половины больных кожный зуд значительно уменьшился или исчез совсем в первые 2 нед лечения. Показатели активности гепатита (IgM, IgG, аминотрансферазы и тимоловая проба) снижались в более поздние сроки. Заслуживают внимания снижение титра антимитохондриальных антител и возрастание показателей реакции бласттрансформации лейкоцитов у ряда больных под влиянием терапии, что может свидетельствовать о положительном влиянии азатиоприна на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Противопоказания к назначению препарата — выраженная печеночноклеточная недостаточность, тромбоцитопения.

Из препаратов, непосредственно способствующих снятию симптомов холестаза, применяют холестирамин и мисклерон (атромид). Наибольшее распространение получил холестирамин (квестран).

Холестирамин является невсасывающимся полимером, связывающим желчные кислоты в кишечнике. По химическому составу он предсталвяет собой аммонийную анионообменную смолу с молекулярной массой около 1 000 000. Препарат обладает избирательным сродством к желчным кислотам и при приеме внутрь связывает их в виде прочного комплекса в кишечнике и выводится с фекалиями.

Суточная доза препарата 10—16 г внутрь; его назначают в течение 1—2 мес с последующим снижением дозы до 8—6 г/сут. Продолжительность курса лечения от 1 мес до нескольких лет.

Зуд кожи начинает ослабевать с 6—30-го дня лечения и исчезает полностью спустя 1 1/2 нед — 2 мес. При полном исчезновении зуда уровень желчных кислот в сыворотке крови достигает нормальных цифр. Желтуха и зуд исчезают или ослабевают лишь во время приема препарата . Наш опыт свидетельствует о нецелесообразности назначения холестирамина при выраженных явлениях печеночноклеточной недостаточности.

D-пеницилламин начали применять в лечении первичного биллиарного цирроза в связи со способностью препарата образовывать комплексные соединения с медью, накопление которой в печени играет патогенетическую роль, способствуя прогрессированию холестаза и фиброза. Суточная доза 150—300 мг. Клииическая эффективность препарата изучена недостаточно.

Операция десимпатизации печеночной артерии по Малле-Ги дает положительный эффект лишь у отдельных больных.

Перспективно применение гемо- и лимфосорбции как с паллиативной целью, так, возможно, и как патогенетического метода лечения для связывания патологических иммунных комплексов.

ОПТ 09.12.15 ЕТ

Билиарный цирроз печени представляет собой особую форму цирроза (замещения нормальной печеночной ткани фиброзной и соединительной). Ведущей причиной его образования является длительное поражение желчевыводящих путей и наличие синдрома холестаза – нарушение или прекращение оттока желчи.

Выделяют две формы заболевания:

Первичный билиарный цирроз печени. Вторичный билиарный цирроз печени.

Эти формы билиарного цирроза различны по причинам возникновения и клиническим проявлениям, а также имеют разную тактику лечения.

ПБЦП представляет собой медленно прогрессирующее заболевание печени, пусковым механизмом развития которого являются аутоиммунные нарушения.

В основном заболевают женщины в возрасте от 40 лет.

Распространенность заболевания невелика и составляет, по данным различных исследователей, от 25 до 150 случаев на один миллион человек. Частота ПБЦП в структуре всех циррозов – около 7–11%.

Впервые заболевание было описано еще в середине XI века, когда ученые заметили связь между появлением на коже бугристых образований (ксантом) и патологией печени.

Также следует отметить, что на ранней стадии заболевания имеются признаки хронического холангита (воспаления желчных протоков) без признаков цирроза. Поэтому некоторые ученые подвергают сомнению правильность формулировки диагноза «первичный билиарный цирроз».

Этиология возникновения заболевания пока точно неизвестна.

Достаточно часто при проведении обследования у больных с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные заболевания. Это позволяет высказать теорию нарушения иммунной регуляции в организме. Также в пользу этой теории свидетельствуют глубокие аутоиммунные нарушения, выявляемые при лабораторных исследованиях таких больных.

В результате аутоиммунной реакции происходит прогрессирующее разрушение (деструкция) желчных протоков печени. Впоследствии происходит замещение их и окружающей паренхимы печени фиброзной и соединительной тканью.

Предполагают, что пусковыми механизмами аутоиммунной реакции бывают бактериальные или вирусные агенты.

Не исключена роль гормональных факторов, принимая во внимание превалирующую частоту заболевания у женщин.

Некоторыми учеными не исключается влияние генетического и наследственного фактора.

При таком состоянии организм человека начинает вырабатывать защитные антитела против клеток своего же органа (аутоантитела). В данном случае – против клеток желчных протоков.

В норме антитела соединяются с чужеродным антигеном с образованием иммунного комплекса, который затем уничтожается организмом. В случае аутоиммунной реакции за чужеродный антиген принимаются клетки своего же организма.

Вырабатываемые в ответ на это аутоантитела соединяются с белковыми молекулами клеток органа. В результате образования аутоиммунных комплексов происходит разрушение клеток органа-мишени. В нашем случае этим органом-мишенью являются желчные протоки. Формируется деструктивный холангит, как раннее проявление этого заболевания. Впоследствии разрушение клеток желчных протоков прогрессирует и в этот процесс вовлекается печеночная паренхима. В конце концов, результатом таких патологических изменений будет цирроз печени.

Морфологически выделяются четыре стадии этого заболевания:

Хронический негнойный деструктивный холангит – поражаются исключительно желчные протоки печени. Прогрессирование деструктивных процессов в желчных протоках, формирование очагов фиброзного перерождения вокруг них. Развиваются признаки холестаза. Поражается печеночная ткань, развивается массивный фиброз, желчные протоки сближаются, деформируются. Выраженные признаки холестаза. Цирроз печени.

Первичный билиарный цирроз в начальной стадии приблизительно в 20% случаев протекает бессимптомно. Болезнь можно заподозрить только на основании результатов лабораторных исследований.

Самый ранний клинический симптом – кожный зуд, который появляется почти у всех больных.

Сначала он возникает периодически, потом присутствует постоянно. Усиливается после тепловых воздействий, например, душа или ванны, и в ночное время.

Кожный зуд обычно предшествует желтухе. Однако, он может быть единственным симптомом в течение многих месяцев и даже лет. В этом случае бывают ошибочные диагнозы и человек может долго и безуспешно лечиться у специалиста по кожным болезням (дерматолог).

Желтуха механического или холестатического типа развивается обычно медленно. Интенсивность желтушного окрашивания кожных покровов обычно небольшая. Иногда даже могут быть окрашены только склеры. Встречается примерно у половины больных в начале заболевания.

Примерно у 60% больных наблюдается гиперпигментация кожи. Сначала она обычно локализуется между лопаток, а затем распространяется и на другие участки кожи.

У трети больных появляются кожные бугорки – ксантомы (на веках и вокруг глаз они называются ксантелазмы), представляющие собой жировые скопления в коже, возникающие при нарушениях липидного обмена.

Крайне редко появляются так называемые печеночные знаки – сосудистые «звездочки», эритема (покраснение) ладоней и другие. У мужчин часто выявляется гинекомастия – увеличение грудных желез.

Увеличение печени наблюдается практически у всех больных. Обычно оно нерезкое, а в фазу ремиссии печень даже может уменьшаться до почти нормальных размеров.

Селезенка увеличивается более, чем в половине случаев и так же как и печень может уменьшаться в фазу ремиссии.

Часто беспокоят боли в костях, суставах, пояснице, что указывает на процесс деминерализации костной ткани.

Практически всегда наблюдаются неспецифические симптомы, такие как боль в области правого подреберья, проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула и т. д.). Часто повышается температура тела, вплоть до лихорадки.

Выявляются симптомы астеновегетативного синдрома: слабость, нарушения аппетита, быстрая утомляемость и т. д.

Состояние ухудшается, нарастает желтуха, усиливаются проявления диспепсического и астеновегетативного синдромов. Температура тела может достигать высоких значений.

Интенсивность кожного зуда прогрессирует. Однако, в терминальной стадии он ослабевает, а при развитии печеночной недостаточности может вообще исчезнуть. Поэтому уменьшение проявления этого симптома, как ни парадоксально, является плохим прогностическим признаком.

Изменяется состояние кожи. В местах гиперпигментации она утолщается и грубеет вплоть до плотного отека, особенно это выражено на ладонях и стопах. Наблюдается различного вида сыпь. Могут быть очаги депигментации – осветления кожи, схожие с витилиго.

Вследствие нарушения секреции желчи и функционирования кишечника развивается синдром мальабсорбции. При этом нарушается всасывание витаминов, особенно – жирорастворимых (A, D, Е, К), минеральных и питательных веществ. Проявляется частым, жидким и жирным калом, жаждой, развивается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Из-за дефицита всасывания кальция и других минералов формируется остеопороз – хрупкость костей, повреждаются и выпадают зубы. Развивается истощение, иногда – достаточно выраженное.

Развивается портальная гипертензия, один из признаков которой – варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Вследствие нарушений функций печени формируется геморрагический синдром, который проявляется кровотечениями. В том числе желудочно-кишечными и из варикозно расширенных вен пищевода.

Размеры печени увеличиваются, а в некоторых случаях она становится огромной. Отмечается увеличение и селезенки.

Одним из грозных поздних осложнений ПБЦП является развитие рака желчных протоков – холангиокарциномы, а также печеночной недостаточности.

Первичный билиарный цирроз печени характеризуется также и поражениями систем органов.

Почти у всех больных при целевом обследовании выявляется специфическое поражение кожи, слизистых оболочек, а также слюнных и слезных желез – синдром Шегрена. Этот синдром характеризуется сухостью кожи, снижением слезоотделения и, вследствие этого, поражениями конъюктивы и роговицы глаза. Также выявляется хроническое поражение слюнных желез – паротит и другие проявления. При распространении процесса вовлекается слизистая оболочка носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т. д.

Поражения ЖКТ проявляются нарушением функции двенадцатиперстной и тонкой кишок вследствие нарушения поступления желчи. Также отмечается недостаточность функции секреции поджелудочной железы.

Сбои со стороны эндокринной системы у женщин выявляются в виде нарушения функции яичников. Часто первичный билиарный цирроз у них развивается в менопаузе либо после родов или аборта. Реже возникает гипоталамическая недостаточность, снижение функции коры надпочечников.

Также возможны патологические изменения со стороны почек и сосудов (васкулит).

Часто совместно с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные состояния – склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, миастения и т. д.

Наиболее часто первичный билиарный цирроз печени встречается в сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы – в 23–31% случаях. На втором месте – склеродермия и ревматоидный артрит.

Следует отметить статистически частое возникновение внепеченочных раковых опухолей у больных с ПБЦП. У женщин часто диагностируется рак молочной железы, у мужчин – саркому Ходжкина (лимфогранулематоз). Вероятнее всего, канцерогенез связан с нарушениями иммунного ответа и иммунодефицитом, которые характерны для ПБЦП.

Помимо клинических проявлений следует учитывать данные лабораторного и инструментального обследований.

При диагностике крови на ранней стадии ПБЦП выявляется повышение СОЭ и увеличение активности ферментов-маркеров холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы.

Выявляются нарушения липидного обмена: выраженная гиперлипидемия с превалирующим увеличением уровня холестерина и другие изменения.

Нарастание уровня билирубина в крови происходит медленно. Однако, в поздней стадии увеличение его конценрации может превышать норму в десять и более раз. Повышается уровень желчных кислот.

Важное значение в диагностике ПБЦП придается выявлению антимитохондриальным антителам (АМА). Эти антитела вырабатывает организм к компонентам собственных клеток (митохондриям). Выделяют несколько типов антигенов (М1-М9), к которым вырабатываются АМА, однако, в диагностике ПБЦП клинически важно определение анти-М2, а затем уже анти-М4, М8, М9.

Антимитохондриальные антитела часто определяются еще на доклинической стадии и не исчезают в течение болезни. Диагностическим титром считается 1:40 и выше.

Выявляется выраженное повышение в крови уровня гамма-глобулинов и концентрации IgM. Умеренно повышаются уровни IgG и IgA и циркулирующих в крови иммунных комплексов.

Инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить неизмененные внепеченочные желчные протоки и убедиться, что проявления болезни не вызваны их обструкцией (закупоркой), например, камнем.

Важным методом для подтверждения диагноза является пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата. Благодаря этому можно диагностировать негнойный деструктивный холангит на ранней стадии заболевания и специфические проявления билиарного цирроза – на поздней.

Терапия ПБЦП комплексная и включает в себя несколько принципов: диета, симптоматическое лечение и коррекция нарушений в организме, которые вызвали развитие болезни.

При лечении этого заболевания очень важно правильное диетическое питание с приемом витаминов и минеральных веществ. Особое внимание следует уделить поступлению в организм жирорастворимых витаминов – A, D, Е, К.

Симптоматическое лечение включает применение препаратов, уменьшающих интенсивность мучительного для больного зуда кожи. С этой целью применяется холестирамин, билигнин и другие. Также проводится коррекция ферментной недостаточности поджелудочной железы.

С целью воздействия на причину заболевания – нарушенный иммунный ответ, применяют препараты, которые обладают иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики и т. д. Они имеют много побочных эффектов и противопоказаний.

Препараты желчных кислот – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и адеметионин являются перспективными средствами для лечения ПБЦП ввиду своей эффективности и минимума побочных действий.

Трансплантация печени применяется при прогрессировании заболевания с появлением признаков декомпенсации функций печени. Но у больных с терминальной печеночной недостаточностью такая операция бессмысленна.

Средняя продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦП обычно составляет 10–20 лет. Если уже присутствуют клинические проявления, продолжительность жизни сокращается почти вдвое – до 7–10 лет.

При проведении трансплантации печени прогноз и качество жизни улучшаются. В случае успешности такого метода лечения продолжительность жизни может увеличиться на десять и более лет.

Это заболевание развивается вследствие нарушения оттока желчи по крупным внутрипеченочным или внепеченочным желчевыводящим протокам в течение длительного времени.

Мужчины заболевают почти в два раза чаще, чем женщины. Возраст заболевших обычно составляет 25–50 лет.

Нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям может возникать по разным причинам. Наиболее часто встречается механическая обструкция (закупорка) просвета желчных протоков, которая встречается вследствие:

Образования камней при желчекаменной болезни. Злокачественной опухоли поджелудочной железы и фатерова сосочка. Сужений (стриктур) желчных протоков. Воспалительных заболеваний желчных протоков (холангит). Доброкачественной опухоли, чаще – кисты, общего желчного протока. Сужений и обструкций желчных протоков после оперативных вмешательств на них, желчном пузыре или печени.

Препятствовать оттоку желчи также могут изменения паренхимы печени при воспалительных заболеваниях ее – гепатитах. К ним относятся:

Токсический гепатит, чаще – лекарственный, возникающий при приеме медикаментозных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием. Вирусный гепатит, который развивается при поражении печени гепатотропными вирусами. Алкогольный гепатит – вследствие длительного злоупотребления алкоголем.

Реже причинами, нарушающими отток желчи, могут быть некоторые наследственные заболевания и пороки развития желчевыводящих путей, например, атрезия – отсутствие или зарастание желчных протоков.

При некоторых внепеченочных заболеваниях также может нарушаться нормальное движение желчи: лимфогрануломатоз, амилоидоз, муковисцидоз и т. д.

При длительном нарушении оттока желчи по желчевыводящим путям в печени – холестазе, повышается давление в желчных протоках, возникает их отек. Желчь «выдавливается» в паренхиму печени, окружающую протоки.

На этих участках образуется некроз печеночной ткани, который впоследствии замещается фиброзной тканью. Со временем развивается цирротическое перерождение печеночной паренхимы. Продолжительность такого изменения может составлять от нескольких месяцев до пяти лет.

Присоединяющаяся бактериальная инфекция, которая часто осложняет процесс застоя желчи, может ускорить образование цирроза. Такой вариант течения вторичного билиарного цирроза печени называют холангиогепатитом (холангиогенный гепатит, билиарный инфицированный гепатит). Чаще всего холангиогенный гепатит встречается при осложненной желчекаменной болезни и стриктурах желчных путей.

Аутоиммунная реакция не играет роли при формировании вторичного билиарного цирроза.

Прежде всего, клинические проявления вторичного билиарного цирроза печени (ВБЦП) обусловлены заболеванием, вызвавшим нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям.

Однако, можно выделить и характерные для развития цирроза симптомы:

Ведущими проявлениями ВБЦП являются кожный зуд и желтуха. Кожный зуд выявляется уже на ранних стадиях заболевания. Сначала носит периодический характер, но при прогрессировании развития цирроза принимает постоянную форму. Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек обычно интенсивное. Желтуха имеет механический (холестатический) тип. Наряду с желтушной окраской кожи появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи. Практически всегда присутствует диспепсический синдром, который проявляется отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением стула – часто встречается диарея. Появляются симптомы интоксикации и астеновегетативного синдрома – повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т. д. Отмечается снижение массы тела, вплоть до истощения. При присоединении инфекции и формировании холангиогенного гепатита температура тела может достигать высоких цифр, появляются озноб, обильное потоотделение. Такие симптомы, как правило, возникают эпизодически, длительностью от нескольких часов до суток. Болевой синдром в области правого подреберья присутствует всегда. Его интенсивность может быть различной: от ощущения тяжести, дискомфорта в области печени до возникновения болей, напоминающих желчную колику. Вследствие нарушения гемостатической функции печени развивается геморрагичекий синдром, характеризующийся кровотечениями. Выявляется увеличение печени – гепатомегалия. Печень плотной консистенции и часто болезненна при пальпации. Увеличение селезенки встречается реже, обычно уже в позднюю стадию цирроза, как один из признаков портальной гипертензии.

К поздним признакам относят «печеночные» знаки: телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»), покраснение ладоней, реже — подошв (пальмарная эритема), расширение вен на передней брюшной стенке и т. д.

При прогрессировании цирроза появляются признаки портальной гипертензии. Самым частым проявлением является варикозное расширение вен пищевода, которое может осложниться кровотечением из них.

Терминальным состоянием в течении вторичного билиарного цирроза является формирование печеночной недостаточности и финальной ее стадии – печеночной комы.

При диагностике в первую очередь следует учитывать наличие заболевания, которое создает помеху нормальному оттоку желчи. В прошлом могут быть указания на перенесенную операцию на печени, желчных протоках или желчном пузыре.

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявляются признаки воспалительной реакции: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ и т. д. Такие изменения наиболее выражены при развитии холангиогенного гепатита.

В общем анализе мочи может выявляться белок, желчные пигменты – билирубин (который окрашивает мочу в темный цвет).

В биохимическом анализе крови определяется повышение уровня маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и других. Увеличивается активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). Характерно увеличение уровня холестерина, билирубина за счет его конъюгированной фракции.

Наблюдается изменения в протеинограмме (показатели белкового обмена): снижается уровень альбумина, повышаются альфа2- и гамма-глобулины.

Инструментальные методы обследования неоценимы при выявлении причины нарушения оттока желчи. Так, при проведении ультразвукового обследования (УЗИ) гепатобилиарной системы можно выявить камни, опухоль, сужение желчных протоков. С целью дополнения данных про закупорку желчевыводящих путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография.

Для точного установления диагноза применяется пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Эндоскопическое исследование пищевода и верхних отделов кишечника – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), а также – прямой кишки (ректороманоскопия) применяется для диагностики поражений этих органов при развитии портальной гипертензии в поздних стадиях вторичного билиарного цирроза печени.

Холестатический гепатит

Холестатический гепатит – это заболевание, в развитии которого ключевое значение имеет затруднение тока желчи, а также накопление составляющих ее компонентов в печени. Клинически болезнь проявляется зудом, дискомфортом в зоне правого подреберья, интенсивной желтухой, диспепсией, увеличением печени и появлением ксантелазм на коже.

В диагностике основное значение имеют общеклиническое и биохимическое исследования крови с определением печеночных проб, УЗИ печени и желчного пузыря, сонография поджелудочной железы, МРТ органов брюшной полости. Терапия направлена на улучшение оттока желчи и нормализацию функции органа.

Холестатический гепатит представляет собой достаточно редкую патологию, в основе патогенеза которой лежит внутрипеченочный холестаз с ухудшением экскреторной функции клеток и повреждением протоков. Частота выявления заболевания не превышает 10% среди всех гепатитов с хроническим течением. Холестатический гепатит преимущественно встречается у людей пожилого возраста. Несмотря на свою относительно низкую распространенность, заболевание плохо поддается лечению в связи с тем, что не всегда возможно четко установить его причину. Изучением этиологии и патогенеза, а также разработкой новых методов терапии холестатического гепатита занимается гастроэнтерология. Диагностику и лечение заболевания проводит гастроэнтеролог совместно с гепатологом и хирургом.

Данная патология может быть обусловлена внутрипеченочным или внепеченочным застоем желчи. В первом случае нарушение оттока желчи возможно как на уровне клеток печени, так и на уровне внутрипеченочных протоков. Причиной застоя желчи на уровне печени зачастую является переход острого вирусного гепатита В, С или других типов в хроническую форму. Также к внутрипеченочному холестазу в ряде случаев приводят поражения печени вирусами Эбштейна-Барра, герпеса, цитомегаловирусом, микоплазменная инфекция. Причиной холестатического гепатита может стать прием различных препаратов, таких как аминазин, некоторые диуретики, антибиотики, анаболические стероиды, контрацептивы. Возникновению внутрипеченочного холестаза иногда предшествует воздействие токсинов, алкоголя, ядов. Холестатический гепатит развивается также на фоне эндокринных заболеваний.

Внепеченочный холестаз может быть следствием обструкции крупных протоков. В этом случае его возможными причинами служат закупорка камнем общего желчного протока, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, рак головки поджелудочной железы и опухоли других органов гепатобилиарной системы. На фоне холестаза в печени происходит деструкция гепатоцитов с последующим нарушением функции органа. В некоторых случаях установить причину развития заболевания не удается, что трактуется как идиопатический холестатический гепатит.

Симптоматика холестатического гепатита похожа на проявления других хронических заболеваний печени. Отличительными особенностями являются более выраженная желтуха и кожный зуд, который часто выступает первым проявлением болезни. Зуд в данном случае обусловлен попаданием в кровь желчных кислот вследствие застоя желчи в печени. Также у больных холестатической формой гепатита часто возникают ксантомы, которые имеют вид желтых пятен. При этом цвет кала, как правило, становится более светлым, а моча темнеет. Пальпаторно определяется увеличение размеров и повышение плотности печени без спленомегалии. В период обострения возможно повышение температуры и неяркие симптомы интоксикации. Тяжесть клинической картины зависит от выраженности холестаза.

В диагностике заболевания важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных методик основным для постановки диагноза холестаза считают биохимический анализ крови. При биохимическом исследовании отмечается увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы (более чем в 5 раз), гамма-глутаминтрансферазы и холестерина. Также можно определить повышенное количество в крови фосфолипидов, В-липопротеидов и желчных кислот. Для подтверждения вирусной этиологии заболевания проводится исследование специфических маркеров методами ИФА и ПЦР. Характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза является определение антимитохондриальных антител.

Из инструментальных методов обязательно проведение УЗИ печени и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании выявляются признаки хронического гепатита. УЗИ желчных путей, желчного пузыря и поджелудочной железы позволяет подтвердить или исключить внепеченочный холестаз. При наличии сложностей в диагностике холестаза проводится ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография или холецистография, которые позволяют обнаружить камни в желчных путях в тех случаях, когда они не видны на УЗИ. Современными неинвазивными методами выявления причин холестатического гепатита являются МР-панкреатохолангиография и МРТ гепатобилиарной зоны. Для изучения морфологических изменений может проводиться пункционная биопсия печени, хотя она и не играет решающей роли в диагностике холестаза.

Лечение хронического гепатита с холестатическим синдромом должно быть основано на устранении причины, которая привела к холестазу. Если причиной заболевания является воздействие токсических факторов или медикаментозных препаратов, то необходимо прекратить их поступление в организм. Всем больным рекомендуется придерживаться диеты №5, которая предусматривает исключение острой, жирной и жареной пищи. Обязательно минимизировать употребление алкоголя, который негативно влияет на клетки печени. Также рекомендовано полноценное питание с достаточным содержанием белка. На любой стадии заболевания желателен прием жирорастворимых витаминов А, Е, а также В12. Для улучшения функции гепатоцитов могут назначаться гепатопротекторы, эссенциальные фосфолипиды и липоевая кислота.

При наличии внутрипеченочного холестаза с высокой активностью воспалительного процесса показано назначение небольших доз преднизолона для уменьшения выраженности патологических изменений. Если больного беспокоит сильный зуд, необходимо применение препаратов для нейтрализации желчных кислот, таких как холестирамин или лигнин. Самым эффективным средством для лечения внутрипеченочного холестаза считается урсодезоксихолевая кислота, которая улучшает отток желчи. Препарат рекомендован всем больным с холестатическим гепатитом. Если гепатит вызван внепеченочным холестазом, необходимо устранить его причину. Для этого используются различные оперативные методы, такие как лапароскопическая или открытая холецистэктомия, резекция головки поджелудочной железы, экстракция конкрементов желчных протоков при РПХГ, эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди и так далее.

Профилактика заболевания сводится к прекращению поступления в организм алкоголя и других гепатотоксических веществ, а также своевременному лечению патологии печени. При правильном лечении и устранении причины холестаза прогноз при холестатическом гепатите в целом благоприятный.

Источник: цирроз печени представляет собой особую форму цирроза (замещения нормальной печеночной ткани фиброзной и соединительной). Ведущей причиной его образования является длительное поражение желчевыводящих путей и наличие синдрома холестаза – нарушение или прекращение оттока желчи.

Выделяют две формы заболевания:

  • Первичный билиарный цирроз печени.
  • Вторичный билиарный цирроз печени.

Эти формы билиарного цирроза различны по причинам возникновения и клиническим проявлениям, а также имеют разную тактику лечения.

ПБЦП представляет собой медленно прогрессирующее заболевание печени, пусковым механизмом развития которого являются аутоиммунные нарушения.

В основном заболевают женщины в возрасте от 40 лет.

Распространенность заболевания невелика и составляет, по данным различных исследователей, от 25 до 150 случаев на один миллион человек. Частота ПБЦП в структуре всех циррозов – около 7–11%.

Впервые заболевание было описано еще в середине XI века, когда ученые заметили связь между появлением на коже бугристых образований (ксантом) и патологией печени.

Также следует отметить, что на ранней стадии заболевания имеются признаки хронического холангита (воспаления желчных протоков) без признаков цирроза. Поэтому некоторые ученые подвергают сомнению правильность формулировки диагноза «первичный билиарный цирроз».

Этиология возникновения заболевания пока точно неизвестна.

Достаточно часто при проведении обследования у больных с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные заболевания. Это позволяет высказать теорию нарушения иммунной регуляции в организме. Также в пользу этой теории свидетельствуют глубокие аутоиммунные нарушения, выявляемые при лабораторных исследованиях таких больных.

В результате аутоиммунной реакции происходит прогрессирующее разрушение (деструкция) желчных протоков печени. Впоследствии происходит замещение их и окружающей паренхимы печени фиброзной и соединительной тканью.

Предполагают, что пусковыми механизмами аутоиммунной реакции бывают бактериальные или вирусные агенты.

Не исключена роль гормональных факторов, принимая во внимание превалирующую частоту заболевания у женщин.

Некоторыми учеными не исключается влияние генетического и наследственного фактора.

При таком состоянии организм человека начинает вырабатывать защитные антитела против клеток своего же органа (аутоантитела). В данном случае – против клеток желчных протоков.

В норме антитела соединяются с чужеродным антигеном с образованием иммунного комплекса, который затем уничтожается организмом. В случае аутоиммунной реакции за чужеродный антиген принимаются клетки своего же организма.

Вырабатываемые в ответ на это аутоантитела соединяются с белковыми молекулами клеток органа. В результате образования аутоиммунных комплексов происходит разрушение клеток органа-мишени. В нашем случае этим органом-мишенью являются желчные протоки. Формируется деструктивный холангит, как раннее проявление этого заболевания. Впоследствии разрушение клеток желчных протоков прогрессирует и в этот процесс вовлекается печеночная паренхима. В конце концов, результатом таких патологических изменений будет цирроз печени.

Морфологически выделяются четыре стадии этого заболевания:

  1. Хронический негнойный деструктивный холангит – поражаются исключительно желчные протоки печени.
  2. Прогрессирование деструктивных процессов в желчных протоках, формирование очагов фиброзного перерождения вокруг них. Развиваются признаки холестаза.
  3. Поражается печеночная ткань, развивается массивный фиброз, желчные протоки сближаются, деформируются. Выраженные признаки холестаза.
  4. Цирроз печени.

Первичный билиарный цирроз в начальной стадии приблизительно в 20% случаев протекает бессимптомно. Болезнь можно заподозрить только на основании результатов лабораторных исследований.

Самый ранний клинический симптом – кожный зуд, который появляется почти у всех больных.

Сначала он возникает периодически, потом присутствует постоянно. Усиливается после тепловых воздействий, например, душа или ванны, и в ночное время.

Кожный зуд обычно предшествует желтухе. Однако, он может быть единственным симптомом в течение многих месяцев и даже лет. В этом случае бывают ошибочные диагнозы и человек может долго и безуспешно лечиться у специалиста по кожным болезням (дерматолог).

Желтуха механического или холестатического типа развивается обычно медленно. Интенсивность желтушного окрашивания кожных покровов обычно небольшая. Иногда даже могут быть окрашены только склеры. Встречается примерно у половины больных в начале заболевания.

Примерно у 60% больных наблюдается гиперпигментация кожи. Сначала она обычно локализуется между лопаток, а затем распространяется и на другие участки кожи.

У трети больных появляются кожные бугорки – ксантомы (на веках и вокруг глаз они называются ксантелазмы), представляющие собой жировые скопления в коже, возникающие при нарушениях липидного обмена.

Крайне редко появляются так называемые печеночные знаки – сосудистые «звездочки», эритема (покраснение) ладоней и другие. У мужчин часто выявляется гинекомастия – увеличение грудных желез.

Увеличение печени наблюдается практически у всех больных. Обычно оно нерезкое, а в фазу ремиссии печень даже может уменьшаться до почти нормальных размеров.

Селезенка увеличивается более, чем в половине случаев и так же как и печень может уменьшаться в фазу ремиссии.

Часто беспокоят боли в костях, суставах, пояснице, что указывает на процесс деминерализации костной ткани.

Практически всегда наблюдаются неспецифические симптомы, такие как боль в области правого подреберья, проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула и т. д.). Часто повышается температура тела, вплоть до лихорадки.

Выявляются симптомы астеновегетативного синдрома: слабость, нарушения аппетита, быстрая утомляемость и т. д.

Состояние ухудшается, нарастает желтуха, усиливаются проявления диспепсического и астеновегетативного синдромов. Температура тела может достигать высоких значений.

Интенсивность кожного зуда прогрессирует. Однако, в терминальной стадии он ослабевает, а при развитии печеночной недостаточности может вообще исчезнуть. Поэтому уменьшение проявления этого симптома, как ни парадоксально, является плохим прогностическим признаком.

Изменяется состояние кожи. В местах гиперпигментации она утолщается и грубеет вплоть до плотного отека, особенно это выражено на ладонях и стопах. Наблюдается различного вида сыпь. Могут быть очаги депигментации – осветления кожи, схожие с витилиго.

Вследствие нарушения секреции желчи и функционирования кишечника развивается синдром мальабсорбции. При этом нарушается всасывание витаминов, особенно – жирорастворимых (A, D, Е, К), минеральных и питательных веществ. Проявляется частым, жидким и жирным калом, жаждой, развивается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Из-за дефицита всасывания кальция и других минералов формируется остеопороз – хрупкость костей, повреждаются и выпадают зубы. Развивается истощение, иногда – достаточно выраженное.

Развивается портальная гипертензия, один из признаков которой – варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Вследствие нарушений функций печени формируется геморрагический синдром, который проявляется кровотечениями. В том числе желудочно-кишечными и из варикозно расширенных вен пищевода.

Размеры печени увеличиваются, а в некоторых случаях она становится огромной. Отмечается увеличение и селезенки.

Одним из грозных поздних осложнений ПБЦП является развитие рака желчных протоков – холангиокарциномы, а также печеночной недостаточности.

Первичный билиарный цирроз печени характеризуется также и поражениями систем органов.

Почти у всех больных при целевом обследовании выявляется специфическое поражение кожи, слизистых оболочек, а также слюнных и слезных желез – синдром Шегрена. Этот синдром характеризуется сухостью кожи, снижением слезоотделения и, вследствие этого, поражениями конъюктивы и роговицы глаза. Также выявляется хроническое поражение слюнных желез – паротит и другие проявления. При распространении процесса вовлекается слизистая оболочка носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т. д.

Поражения ЖКТ проявляются нарушением функции двенадцатиперстной и тонкой кишок вследствие нарушения поступления желчи. Также отмечается недостаточность функции секреции поджелудочной железы.

Сбои со стороны эндокринной системы у женщин выявляются в виде нарушения функции яичников. Часто первичный билиарный цирроз у них развивается в менопаузе либо после родов или аборта. Реже возникает гипоталамическая недостаточность, снижение функции коры надпочечников.

Также возможны патологические изменения со стороны почек и сосудов (васкулит).

Часто совместно с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные состояния – склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, миастения и т. д.

Наиболее часто первичный билиарный цирроз печени встречается в сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы – в 23–31% случаях. На втором месте – склеродермия и ревматоидный артрит.

Следует отметить статистически частое возникновение внепеченочных раковых опухолей у больных с ПБЦП. У женщин часто диагностируется рак молочной железы, у мужчин – саркому Ходжкина (лимфогранулематоз). Вероятнее всего, канцерогенез связан с нарушениями иммунного ответа и иммунодефицитом, которые характерны для ПБЦП.

Помимо клинических проявлений следует учитывать данные лабораторного и инструментального обследований.

При диагностике крови на ранней стадии ПБЦП выявляется повышение СОЭ и увеличение активности ферментов-маркеров холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы.

Выявляются нарушения липидного обмена: выраженная гиперлипидемия с превалирующим увеличением уровня холестерина и другие изменения.

Нарастание уровня билирубина в крови происходит медленно. Однако, в поздней стадии увеличение его конценрации может превышать норму в десять и более раз. Повышается уровень желчных кислот.

Важное значение в диагностике ПБЦП придается выявлению антимитохондриальным антителам (АМА). Эти антитела вырабатывает организм к компонентам собственных клеток (митохондриям). Выделяют несколько типов антигенов (М1-М9), к которым вырабатываются АМА, однако, в диагностике ПБЦП клинически важно определение анти-М2, а затем уже анти-М4, М8, М9.

Антимитохондриальные антитела часто определяются еще на доклинической стадии и не исчезают в течение болезни. Диагностическим титром считается 1:40 и выше.

Выявляется выраженное повышение в крови уровня гамма-глобулинов и концентрации IgM. Умеренно повышаются уровни IgG и IgA и циркулирующих в крови иммунных комплексов.

Инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить неизмененные внепеченочные желчные протоки и убедиться, что проявления болезни не вызваны их обструкцией (закупоркой), например, камнем.

Важным методом для подтверждения диагноза является пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата. Благодаря этому можно диагностировать негнойный деструктивный холангит на ранней стадии заболевания и специфические проявления билиарного цирроза – на поздней.

Терапия ПБЦП комплексная и включает в себя несколько принципов: диета, симптоматическое лечение и коррекция нарушений в организме, которые вызвали развитие болезни.

При лечении этого заболевания очень важно правильное диетическое питание с приемом витаминов и минеральных веществ. Особое внимание следует уделить поступлению в организм жирорастворимых витаминов – A, D, Е, К.

Симптоматическое лечение включает применение препаратов, уменьшающих интенсивность мучительного для больного зуда кожи. С этой целью применяется холестирамин, билигнин и другие. Также проводится коррекция ферментной недостаточности поджелудочной железы.

С целью воздействия на причину заболевания – нарушенный иммунный ответ, применяют препараты, которые обладают иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики и т. д. Они имеют много побочных эффектов и противопоказаний.

Препараты желчных кислот – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и адеметионин являются перспективными средствами для лечения ПБЦП ввиду своей эффективности и минимума побочных действий.

Трансплантация печени применяется при прогрессировании заболевания с появлением признаков декомпенсации функций печени. Но у больных с терминальной печеночной недостаточностью такая операция бессмысленна.

Средняя продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦП обычно составляет 10–20 лет. Если уже присутствуют клинические проявления, продолжительность жизни сокращается почти вдвое – до 7–10 лет.

При проведении трансплантации печени прогноз и качество жизни улучшаются. В случае успешности такого метода лечения продолжительность жизни может увеличиться на десять и более лет.

Это заболевание развивается вследствие нарушения оттока желчи по крупным внутрипеченочным или внепеченочным желчевыводящим протокам в течение длительного времени.

Мужчины заболевают почти в два раза чаще, чем женщины. Возраст заболевших обычно составляет 25–50 лет.

Нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям может возникать по разным причинам. Наиболее часто встречается механическая обструкция (закупорка) просвета желчных протоков, которая встречается вследствие:

  • Образования камней при желчекаменной болезни.
  • Злокачественной опухоли поджелудочной железы и фатерова сосочка.
  • Сужений (стриктур) желчных протоков.
  • Воспалительных заболеваний желчных протоков (холангит).
  • Доброкачественной опухоли, чаще – кисты, общего желчного протока.
  • Сужений и обструкций желчных протоков после оперативных вмешательств на них, желчном пузыре или печени.

Препятствовать оттоку желчи также могут изменения паренхимы печени при воспалительных заболеваниях ее – гепатитах. К ним относятся:

  • Токсический гепатит, чаще – лекарственный, возникающий при приеме медикаментозных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.
  • Вирусный гепатит, который развивается при поражении печени гепатотропными вирусами.
  • Алкогольный гепатит – вследствие длительного злоупотребления алкоголем.

Реже причинами, нарушающими отток желчи, могут быть некоторые наследственные заболевания и пороки развития желчевыводящих путей, например, атрезия – отсутствие или зарастание желчных протоков.

При некоторых внепеченочных заболеваниях также может нарушаться нормальное движение желчи: лимфогрануломатоз, амилоидоз, муковисцидоз и т. д.

При длительном нарушении оттока желчи по желчевыводящим путям в печени – холестазе, повышается давление в желчных протоках, возникает их отек. Желчь «выдавливается» в паренхиму печени, окружающую протоки.

На этих участках образуется некроз печеночной ткани, который впоследствии замещается фиброзной тканью. Со временем развивается цирротическое перерождение печеночной паренхимы. Продолжительность такого изменения может составлять от нескольких месяцев до пяти лет.

Присоединяющаяся бактериальная инфекция, которая часто осложняет процесс застоя желчи, может ускорить образование цирроза. Такой вариант течения вторичного билиарного цирроза печени называют холангиогепатитом (холангиогенный гепатит, билиарный инфицированный гепатит). Чаще всего холангиогенный гепатит встречается при осложненной желчекаменной болезни и стриктурах желчных путей.

Аутоиммунная реакция не играет роли при формировании вторичного билиарного цирроза.

Прежде всего, клинические проявления вторичного билиарного цирроза печени (ВБЦП) обусловлены заболеванием, вызвавшим нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям.

Однако, можно выделить и характерные для развития цирроза симптомы:

  • Ведущими проявлениями ВБЦП являются кожный зуд и желтуха. Кожный зуд выявляется уже на ранних стадиях заболевания. Сначала носит периодический характер, но при прогрессировании развития цирроза принимает постоянную форму.
  • Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек обычно интенсивное. Желтуха имеет механический (холестатический) тип. Наряду с желтушной окраской кожи появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи.
  • Практически всегда присутствует диспепсический синдром, который проявляется отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением стула – часто встречается диарея.
  • Появляются симптомы интоксикации и астеновегетативного синдрома – повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т. д. Отмечается снижение массы тела, вплоть до истощения.
  • При присоединении инфекции и формировании холангиогенного гепатита температура тела может достигать высоких цифр, появляются озноб, обильное потоотделение. Такие симптомы, как правило, возникают эпизодически, длительностью от нескольких часов до суток.
  • Болевой синдром в области правого подреберья присутствует всегда. Его интенсивность может быть различной: от ощущения тяжести, дискомфорта в области печени до возникновения болей, напоминающих желчную колику.
  • Вследствие нарушения гемостатической функции печени развивается геморрагичекий синдром, характеризующийся кровотечениями.
  • Выявляется увеличение печени – гепатомегалия. Печень плотной консистенции и часто болезненна при пальпации. Увеличение селезенки встречается реже, обычно уже в позднюю стадию цирроза, как один из признаков портальной гипертензии.

К поздним признакам относят «печеночные» знаки: телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»), покраснение ладоней, реже — подошв (пальмарная эритема), расширение вен на передней брюшной стенке и т. д.

При прогрессировании цирроза появляются признаки портальной гипертензии. Самым частым проявлением является варикозное расширение вен пищевода, которое может осложниться кровотечением из них.

Терминальным состоянием в течении вторичного билиарного цирроза является формирование печеночной недостаточности и финальной ее стадии – печеночной комы.

При диагностике в первую очередь следует учитывать наличие заболевания, которое создает помеху нормальному оттоку желчи. В прошлом могут быть указания на перенесенную операцию на печени, желчных протоках или желчном пузыре.

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявляются признаки воспалительной реакции: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ и т. д. Такие изменения наиболее выражены при развитии холангиогенного гепатита.

В общем анализе мочи может выявляться белок, желчные пигменты – билирубин (который окрашивает мочу в темный цвет).

В биохимическом анализе крови определяется повышение уровня маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и других. Увеличивается активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). Характерно увеличение уровня холестерина, билирубина за счет его конъюгированной фракции.

Наблюдается изменения в протеинограмме (показатели белкового обмена): снижается уровень альбумина, повышаются альфа2- и гамма-глобулины.

Инструментальные методы обследования неоценимы при выявлении причины нарушения оттока желчи. Так, при проведении ультразвукового обследования (УЗИ) гепатобилиарной системы можно выявить камни, опухоль, сужение желчных протоков. С целью дополнения данных про закупорку желчевыводящих путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография.

Для точного установления диагноза применяется пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Эндоскопическое исследование пищевода и верхних отделов кишечника – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), а также – прямой кишки (ректороманоскопия) применяется для диагностики поражений этих органов при развитии портальной гипертензии в поздних стадиях вторичного билиарного цирроза печени.

Главной задачей терапии ВБЦП является устранение препятствия для нормального движения желчи по желчевыводящим путям. Для этого применяется хирургическое вмешательство. Основными видами операций при этом являются:

  • Холедохотомия – рассечение стенки общего желчного протока (холедоха).
  • Холедохостомия – наложение искусственного свища общего желчного протока с целью его дренирования, обычно в двенадцатиперстную кишку.
  • Удаление конкрементов из желчевыводящих путей.
  • Эндоскопическое бужирование – инструментальное восстановление проходимости – сужений (стриктур) желчевыводящих протоков.
  • Эндоскопическое стентирование (установление специального каркаса – стента) общего желчного протока.
  • Баллонная дилятация (расширение) желчных протоков.
  • Наружное дренирование желчных протоков.

После успешной хирургической коррекции причины, вызвавшей формирование вторичного билиарного цирроза печени, у больных заметно улучшается состояние. Прогноз продолжительности жизни для таких больных становится более благоприятным.

При невозможности устранить причину закупорки желчевыводящих путей больным назначается симптоматическая терапия. Учитывая частое присоединение инфекции, обоснованным является применение антибактериальных средств.

Назначаются препараты, облегчающие интенсивность кожного зуда. Проводится детоксикационная терапия. Обязательно назначение поливитаминных препаратов с микроэлементами.

Показанием к трансплантации печени является поздняя стадия вторичного билиарного цирроза.

Источник: — это состояние, когда желчь не может поступать из печени в двенадцатиперстную кишку. Два основных отличия обструктивного типа холестаза, при котором происходит механическое засорение в системе воздуховодов, которое может произойти из-за камней в желчном пузыре или злокачественной опухоли и метаболические виды холестаза, которые являются нарушения образования желчи, что может произойти из-за генетических дефектов или проявляются как побочный эффект в результате частого употребления лекарственных препаратов.

Центральным моментом в развитии холестатического гепатита считается явление внутрипеченочного холестаза, процесса, при котором в крови повышается содержание выделяемых с желчью веществ. Холестаз, в свою очередь, обуславливается нарушением оттока желчи. В итоге происходит поражение клеток печени и воспаление ее тканей.

При длительных и часто повторяющихся нарушениях тока желчи холестатический гепатит переходит в хроническую форму. Хронический холестатический гепатит, отличающийся инфильтративными изменениям желчевыводящих внутрипеченочных каналов, чреват появлением первичного билиарного цирроза печени.

Подобный вид гепатита встречается достаточно редко. В основном, данным расстройством страдают люди пожилого возраста. Учитывая низкий процент выявления холестатической формы гепатита и не всегда понятную этиологию, методы лечения этого заболевания проработаны относительно слабо.

Одной из основных причин холестатического гепатита могут быть невыявленные или недолеченные формы гепатита. В пораженной такими заболеваниями печени воспалительные процессы препятствуют нормальному оттоку желчи.

  • беременность;
  • андрогены;
  • противозачаточные таблетки;
  • антибиотики (например, Триметоприма или Сульфаметоксазола);
  • рак брюшной полости;
  • билиарная атрезия и другие детские болезни печени;
  • билиарные травмы;
  • врожденные аномалии желчевыводящих путей;
  • камни в желчном пузыре;
  • острый гепатит (внутрипеченочный застой желчи возникает как в желчевыводящих каналах, так и на клеточном уровне. Подобное расстройство функции печени, как правило, является следствием вирусных форм гепатита в хронической стадии);
  • муковисцидоз;
  • внутрипеченочный холестаз при беременности (акушерский холестаз);
  • первичный билиарный цирроз, аутоиммунный разлад;
  • первичный склерозирующий холангит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника;
  • приемом некоторых лекарственных препаратов (например, флуклоксациллин и эритромицин);
  • воздействие токсичных веществ;
  • наркотики, нитрофурантоин, анаболические стероиды, хлорпромазин, прохлорперазин, сулиндак, циметидин, эритромицин, эстрогенов, и статины могут вызывать холестаз и привести к повреждению печени;
  • заболевания эндокринной системы.

Помимо этого, застой желчи в печени может быть спровоцирован различными видами герпесвирусов и микоплазмоидными бактериями.

Желчь выделяется печенью, чтобы помочь в переваривании жиров. Образование желчи начинается в желчных каналах, которые образуются между двумя смежными поверхностями клеток печени (гепатоцитов) похож на ветвь дерева.

Канальцы соединяются друг с другом, чтобы сформировать более крупные структуры, которые соединяются, образуя небольшой желчный канал с эпителиальной поверхностью.

Канальцы, сливаясь, образуют желчные протоки, которые в конечном итоге образуют либо правый главный печеночный проток, который идет к правой доли печени, или слева главная печеночного протока дренирование левой доли печени.

Два протока соединяются, образуя общий печеночный проток, который, в свою очередь, присоединяется к протоку от желчного пузыря, чтобы соединиться в общем желчном протоке. Тогда этот проток поступает в двенадцатиперстную кишку по фатерову сосочку.

Под микроскопом, отдельные гепатоциты будет иметь коричневато-зеленые пунктирные появление в цитоплазме, которые являются желчью, которая не может выбраться из клетки. Канальцевой желчи вилки между отдельными гепатоцитами или в желчных протоков может также рассматриваться, представляя желчь, которая уже выводится из гепатоцита, но не может идти дальше из-за непроходимости.

Когда эти пробки возникают в желчных протоках, достаточное давление (в результате накопления желчи) может привести к их разрыву, разлив желчи в окружающие ткани, вызывая некроз печени. Эти области называются желчными озерами, и, как правило, рассматривается только с внепеченочной непроходимостью.

В целом, клиническая картина холестатического гепатита такая же, как и при других видах расстройств функции печени.

  • Зуд. Кожный зуд является зачастую первым и основным симптомом холестаза и, как считается, из-за взаимодействия сывороточных желчных кислот с опиоидными рецепторами. Данный симптом объясняется тем, что желчные кислоты попадают в систему кровообращения.
  • Желтуха. Также холестатический гепатит характеризуется ярко выраженным желтушным синдромом, сопряженным с ксантомами – подкожными отложениями холестерина. Желтуха — редкое явление при внутрипеченочном холестазе, обычно она появляется при обтурационном холестазе.
  • Стул светлеет. У больных холестатическим гепатитом изменяется цвет выделений – кал светлеет. Этот симптом подразумевает обтурационный холестаз.
  • Потемнения мочи. Цвет мочи становится темным.
  • Увеличение размеров печени. Это можно выявить при пальпации.
  • Увеличение селезенки, возникающее при некоторых типах вирусного гепатита, при этом не наблюдается.
  • Возможное повышение температуры. В период обострения болезни у пациентов может повышаться температура со слабыми признаками интоксикации. В общем смысле, симптоматика холестатического гепатита определятся интенсивностью холестаза.

Обнаружить холестатический синдром с помощью методов функциональной диагностики можно вполне достоверно. Однако выделить различные виды холестатического синдрома удается лишь ориентировочно, так как с момента блокады кишечно-печеночной циркуляции липидов (а это происходит при всех видах холестаза) включаются механизмы индукции ферментных систем, синтезирующих холестерин, β-липопротеиды, желчные кислоты, а также ферменты — индикаторы холестаза: щелочную фосфатазу, 5-нуклеотидазу и другие.

Холестаз может быть заподозрен при наличии повышения ферментов 5-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы (ЩФ). 5′-нуклеотидаза катализирует гидролитическое отщепление фосфата в положении 5 пентозы нуклеотидов. Хотя этот фермент распространен во всех тканях, повышение его активности обычно наблюдается при болезнях печени и желчных путей. В редких случаях, оптимальным тестом для холестаза будет повышение уровня в сыворотке крови желчных кислот. Однако, это не правило, доступны в большинстве клинических условиях.

На более поздней стадии холестаза АСТ, АЛТ и билирубин может быть повышен из-за повреждения печени в качестве вторичного эффекта холестаза.

Диагностируя это заболевание, как правило, используют данные лабораторных анализов и информацию, полученную с помощью методов непосредственного обследования самого больного. Лабораторные методы предусматривают, прежде всего, биохимический анализ крови. Целью такого исследования является определение изменения уровня и состояния определенных биоактивных веществ, как то:

  • увеличение активности трансаминаз,
  • уровня желчного пигмента билирубина,
  • холестерина и щелочной фосфатазы.

Кроме того, задействуются методы иммунноферментного анализа и выявления полиразмерной цепной реакции, чтобы удостовериться в вирусном характере заболевания.

Планомерное обследование пациента для подтверждения диагноза, прежде всего, включает в себя ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Это помогает определить наличие внепеченочного холестаза, а также заметить возможные признаки хронического гепатита.

В тех случаях, когда УЗИ технически не может выявить полную картину холестатических осложнений, включая наличие камней в желчных протоках, могут быть применены дополнительные методы, такие как холецистография, холангиография и холангиопанкреатография.

Современные технологии добавили в число методов диагностики холестатического гепатита и магнитно-резонансную томографию, в ходе которой проверяется состояние печени и желчевыводящих путей.

Прежде всего, при лечении заболевания необходимо устранить те негативные факторы, которые способствовали развитию холестаза. В том случае, если данное осложнение было вызвано приемом лекарственных средств или интоксикацией другими веществами, необходимо прервать подобную практику.

Острая форма холестатического гепатита требует срочной госпитализации больного. При этом для очищения организма от вредных соединений проводится курс детоксикационной инфузионной терапии.

Для поддержания нормального функционирования гепатоцитов пациентам на любой стадии холестатического гепатита могут назначить прием витаминов А и Е из жирорастворимой группы, а также водорастворимого В12. Дополнительную защиту клеткам печени также помогут обеспечить гепатопротекторы, включая пищевые добавки с содержанием липоевой кислоты и препараты группы «Эссенциале».

Помимо этого, особую роль в лечении холестатического гепатита играет диетическое питание. За долгие годы медицинской практики для пациентов с поражениями печени была выработана специальная программа питания – Диета №5. Диета делает упор на продукты, содержащие белки и углеводы, исключая в то же время жирную, жареную и острую пищу. Также лечебный режим питания предполагает воздержание от употребления алкогольных напитков.

Небольшие дозы преднизолона помогут снизить уровень патологических изменений, обусловленных обширным воспалением клеток печени на фоне интенсивного внутрипеченочного холестаза. То же направление действий с повышенной эффективностью, облегчая выведение желчи, поддерживает урсодезоксихолевая кислота. Нейтрализацию желчных кислот, служащих причиной сильного зуда, могут обеспечить билигин и холестирамин.

При наличии внепеченочного холестаза иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Среди подобных методов – эндоскопическое извлечение желчных камней при ретроградной панкреатохолагиографии, удаление проксимиального отрезка поджелудочной железы, открытая холецистэктомия и другие.

В процессе лечения холестатического гепатита иногда возникают различные осложнения. Они могут быть сопряжены с приемом гормональных препаратов и других лекарственных средств или быть следствием оперативных методов устранения холестаза. Также, как часть клинического синдрома, может развиться остеопороз. В этом случае, для укрепления костной системы, пациентам рекомендуется принимать калцийсодержащие препараты или добавить в свой рацион продукты, богатые этим элементом.

Отсутствие должного внимание к холестатическому гепатиту может привести к образованию камней в желчных протоках, острым формам холецистита, панкреатиту, а также возникновению абсцессов и свищей. Кроме того, возможны осложнения работе сердца и органов пищеварения.

Даже после излечения организм некоторое время находится в ослабленном состоянии. В период до полного восстановление рекомендуется и избегать тяжелых нагрузок и длительных переездов.

Важно придерживаться здорового образа жизни. Питание должно быть сбалансированным, с ограниченным количеством небезопасных ввиду перенесенной болезни продуктов. К ним можно отнести соль, сахар, специи, грибы, продукты с большим содержанием жира. Для укрепления организма полезно будет совершать регулярные прогулки на свежем воздухе. В целом, необходимо стрессов, сохраняя эмоциональное спокойствие.

Чтобы избежать осложнений в работе печени, прежде всего, требуется соблюдать меру при приеме лекарственных средств, разумно подходить к вопросу употребления алкоголя и вовремя обращаться к врачу. Своевременное устранение факторов, способствующих развитию холестаза, и правильно подобранные методы лечения могут гарантировать пациенту восстановление нормальной функции печени.

Источник: — это заболевание печени, при котором ее здоровые ткани постепенно отмирают, замещаясь коллагеновыми структурами с образованием мелких узелков на ее поверхности. Он характеризует определенную стадию патологического процесса, протекающего в паренхиме, а потому может быть следствием вирусных, токсических и алкогольных гепатитов. Выделяют также билиарный цирроз печени (БЦП), в основе развития которого лежит длительное поражение желчевыводящих путей и затяжной холестаз — нарушение либо полное прекращение оттока желчи.

Случаи билиарного цирроза зарегистрированы во всех географических регионах. Частота распространения болезни составляет 40–50 человек на 1 миллион.

Медики выделяют первичный и вторичный билиарный цирроз печени. В первом случае подразумевается аутоиммунное заболевание, приводящее к разрушению желчных протоков и, как следствие, к циррозу. Точная этиология пока не установлена, но существует несколько гипотез, описывающих механизмы протекающих иммунных нарушений. При вторичном циррозе плохой отток желчи связан с длительным воспалением желчных протоков по установленной причине. Это могут быть гепатиты разной природы, желчнокаменная болезнь, аномальное сужение протоков, а также доброкачественные и злокачественные образования.

ПБЦП возникает чаще у женщин (10:1), а ВБЦП у мужчин (5:1). Это наводит на мысль о важной роли гормонального дисбаланса как фактора, запускающего первичный цирроз.

Исходя из различной этиологии, можно сказать, что лечение ВБЦП известно и заключается в устранении препятствия для оттока желчи. Чаще всего данную форму лечат хирургическим вмешательством с целью удаления камней или опухолей. В случае с ПБЦП этиологическая терапия является экспериментальной, так как до конца не выяснен механизм образования и прогрессирования болезни. Однако симптоматическое лечение повышает продолжительность жизни пациента с момента проявления клинической картины на 5–12 лет.

Частота определения первичного билиарного цирроза среди всех циррозов составляет 7–11%, причем обычно это пациенты с криптогенным (идиопатическим) или аутоиммунным гепатитом. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным протеканием (более 20 лет), из-за чего возникают существенные трудности с ранней диагностикой. У 90% пациентов первые клинические признаки проявляются в возрасте 40–50 лет, преимущественно у женщин (в 8–10 раз чаще, чем у мужчин).

Суть аутоиммунного заболевания заключается в том, что по непонятной причине антитела организма начинают соединяться не только с патогенными микроорганизмами, но и с собственными клетками, образуя иммунный комплекс, который подлежит уничтожению. В результате, иммунная система начинает воспринимать клетки желчных протоков как патогены и пускает свои силы на борьбу с ними.

Ученые полагают, что основную роль в патогенезе первичного билиарного цирроза печени играют нарушения, связанные с неправильным иммунным ответом антимитохондриальных антител и T-лимфоцитов, которые непосредственно участвуют в уничтожении митохондриальных белков чужеродных клеток. Но парадокс заключается в том, что эти белки присутствуют во всех клетках, тогда как аутоиммунный процесс затрагивает лишь эпителиальные структуры желчных протоков.

В результате длительных исследований удалось установить, что основную роль в развитии ПБЦП играет связь антител с молекулярным комплексом ПДК-Е2, состоящим из 60 элементов. Метаболизм этого вещества осуществляется с помощью лизин-липоевой кислоты. Когда он нарушается, и изменяется структура аминокислот, в организме начинают вырабатываться аутоантитела к ПДК-Е2. Таким образом, клетки желчных протоков являются не «жертвами» аутоиммунного процесса, а, наоборот, запускают его вследствие нарушения метаболического состояния лизин-липоевой кислоты. Именно они начинают вырабатывать полииммуноглобулиновые рецепторы, вызывающие соответствующую иммунную реакцию.

Несмотря на проведенную работу, медики все равно сомневаются в том, какой фактор является первичным: нарушение иммунорегуляции, угнетение молекулярного метаболизма или патогенные воздействия, в результате которых меняется обмен аминокислот. Ученые указывают на то, что наличие врожденных иммунных аномалий не является приговором, и заболевание может не проявиться при здоровом образе жизни и отсутствии других патологических воздействий: алкогольные интоксикации, вирусные гепатиты и т. д.

Что именно приводит к активации гепатотропной иммунной реакции пока не ясно, однако в качестве основных факторов, запускающих болезнь, сейчас рассматриваются: генетический, бактериально-вирусный, химический.

Медики отмечают важную роль генетического фактора. Статистика говорит, что минимум у 7% пациентов зарегистрирован факт наличия болезни у ближайшего родственника, как правило, по женской линии. Вероятно, генетическая предрасположенность имеется у гораздо большего числа больных, но она не выявлена, поскольку полноценная диагностика заболевания была организована лишь в последние два десятилетия. Было показано, что конкордантность данного недуга у монозиготных близнецов составляет 63%, что также подтверждает факт «семейности» ПБЦП;

Первичный билиарный цирроз печени можно назвать семейной болезнью, поскольку вероятность его развития у ближайших родственников на порядок выше, чем у людей без генетической предрасположенности.

Роль основных факторов, запускающих ПБЦП, сейчас отводится вирусам и бактериям, вызывающим затяжное воспаление печени, желчного пузыря и протоков. По разным данным у 5–21% пациентов обнаруживаются вирусные маркеры гепатитов B, C и D. Особое внимание ученых привлекла широко распространенная в природе бактерия Novosphingobium aromaticivorans, имеющая 4 липоевые молекулы. Исследования показали, что у пациентов с ПБЦП титры антител к этому микроорганизму в 1000 раз превышают титры к бактериям E. coli. Ученые полагают, что эти два микроорганизма способны модифицировать белковую структуру эпителиальных клеток желчных протоков, «маскируя» их под чужеродные патогены. Также была исследована возможная триггерная роль хламидий и ретровирусов, но достоверной информации об этом пока нет.

По некоторым данным наибольшая распространенность первичного билиарного цирроза печени зафиксирована в странах Северной Европы и составляет 40–400 случаев на 1 миллион населения. Это побудило ученых искать возможные запускающие факторы во внешней среде. Было показано, что некоторые галогенизированные углеводы, распространенные в природе, детергентах и пестицидах, способны нарушать обмен аминокислот и повышать титры антимитохондриальных антител. Однако исследования показали, что даже под воздействием данных веществ у животных в течение 18 месяцев никаких морфологических изменений печени не наблюдалось. Тем не менее, вопрос связи между постепенным отравлением данными веществами и развитием ПБЦП остается открытым.

У женщин запускающим фактором для развития ПБЦП может стать аборт, роды или менопауза, что обусловлено сбоями эндокринной системы и нарушением функции яичников.

Независимо от первопричины развития билиарного цирроза (аутоиммунной или воспалительной), клиническая картина проявляется общими признаками. Долгое время заболевание протекает бессимптомно, да и его начало нельзя назвать острым. Чаще всего нарастание симптоматики происходит с такой очередностью:

  • появляется слабость и кожный зуд;
  • у большинства пациентов через 6–20 месяцев начинается желтуха;
  • беспокоит дискомфорт и легкая боль в правом верхнем квадранте живота;
  • у 70–80% больных наблюдается гепатомегалия (увеличение печени), тогда как спленомегалия (увеличение селезенки) возникает лишь у 20%;
  • эмоциональный дисбаланс: депрессия, раздражительность, апатия;
  • головокружение, рассеянность, снижение физической и интеллектуальной активности;
  • сухость склер;
  • бессонница ночью и сонливость днем;
  • по мере усиления зуда, особенно на руках, бедрах и спине, появляются сильные расчесы, приводящие к эритеме и периферической полиневропатии.

У 25% пациентов с первичным билиарным циррозом печени болезнь начинается с одновременного проявления кожного зуда и желтухи.

Затяжной кожный зуд по непонятной причине приводит пациентов к дерматологу, который обычно назначает лишь симптоматическое лечение. Также возникает некоторый эмоциональный дисбаланс, заставляющий обратиться к психотерапевту. Исследования показали, что у некоторых пациентов с ПБЦП, употребляющих седативные препараты, антидепрессанты и снотворное, усиливается характерная симптоматика из-за повышенной чувствительности к лекарствам.

Стоит отметить, что при вторичном билиарном циррозе кожный зуд проявляется гораздо интенсивнее, чем при первичном. Желтуха, потемнение мочи и обесцвечивание кала также наступает гораздо раньше. У большинства пациентов эти признаки имеют острое начало. Если заболевание вызвано инфекционным холангитом, то наряду с общими симптомами появляется субфебрилитет (38ºС), озноб, потливость и увеличение селезенки. При отсутствии инфекции спленомегалия наступает лишь на последней стадии патологического процесса.

По мере развития первичного и вторичного билиарного цирроза состояние пациента ухудшается, что ведет сначала к печеночно-клеточной недостаточности, а затем к портальной гипертензии. Для этих состояний характерны такие симптомы:

  • тошнота и рвота;
  • диарея или запор;
  • вздутия;
  • усиление желтухи и зуда;
  • появление желтых бугристых образований (ксантелазмы) под кожей пальцев, ушей и век;
  • темная моча и светлый кал;
  • гепато- и спленомегалия.
  • сосудистые звездочки;
  • пальмарная эритема (покраснение ладоней);
  • асцит;
  • «голова медузы».

Главным признаком развития серьезных осложнений, требующих срочной врачебной помощи, является асцит — скопление воспаленной жидкости в брюшной полости. При прогрессировании данного состояния у пациента не только увеличивается живот, но и появляется на нем выраженный венозный рисунок. Это называется синдромом «головы медузы». Кроме этого, развивается ряд других осложнений:

  • дефицит жирорастворимых микроэлементов;
  • остеопороз (хрупкость костей);
  • гипотериоз (угнетение функций щитовидной железы);
  • стеаторея (большое скопление жировых фракций в каловых массах);
  • нарушение сократимости пищевода;
  • печеночная колика.

Выраженный холестаз приводит к тому, что нарушается усвоение полезных минералов и витаминов, что влечет за собой осложнения в виде таких симптомов:

На последней стадии первичного и вторичного билиарного цирроза печени наблюдается выраженный асцит и эритема. В эпителиальных клетках откладывается не только билирубин (желчный пигмент), но и меланин, из-за чего кожные покровы приобретают желто-коричневый цвет. Кровотечения в пищеводе и кишечнике ведут к печеночной коме и летальному исходу.

Изменение структуры печени при билиарном циррозе происходит на протяжении многих лет. Даже когда еще нет никаких клинических признаков, здоровые клетки паренхимы постепенно замещаются коллагеном. Гистологическая картина болезни характеризуется четырьмя стадиями:

  • I — воспалительный процесс затрагивает только клетки желчных протоков, протекая хронически и бессимптомно;
  • II — возникают выраженные застойные явления, приводящие к значительному снижению здоровых тканей желчных капилляров; патологический процесс распространяется на ткани печени;
  • III — начинают разрастаться фиброзные структуры, препятствующие нормальному оттоку желчи;
  • IV — выраженный фиброз с характерными циррозными узелками и резкое угнетение функциональности печени.

Как показывают исследования, практически у всех пациентов с ПБЦП имеются какие-то системные или специфические синдромы. Иммунные нарушения довольно часто сопутствуют заболеваниям эндокринной системы и других органов. Самыми распространенными являются такие состояния:

  1. аутоиммунные заболевания (у 29–31% больных) — нарушение работы щитовидной железы, склеродермия, ревматоидный артрит;
  2. патологические состояния сосудистой системы и почек;
  3. синдром Шегрена — поражение роговицы глаза, сниженное слезоотделение и сухость склер;
  4. паротит и другие поражения слюнных желез;
  5. нарушение процесса пищеварения из-за ухудшения оттока желчи вызывает угнетение работы поджелудочной железы, желудка и кишечника: гастрит, гастродуодент, язва, панкреатит;
  6. пневмосклероз — замещение коллагеном легочных тканей;
  7. гломерулонефрит — воспалительное поражение почечных канальцев;
  8. увеличение периферических лимфоузлов;
  9. нарушение иммунного ответа обуславливает высокую распространенность внепеченочных раков при ПБЦП.

У каждого четвертого пациента билиарный цирроз диагностируется случайно при исследовании крови. Высокий уровень тромбоцитопении, характерный для печеночно-клеточной недостаточности, наталкивает на мысль о возможных нарушениях со стороны печени, побуждая к дополнительному обследованию. При билиарном циррозе параметры лабораторных анализов имеют такие отклонения от нормы:

После общей лабораторной диагностики проводится иммунологическое исследование для выявления характерных для ПБЦП аутоантител. Посредством твердофазного иммуноферментного теста выявляются антимитохондриальные антитела, представляющие собой главные маркеры заболевания. Чувствительность данного метода составляет 95–98%, а потому у 90–95% больных обнаруживаются соответствующие маркеры.

У 90% пациентов с ПБЦП в плазме крови повышается уровень иммуноглобулина М. Также у 10–30% выявляются антигладкомышечные антитела, характерные для аутоиммунного гепатита, и ревматоидный фактор.

Поскольку у 35% больных наблюдается бессимптомная бактериурия, необходим дополнительный тест для выявления вида микроорганизма. Известно, что некоторые энтеробактерии обуславливают появление перекрестных иммунных реакций с антигенами организма. Нередко также выявляются инфекции мочевыводящих путей, вызванные грамотрицательной микрофлорой.

Обнаружение антимитохондриальных антител является достаточным признаком наличия заболевания, однако для формулировки диагноза необходимо получение более точных данных о гистологической картине. Поэтому проводится инструментальное обследование пациента с помощью таких методов:

  • УЗИ — позволяет увидеть общее состояние печени, установить гепато- и спленомегалию, асцит и внутренние кровотечения; на поздних стадиях цирроза УЗИ делается каждые полгода для раннего обнаружения злокачественных образований;
  • КТ и МРТ — это более точные и современные методы визуализации внутренних органов; их удобнее применять для оценки динамики лечения и более точной диагностики;
  • ззофагогастродуоденоскопия — применяется на стадии асцита для оценки риска внутренних кровотечений и определения тяжести трофических изменений пищевода;
  • биопсия — проводится в крайних случаях, когда с помощью стандартного обследования не удается подтвердить диагноз.

Для определения тяжести патологического процесса при билиарном циррозе используются критерии Чайлд–Пью.

Поскольку механизмы развития первичного билиарного цирроза полностью не изучены, под этиологическим лечением медики понимают экспериментальную комплексную терапию, включающую такие препараты:

  1. урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — множественные исследования показали, что данное средство способно останавливать дегенеративные процессы в печени разной природы: вирусные гепатиты, токсическое отравление, алкогольное поражение и др. Поэтому при билиарном циррозе применение УДХК существенно увеличивает продолжительность жизни. Препарат рекомендован к использованию у пациентов с любой стадией ПБЦП и даже при асимптомном течении;
  2. глюкокортикостероиды — данные лекарства улучшают общее состояние пациента и гистологическую картину, однако достоверных данных о том, что Преднизолон снижает риск смертности, нет. Из-за многочисленных побочных эффектов и отсутствия доказательств полезности данной терапии, ее назначают лишь пациентам с комбинированным синдромом «первичный билиарный цирроз + аутоиммунный гепатит»;
  3. иммуносупрессия — при исследовании действия разных препаратов данной группы (Азатиоприн, Циклоспорин, Метотрексат, Хлорамбуцил и др.) оказалось, что ни один из них не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни пациента. Многие медики говорят о нецелесообразности применения такой терапии ввиду большого количества перекрестных реакций. Однако некоторые авторы отмечают, что Метотрексат можно применять в качестве симптоматического препарата у больных, которые не отвечают на лечение УДХК;
  4. агонисты ядерных рецепторов — это группа новых препаратов, которые воздействуют на эстрогеновые рецепторы холангиоцитов через ядерные рецепторы. Хотя клинических данных об эффективности такой терапии пока недостаточно, было показано, что Безафибрат и обетихолевая кислота при совместном применении с УДХК в кратчайшие сроки нормализовали щелочную фосфатазу и улучшали гистологическую картину;
  5. гепатопротекторы — наиболее эффективным и необходимым средством для восстановления клеток паренхимы при ПБЦП считается силимарин — вещество, получаемое из плодов расторопши.

К этиологической терапии стоит отнести применение моноклональных антител, эффективность которых пока находится на стадии изучения, а также трансплантацию печени. Медики отмечают, что пересадка может на время приостановить прогрессирование ПБЦП из-за назначаемой мощной иммуносупрессии. Однако, ввиду высокой стоимости операции, длительного поиска донора и вероятности отторжения органа пересадку нельзя назвать эффективным и тем более общедоступным лечением.

Применение УДХК на ранних стадиях билиарного цирроза (I, II) повышает продолжительность жизни пациента на 15–25 лет, а вероятность появления показаний к трансплантации снижается до 20%. Однако при запущенном ПБЦП лекарство малоэффективно.

Утомляемость, кожный зуд и желтуха — это основные клинические проявления, ухудшающие самочувствие человека при билиарном циррозе. Поэтому симптоматическая терапия направлена на устранение этих признаков и включает такие действия:

  1. лечение зуда — основными средствами остаются секвестранты желчных кислот (Холестирамин, Рифампин, Колестипол). Они усиливают экскрецию желчи за счет стимуляции внутриклеточного биосинтеза. Также для купирования зуда применяется Налтрексон (антагонист опиатов), однако выраженная нейротрансмиссия обуславливает тяжелые побочные реакции. То же самое касается фенобарбитуратов и других антигистаминных средств;
  2. лечение утомляемости — учитывая, что при прогрессировании заболевания к апатии присоединяется бессонница, раздражительность и депрессия, очень важно нормализовать эмоциональное состояние пациента. Для этого рекомендован Модафинил, который назначается также больным нарколепсией. Исследования показали, что у 73% пациентов, принимавших препарат, значительно повысилась работоспособность. Также высокую эффективность против депрессии показали гепатопротекторы на основе аминокислот, в частности, адеметионин. У 78% обследованных улучшилось настроение, уменьшился сывороточный билирубин и выраженность кожного зуда;
  3. лечение осложнений — при нарушении метаболизма меди, что часто происходит при ПБЦП, назначаются хелаторы, выводящие ее излишки из организма (Купренил). Для предотвращения дефицита витаминов и минералов применяются комплексы микроэлементов. В обязательном порядке ежедневно вводится кальций и витамин D. При развитии остеопороза показан Алендронат и бисфосфонаты, которые улучшили плотность костей у 47% пациентов. Женщинам в период менопаузы рекомендуется пройти заместительную терапию. Для улучшения моторики пищевода показан Рефлюкс-эзофагит, а при гипотериозе — Тироксин.

Симптоматическая терапия одинакова для первичного и вторичного билиарного цирроза.

Лечение вторичного билиарного цирроза печени подразумевает устранение основной причины нарушения оттока желчи. Учитывая, что это обычно механическое препятствие, проводится хирургическое вмешательство, в рамках которого выполняются такие действия:

  • удаление камней из желчного пузыря и протоков;
  • баллонное расширение, наружное дренирование или бужирование желчных протоков;
  • установление специального каркаса или рассечение стенки общего желчного протока;
  • наложение искусственного свища;
  • удаление рубцов, опухолей, кист и других образований.

После операции, когда отток желчи восстанавливается, общая симптоматика ВБЦП ослабевает. При невозможности проведения операции назначается симптоматическая терапия.

Билиарный цирроз нельзя назвать внезапным и непредсказуемым патологическим процессом, поэтому существуют достоверные прогностические данные, хотя их значения все же варьируются индивидуально:

  • если в крови обнаружены антимитохондриальные антитела, но биохимические показатели печени остаются нормальными, то прогноз положительный и предполагаемая выживаемость составляет 20–25 лет;
  • при бессимптомном течении болезни с момента определения диагноза средняя выживаемость равна 16 лет;
  • у больных с развернутой клинической картиной — 7–8 лет;
  • у пациентов с I стадией клинический цирроз развивается в течение 20 лет, со II — 10–15 лет, а с III — 4–5 лет.

Для более точной оценки динамики пациента и вероятности необходимости пересадки печени используется шкала Мэйо.

Прогноз пациента также зависит от его индивидуального отношения к собственному здоровью. При соблюдении врачебных рекомендаций, исключении алкоголя и жирной пищи, а также при регулярном обследовании, можно продлить продолжительность жизни на 5–10 лет. Также рекомендуется провести вакцинацию против вирусных гепатитов, поскольку внезапная инфекция способна запустить и усилить аутоиммунный гепатотропный процесс.

Источник: />

Билиарный цирроз печени представляет собой особую форму цирроза (замещения нормальной печеночной ткани фиброзной и соединительной). Ведущей причиной его образования является длительное поражение желчевыводящих путей и наличие синдрома холестаза – нарушение или прекращение оттока желчи.

Выделяют две формы заболевания:

  • Первичный билиарный цирроз печени.
  • Вторичный билиарный цирроз печени.

Эти формы билиарного цирроза различны по причинам возникновения и клиническим проявлениям, а также имеют разную тактику лечения.

ПБЦП представляет собой медленно прогрессирующее заболевание печени, пусковым механизмом развития которого являются аутоиммунные нарушения.

В основном заболевают женщины в возрасте от 40 лет.

Распространенность заболевания невелика и составляет, по данным различных исследователей, от 25 до 150 случаев на один миллион человек. Частота ПБЦП в структуре всех циррозов – около 7–11%.

Впервые заболевание было описано еще в середине XI века, когда ученые заметили связь между появлением на коже бугристых образований (ксантом) и патологией печени.

Также следует отметить, что на ранней стадии заболевания имеются признаки хронического холангита (воспаления желчных протоков) без признаков цирроза. Поэтому некоторые ученые подвергают сомнению правильность формулировки диагноза «первичный билиарный цирроз».

Этиология возникновения заболевания пока точно неизвестна.

Достаточно часто при проведении обследования у больных с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные заболевания. Это позволяет высказать теорию нарушения иммунной регуляции в организме. Также в пользу этой теории свидетельствуют глубокие аутоиммунные нарушения, выявляемые при лабораторных исследованиях таких больных.

В результате аутоиммунной реакции происходит прогрессирующее разрушение (деструкция) желчных протоков печени. Впоследствии происходит замещение их и окружающей паренхимы печени фиброзной и соединительной тканью.

Предполагают, что пусковыми механизмами аутоиммунной реакции бывают бактериальные или вирусные агенты.

Не исключена роль гормональных факторов, принимая во внимание превалирующую частоту заболевания у женщин.

Некоторыми учеными не исключается влияние генетического и наследственного фактора.

При таком состоянии организм человека начинает вырабатывать защитные антитела против клеток своего же органа (аутоантитела). В данном случае – против клеток желчных протоков.

В норме антитела соединяются с чужеродным антигеном с образованием иммунного комплекса, который затем уничтожается организмом. В случае аутоиммунной реакции за чужеродный антиген принимаются клетки своего же организма.

Вырабатываемые в ответ на это аутоантитела соединяются с белковыми молекулами клеток органа. В результате образования аутоиммунных комплексов происходит разрушение клеток органа-мишени. В нашем случае этим органом-мишенью являются желчные протоки. Формируется деструктивный холангит, как раннее проявление этого заболевания. Впоследствии разрушение клеток желчных протоков прогрессирует и в этот процесс вовлекается печеночная паренхима. В конце концов, результатом таких патологических изменений будет цирроз печени.

Морфологически выделяются четыре стадии этого заболевания:

  1. Хронический негнойный деструктивный холангит – поражаются исключительно желчные протоки печени.
  2. Прогрессирование деструктивных процессов в желчных протоках, формирование очагов фиброзного перерождения вокруг них. Развиваются признаки холестаза.
  3. Поражается печеночная ткань, развивается массивный фиброз, желчные протоки сближаются, деформируются. Выраженные признаки холестаза.
  4. Цирроз печени.

Первичный билиарный цирроз в начальной стадии приблизительно в 20% случаев протекает бессимптомно. Болезнь можно заподозрить только на основании результатов лабораторных исследований.

Самый ранний клинический симптом – кожный зуд, который появляется почти у всех больных.

Сначала он возникает периодически, потом присутствует постоянно. Усиливается после тепловых воздействий, например, душа или ванны, и в ночное время.

Кожный зуд обычно предшествует желтухе. Однако, он может быть единственным симптомом в течение многих месяцев и даже лет. В этом случае бывают ошибочные диагнозы и человек может долго и безуспешно лечиться у специалиста по кожным болезням (дерматолог).

Желтуха механического или холестатического типа развивается обычно медленно. Интенсивность желтушного окрашивания кожных покровов обычно небольшая. Иногда даже могут быть окрашены только склеры. Встречается примерно у половины больных в начале заболевания.

Примерно у 60% больных наблюдается гиперпигментация кожи. Сначала она обычно локализуется между лопаток, а затем распространяется и на другие участки кожи.

У трети больных появляются кожные бугорки – ксантомы (на веках и вокруг глаз они называются ксантелазмы), представляющие собой жировые скопления в коже, возникающие при нарушениях липидного обмена.

Крайне редко появляются так называемые печеночные знаки – сосудистые «звездочки», эритема (покраснение) ладоней и другие. У мужчин часто выявляется гинекомастия – увеличение грудных желез.

Увеличение печени наблюдается практически у всех больных. Обычно оно нерезкое, а в фазу ремиссии печень даже может уменьшаться до почти нормальных размеров.

Селезенка увеличивается более, чем в половине случаев и так же как и печень может уменьшаться в фазу ремиссии.

Часто беспокоят боли в костях, суставах, пояснице, что указывает на процесс деминерализации костной ткани.

Практически всегда наблюдаются неспецифические симптомы, такие как боль в области правого подреберья, проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула и т. д.). Часто повышается температура тела, вплоть до лихорадки.

Выявляются симптомы астеновегетативного синдрома: слабость, нарушения аппетита, быстрая утомляемость и т. д.

Состояние ухудшается, нарастает желтуха, усиливаются проявления диспепсического и астеновегетативного синдромов. Температура тела может достигать высоких значений.

Интенсивность кожного зуда прогрессирует. Однако, в терминальной стадии он ослабевает, а при развитии печеночной недостаточности может вообще исчезнуть. Поэтому уменьшение проявления этого симптома, как ни парадоксально, является плохим прогностическим признаком.

Изменяется состояние кожи. В местах гиперпигментации она утолщается и грубеет вплоть до плотного отека, особенно это выражено на ладонях и стопах. Наблюдается различного вида сыпь. Могут быть очаги депигментации – осветления кожи, схожие с витилиго.

Вследствие нарушения секреции желчи и функционирования кишечника развивается синдром мальабсорбции. При этом нарушается всасывание витаминов, особенно – жирорастворимых (A, D, Е, К), минеральных и питательных веществ. Проявляется частым, жидким и жирным калом, жаждой, развивается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Из-за дефицита всасывания кальция и других минералов формируется остеопороз – хрупкость костей, повреждаются и выпадают зубы. Развивается истощение, иногда – достаточно выраженное.

Развивается портальная гипертензия, один из признаков которой – варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Вследствие нарушений функций печени формируется геморрагический синдром, который проявляется кровотечениями. В том числе желудочно-кишечными и из варикозно расширенных вен пищевода.

Размеры печени увеличиваются, а в некоторых случаях она становится огромной. Отмечается увеличение и селезенки.

Одним из грозных поздних осложнений ПБЦП является развитие рака желчных протоков – холангиокарциномы, а также печеночной недостаточности.

Первичный билиарный цирроз печени характеризуется также и поражениями систем органов.

Почти у всех больных при целевом обследовании выявляется специфическое поражение кожи, слизистых оболочек, а также слюнных и слезных желез – синдром Шегрена. Этот синдром характеризуется сухостью кожи, снижением слезоотделения и, вследствие этого, поражениями конъюктивы и роговицы глаза. Также выявляется хроническое поражение слюнных желез – паротит и другие проявления. При распространении процесса вовлекается слизистая оболочка носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т. д.

Поражения ЖКТ проявляются нарушением функции двенадцатиперстной и тонкой кишок вследствие нарушения поступления желчи. Также отмечается недостаточность функции секреции поджелудочной железы.

Сбои со стороны эндокринной системы у женщин выявляются в виде нарушения функции яичников. Часто первичный билиарный цирроз у них развивается в менопаузе либо после родов или аборта. Реже возникает гипоталамическая недостаточность, снижение функции коры надпочечников.

Также возможны патологические изменения со стороны почек и сосудов (васкулит).

Часто совместно с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные состояния – склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, миастения и т. д.

Наиболее часто первичный билиарный цирроз печени встречается в сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы – в 23–31% случаях. На втором месте – склеродермия и ревматоидный артрит.

Следует отметить статистически частое возникновение внепеченочных раковых опухолей у больных с ПБЦП. У женщин часто диагностируется рак молочной железы, у мужчин – саркому Ходжкина (лимфогранулематоз). Вероятнее всего, канцерогенез связан с нарушениями иммунного ответа и иммунодефицитом, которые характерны для ПБЦП.

Помимо клинических проявлений следует учитывать данные лабораторного и инструментального обследований.

При диагностике крови на ранней стадии ПБЦП выявляется повышение СОЭ и увеличение активности ферментов-маркеров холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы.

Выявляются нарушения липидного обмена: выраженная гиперлипидемия с превалирующим увеличением уровня холестерина и другие изменения.

Нарастание уровня билирубина в крови происходит медленно. Однако, в поздней стадии увеличение его конценрации может превышать норму в десять и более раз. Повышается уровень желчных кислот.

Важное значение в диагностике ПБЦП придается выявлению антимитохондриальным антителам (АМА). Эти антитела вырабатывает организм к компонентам собственных клеток (митохондриям). Выделяют несколько типов антигенов (М1-М9), к которым вырабатываются АМА, однако, в диагностике ПБЦП клинически важно определение анти-М2, а затем уже анти-М4, М8, М9.

Антимитохондриальные антитела часто определяются еще на доклинической стадии и не исчезают в течение болезни. Диагностическим титром считается 1:40 и выше.

Выявляется выраженное повышение в крови уровня гамма-глобулинов и концентрации IgM. Умеренно повышаются уровни IgG и IgA и циркулирующих в крови иммунных комплексов.

Инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить неизмененные внепеченочные желчные протоки и убедиться, что проявления болезни не вызваны их обструкцией (закупоркой), например, камнем.

Важным методом для подтверждения диагноза является пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата. Благодаря этому можно диагностировать негнойный деструктивный холангит на ранней стадии заболевания и специфические проявления билиарного цирроза – на поздней.

Терапия ПБЦП комплексная и включает в себя несколько принципов: диета, симптоматическое лечение и коррекция нарушений в организме, которые вызвали развитие болезни.

При лечении этого заболевания очень важно правильное диетическое питание с приемом витаминов и минеральных веществ. Особое внимание следует уделить поступлению в организм жирорастворимых витаминов – A, D, Е, К.

Симптоматическое лечение включает применение препаратов, уменьшающих интенсивность мучительного для больного зуда кожи. С этой целью применяется холестирамин, билигнин и другие. Также проводится коррекция ферментной недостаточности поджелудочной железы.

С целью воздействия на причину заболевания – нарушенный иммунный ответ, применяют препараты, которые обладают иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики и т. д. Они имеют много побочных эффектов и противопоказаний.

Препараты желчных кислот – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и адеметионин являются перспективными средствами для лечения ПБЦП ввиду своей эффективности и минимума побочных действий.

Трансплантация печени применяется при прогрессировании заболевания с появлением признаков декомпенсации функций печени. Но у больных с терминальной печеночной недостаточностью такая операция бессмысленна.

Средняя продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦП обычно составляет 10–20 лет. Если уже присутствуют клинические проявления, продолжительность жизни сокращается почти вдвое – до 7–10 лет.

При проведении трансплантации печени прогноз и качество жизни улучшаются. В случае успешности такого метода лечения продолжительность жизни может увеличиться на десять и более лет.

Это заболевание развивается вследствие нарушения оттока желчи по крупным внутрипеченочным или внепеченочным желчевыводящим протокам в течение длительного времени.

Мужчины заболевают почти в два раза чаще, чем женщины. Возраст заболевших обычно составляет 25–50 лет.

Нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям может возникать по разным причинам. Наиболее часто встречается механическая обструкция (закупорка) просвета желчных протоков, которая встречается вследствие:

  • Образования камней при желчекаменной болезни.
  • Злокачественной опухоли поджелудочной железы и фатерова сосочка.
  • Сужений (стриктур) желчных протоков.
  • Воспалительных заболеваний желчных протоков (холангит).
  • Доброкачественной опухоли, чаще – кисты, общего желчного протока.
  • Сужений и обструкций желчных протоков после оперативных вмешательств на них, желчном пузыре или печени.

Препятствовать оттоку желчи также могут изменения паренхимы печени при воспалительных заболеваниях ее – гепатитах. К ним относятся:

  • Токсический гепатит, чаще – лекарственный, возникающий при приеме медикаментозных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.
  • Вирусный гепатит, который развивается при поражении печени гепатотропными вирусами.
  • Алкогольный гепатит – вследствие длительного злоупотребления алкоголем.

Реже причинами, нарушающими отток желчи, могут быть некоторые наследственные заболевания и пороки развития желчевыводящих путей, например, атрезия – отсутствие или зарастание желчных протоков.

При некоторых внепеченочных заболеваниях также может нарушаться нормальное движение желчи: лимфогрануломатоз, амилоидоз, муковисцидоз и т. д.

При длительном нарушении оттока желчи по желчевыводящим путям в печени – холестазе, повышается давление в желчных протоках, возникает их отек. Желчь «выдавливается» в паренхиму печени, окружающую протоки.

На этих участках образуется некроз печеночной ткани, который впоследствии замещается фиброзной тканью. Со временем развивается цирротическое перерождение печеночной паренхимы. Продолжительность такого изменения может составлять от нескольких месяцев до пяти лет.

Присоединяющаяся бактериальная инфекция, которая часто осложняет процесс застоя желчи, может ускорить образование цирроза. Такой вариант течения вторичного билиарного цирроза печени называют холангиогепатитом (холангиогенный гепатит, билиарный инфицированный гепатит). Чаще всего холангиогенный гепатит встречается при осложненной желчекаменной болезни и стриктурах желчных путей.

Аутоиммунная реакция не играет роли при формировании вторичного билиарного цирроза.

Прежде всего, клинические проявления вторичного билиарного цирроза печени (ВБЦП) обусловлены заболеванием, вызвавшим нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям.

Однако, можно выделить и характерные для развития цирроза симптомы:

  • Ведущими проявлениями ВБЦП являются кожный зуд и желтуха. Кожный зуд выявляется уже на ранних стадиях заболевания. Сначала носит периодический характер, но при прогрессировании развития цирроза принимает постоянную форму.
  • Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек обычно интенсивное. Желтуха имеет механический (холестатический) тип. Наряду с желтушной окраской кожи появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи.
  • Практически всегда присутствует диспепсический синдром, который проявляется отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением стула – часто встречается диарея.
  • Появляются симптомы интоксикации и астеновегетативного синдрома – повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т. д. Отмечается снижение массы тела, вплоть до истощения.
  • При присоединении инфекции и формировании холангиогенного гепатита температура тела может достигать высоких цифр, появляются озноб, обильное потоотделение. Такие симптомы, как правило, возникают эпизодически, длительностью от нескольких часов до суток.
  • Болевой синдром в области правого подреберья присутствует всегда. Его интенсивность может быть различной: от ощущения тяжести, дискомфорта в области печени до возникновения болей, напоминающих желчную колику.
  • Вследствие нарушения гемостатической функции печени развивается геморрагичекий синдром, характеризующийся кровотечениями.
  • Выявляется увеличение печени – гепатомегалия. Печень плотной консистенции и часто болезненна при пальпации. Увеличение селезенки встречается реже, обычно уже в позднюю стадию цирроза, как один из признаков портальной гипертензии.

К поздним признакам относят «печеночные» знаки: телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»), покраснение ладоней, реже — подошв (пальмарная эритема), расширение вен на передней брюшной стенке и т. д.

При прогрессировании цирроза появляются признаки портальной гипертензии. Самым частым проявлением является варикозное расширение вен пищевода, которое может осложниться кровотечением из них.

Терминальным состоянием в течении вторичного билиарного цирроза является формирование печеночной недостаточности и финальной ее стадии – печеночной комы.

При диагностике в первую очередь следует учитывать наличие заболевания, которое создает помеху нормальному оттоку желчи. В прошлом могут быть указания на перенесенную операцию на печени, желчных протоках или желчном пузыре.

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявляются признаки воспалительной реакции: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ и т. д. Такие изменения наиболее выражены при развитии холангиогенного гепатита.

В общем анализе мочи может выявляться белок, желчные пигменты – билирубин (который окрашивает мочу в темный цвет).

В биохимическом анализе крови определяется повышение уровня маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и других. Увеличивается активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). Характерно увеличение уровня холестерина, билирубина за счет его конъюгированной фракции.

Наблюдается изменения в протеинограмме (показатели белкового обмена): снижается уровень альбумина, повышаются альфа2- и гамма-глобулины.

Инструментальные методы обследования неоценимы при выявлении причины нарушения оттока желчи. Так, при проведении ультразвукового обследования (УЗИ) гепатобилиарной системы можно выявить камни, опухоль, сужение желчных протоков. С целью дополнения данных про закупорку желчевыводящих путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография.

Для точного установления диагноза применяется пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Эндоскопическое исследование пищевода и верхних отделов кишечника – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), а также – прямой кишки (ректороманоскопия) применяется для диагностики поражений этих органов при развитии портальной гипертензии в поздних стадиях вторичного билиарного цирроза печени.

Главной задачей терапии ВБЦП является устранение препятствия для нормального движения желчи по желчевыводящим путям. Для этого применяется хирургическое вмешательство. Основными видами операций при этом являются:

  • Холедохотомия – рассечение стенки общего желчного протока (холедоха).
  • Холедохостомия – наложение искусственного свища общего желчного протока с целью его дренирования, обычно в двенадцатиперстную кишку.
  • Удаление конкрементов из желчевыводящих путей.
  • Эндоскопическое бужирование – инструментальное восстановление проходимости – сужений (стриктур) желчевыводящих протоков.
  • Эндоскопическое стентирование (установление специального каркаса – стента) общего желчного протока.
  • Баллонная дилятация (расширение) желчных протоков.
  • Наружное дренирование желчных протоков.

После успешной хирургической коррекции причины, вызвавшей формирование вторичного билиарного цирроза печени, у больных заметно улучшается состояние. Прогноз продолжительности жизни для таких больных становится более благоприятным.

При невозможности устранить причину закупорки желчевыводящих путей больным назначается симптоматическая терапия. Учитывая частое присоединение инфекции, обоснованным является применение антибактериальных средств.

Назначаются препараты, облегчающие интенсивность кожного зуда. Проводится детоксикационная терапия. Обязательно назначение поливитаминных препаратов с микроэлементами.

Показанием к трансплантации печени является поздняя стадия вторичного билиарного цирроза.

Холестаз — это состояние, когда желчь не может поступать из печени в двенадцатиперстную кишку. Два основных отличия обструктивного типа холестаза, при котором происходит механическое засорение в системе воздуховодов, которое может произойти из-за камней в желчном пузыре или злокачественной опухоли и метаболические виды холестаза, которые являются нарушения образования желчи, что может произойти из-за генетических дефектов или проявляются как побочный эффект в результате частого употребления лекарственных препаратов.

Центральным моментом в развитии холестатического гепатита считается явление внутрипеченочного холестаза, процесса, при котором в крови повышается содержание выделяемых с желчью веществ. Холестаз, в свою очередь, обуславливается нарушением оттока желчи. В итоге происходит поражение клеток печени и воспаление ее тканей.

При длительных и часто повторяющихся нарушениях тока желчи холестатический гепатит переходит в хроническую форму. Хронический холестатический гепатит, отличающийся инфильтративными изменениям желчевыводящих внутрипеченочных каналов, чреват появлением первичного билиарного цирроза печени.

Подобный вид гепатита встречается достаточно редко. В основном, данным расстройством страдают люди пожилого возраста. Учитывая низкий процент выявления холестатической формы гепатита и не всегда понятную этиологию, методы лечения этого заболевания проработаны относительно слабо.

Одной из основных причин холестатического гепатита могут быть невыявленные или недолеченные формы гепатита. В пораженной такими заболеваниями печени воспалительные процессы препятствуют нормальному оттоку желчи.

Возможные причины:

  • беременность;
  • андрогены;
  • противозачаточные таблетки;
  • антибиотики (например, Триметоприма или  Сульфаметоксазола);
  • рак брюшной полости;
  • билиарная атрезия и другие детские болезни печени;
  • билиарные травмы;
  • врожденные аномалии желчевыводящих путей;
  • камни в желчном пузыре;
  • острый гепатит (внутрипеченочный застой желчи возникает как в желчевыводящих каналах, так и на клеточном уровне. Подобное расстройство функции печени, как правило, является следствием вирусных форм гепатита в хронической стадии);
  • муковисцидоз;
  • внутрипеченочный холестаз при беременности (акушерский холестаз);
  • первичный билиарный цирроз, аутоиммунный разлад;
  • первичный склерозирующий холангит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника;
  • приемом некоторых лекарственных препаратов (например, флуклоксациллин и эритромицин);
  • воздействие токсичных веществ;
  • наркотики, нитрофурантоин, анаболические стероиды, хлорпромазин, прохлорперазин, сулиндак, циметидин, эритромицин, эстрогенов, и статины могут вызывать холестаз и привести к повреждению печени;
  • заболевания эндокринной системы.

Помимо этого, застой желчи в печени может быть спровоцирован различными видами герпесвирусов и микоплазмоидными бактериями.

Желчь выделяется печенью, чтобы помочь в переваривании жиров. Образование желчи начинается в желчных каналах, которые образуются между двумя смежными поверхностями клеток печени (гепатоцитов) похож на ветвь дерева.

Канальцы соединяются друг с другом, чтобы сформировать более крупные структуры, которые соединяются, образуя небольшой желчный канал с эпителиальной поверхностью.

Канальцы, сливаясь, образуют желчные протоки, которые в конечном итоге образуют либо правый главный печеночный проток, который идет к правой доли печени, или слева главная печеночного протока дренирование левой доли печени.

Два протока соединяются, образуя общий печеночный проток, который, в свою очередь, присоединяется к протоку от желчного пузыря, чтобы соединиться в общем желчном протоке. Тогда этот проток поступает в двенадцатиперстную кишку по фатерову сосочку.

Под микроскопом, отдельные гепатоциты будет иметь коричневато-зеленые пунктирные появление в цитоплазме, которые являются желчью, которая не может выбраться из клетки. Канальцевой желчи вилки между отдельными гепатоцитами или в желчных протоков может также рассматриваться, представляя желчь, которая уже выводится из гепатоцита, но не может идти дальше из-за непроходимости.

Когда эти пробки возникают в желчных протоках, достаточное давление (в результате накопления желчи) может привести к их разрыву, разлив желчи в окружающие ткани, вызывая некроз печени. Эти области называются желчными озерами, и, как правило, рассматривается только с внепеченочной непроходимостью.

В целом, клиническая картина холестатического гепатита такая же, как и при других видах расстройств функции печени.

  • Зуд. Кожный зуд является зачастую первым и основным симптомом холестаза и, как считается, из-за взаимодействия сывороточных желчных кислот с опиоидными рецепторами. Данный симптом объясняется тем, что желчные кислоты попадают в систему кровообращения.
  • Желтуха. Также холестатический гепатит характеризуется ярко выраженным желтушным синдромом, сопряженным с ксантомами – подкожными отложениями холестерина. Желтуха — редкое явление при внутрипеченочном холестазе, обычно она появляется при обтурационном холестазе.
  • Стул светлеет. У больных холестатическим гепатитом изменяется цвет выделений – кал светлеет. Этот симптом подразумевает обтурационный холестаз.
  • Потемнения мочи. Цвет мочи становится темным.
  • Увеличение размеров печени. Это можно выявить при пальпации.
  • Увеличение селезенки, возникающее при некоторых типах вирусного гепатита, при этом не наблюдается.
  • Возможное повышение температуры. В период обострения болезни у пациентов может повышаться температура со слабыми признаками интоксикации. В общем смысле, симптоматика холестатического гепатита определятся интенсивностью холестаза.

Обнаружить холестатический синдром с помощью методов функциональной диагностики можно вполне достоверно. Однако выделить различные виды холестатического синдрома удается лишь ориентировочно, так как с момента блокады кишечно-печеночной циркуляции липидов (а это происходит при всех видах холестаза) включаются механизмы индукции ферментных систем, синтезирующих холестерин, β-липопротеиды, желчные кислоты, а также ферменты — индикаторы холестаза: щелочную фосфатазу, 5-нуклеотидазу и другие.

Холестаз может быть заподозрен при наличии повышения ферментов 5-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы (ЩФ). 5′-нуклеотидаза катализирует гидролитическое отщепление фосфата в положении 5 пентозы нуклеотидов. Хотя этот фермент распространен во всех тканях, повышение его активности обычно наблюдается при болезнях печени и желчных путей. В редких случаях, оптимальным тестом для холестаза будет повышение уровня в сыворотке крови желчных кислот. Однако, это не правило, доступны в большинстве клинических условиях.

На более поздней стадии холестаза АСТ, АЛТ и билирубин может быть повышен из-за повреждения печени в качестве вторичного эффекта холестаза.

Диагностируя это заболевание, как правило, используют данные лабораторных анализов и информацию, полученную с помощью методов непосредственного обследования самого больного. Лабораторные методы предусматривают, прежде всего, биохимический анализ крови. Целью такого исследования является определение изменения уровня и состояния определенных биоактивных веществ, как то:

  • увеличение активности трансаминаз,
  • уровня желчного пигмента билирубина,
  • холестерина и щелочной фосфатазы.

Кроме того, задействуются методы иммунноферментного анализа и выявления полиразмерной цепной реакции, чтобы удостовериться в вирусном характере заболевания.

Планомерное обследование пациента для подтверждения диагноза, прежде всего, включает в себя ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Это помогает определить наличие внепеченочного холестаза, а также заметить возможные признаки хронического гепатита.

В тех случаях, когда УЗИ технически не может выявить полную картину холестатических осложнений, включая наличие камней в желчных протоках, могут быть применены дополнительные методы, такие как холецистография, холангиография и холангиопанкреатография.

Современные технологии добавили в число методов диагностики холестатического гепатита и магнитно-резонансную томографию, в ходе которой проверяется состояние печени и желчевыводящих путей.

Прежде всего, при лечении заболевания необходимо устранить те негативные факторы, которые способствовали развитию холестаза. В том случае, если данное осложнение было вызвано приемом лекарственных средств или интоксикацией другими веществами, необходимо прервать подобную практику.

Острая форма холестатического гепатита требует срочной госпитализации больного. При этом для очищения организма от вредных соединений проводится курс детоксикационной инфузионной терапии.

Для поддержания нормального функционирования гепатоцитов пациентам на любой стадии холестатического гепатита могут назначить прием витаминов А и Е из жирорастворимой группы, а также водорастворимого В12. Дополнительную защиту клеткам печени также помогут обеспечить гепатопротекторы, включая пищевые добавки с содержанием липоевой кислоты и препараты группы «Эссенциале».

Помимо этого, особую роль в лечении холестатического гепатита играет диетическое питание. За долгие годы медицинской практики для пациентов с поражениями печени была выработана специальная программа питания – Диета №5. Диета делает упор на продукты, содержащие белки и углеводы, исключая в то же время жирную, жареную и острую пищу. Также лечебный режим питания предполагает воздержание от употребления алкогольных напитков.

Небольшие дозы преднизолона помогут снизить уровень патологических изменений, обусловленных обширным воспалением клеток печени на фоне интенсивного внутрипеченочного холестаза. То же направление действий с повышенной эффективностью, облегчая выведение желчи, поддерживает урсодезоксихолевая кислота. Нейтрализацию желчных кислот, служащих причиной сильного зуда, могут обеспечить билигин и холестирамин.

При наличии внепеченочного холестаза иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Среди подобных методов – эндоскопическое извлечение желчных камней при ретроградной панкреатохолагиографии, удаление проксимиального отрезка поджелудочной железы, открытая холецистэктомия и другие.

В процессе лечения холестатического гепатита иногда возникают различные осложнения. Они могут быть сопряжены с приемом гормональных препаратов и других лекарственных средств или быть следствием оперативных методов устранения холестаза. Также, как часть клинического синдрома, может развиться остеопороз. В этом случае, для укрепления костной системы, пациентам рекомендуется принимать калцийсодержащие препараты или добавить в свой рацион продукты, богатые этим элементом.

Отсутствие должного внимание к холестатическому гепатиту может привести к образованию камней в желчных протоках, острым формам холецистита, панкреатиту, а также возникновению абсцессов и свищей. Кроме того, возможны осложнения работе сердца и органов пищеварения.

Даже после излечения организм некоторое время находится в ослабленном состоянии. В период до полного восстановление рекомендуется и избегать тяжелых нагрузок и длительных переездов.

Важно придерживаться здорового образа жизни. Питание должно быть сбалансированным, с ограниченным количеством небезопасных ввиду перенесенной болезни продуктов. К ним можно отнести соль, сахар, специи, грибы, продукты с большим содержанием жира. Для укрепления организма полезно будет совершать регулярные прогулки на свежем воздухе. В целом, необходимо стрессов, сохраняя эмоциональное спокойствие.

Чтобы избежать осложнений в работе печени, прежде всего, требуется соблюдать меру при приеме лекарственных средств, разумно подходить к вопросу употребления алкоголя и вовремя обращаться к врачу. Своевременное устранение факторов, способствующих развитию холестаза, и правильно подобранные методы лечения могут гарантировать пациенту восстановление нормальной функции печени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *